CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE
DE L’ORDRE DES MEDECINS 4 rue Léon Jost – 75855 PARIS CEDEX 17
N° 16193 __________________
D^r A __________________
Audience du 17 juin 2025
Décision rendue publique par affichage le 9 octobre 2025
LA CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS,
Vu la procédure suivante :
Par une plainte, enregistrée le 25 mars 2021 à la chambre disciplinaire de première instance d’Auvergne-Rhône-Alpes de l’ordre des médecins, transmise par le conseil départemental du Rhône de l’ordre des médecins, qui s’y est associé, M^me B et M. B ont demandé à cette chambre de prononcer une sanction à l’encontre du D^r A, qualifié spécialiste en anesthésie-réanimation.
Par une décision n° 2021.41 du 6 juillet 2023, la chambre disciplinaire de première instance a prononcé à l’encontre du D^r A la sanction de l’interdiction d’exercer la médecine pendant un an avec sursis et a mis à sa charge le versement aux consorts B de la somme de 1 500 euros au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.
Par une requête, enregistrée le 31 juillet 2023, le conseil départemental du Rhône de l’ordre des médecins demande à la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins :
1° de réformer cette décision en tant qu’elle n’inflige pas au D^r A une sanction plus sévère ;
2° de prononcer une sanction plus sévère à l’encontre du D^r A.
Il soutient que la sanction de l’interdiction d’exercer la médecine d’un an avec sursis prononcée par les premiers juges est insuffisante compte tenu de la gravité des faits et de l’état actuel de l’enfant, aujourd’hui atteint d’importantes séquelles neurologiques.
Par une requête, enregistrée le 7 août 2023, Mme et M. B demandent à la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins :
1° de réformer cette décision en tant qu’elle n’inflige pas au D^r A une sanction plus sévère ;
2° de prononcer une sanction plus sévère à l’encontre du D^r A ;
3° de mettre à la charge du D^r A le versement de la somme de 3 000 euros au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.
Ils soutiennent que :
- le code de déontologie médicale, en particulier ses articles 32 et 40, impose à tout médecin une obligation de compétence pour les soins qu’il délivre et de s’abstenir de faire courir tout risque injustifié à ses patients en sollicitant, en cas de besoin, un autre praticien ; en l’espèce, le D^r A, qui a lui-même admis n’avoir réalisé que très peu d’interventions telles que celle réalisée sur l’enfant X et décidé d’arrêter la chirurgie chez les enfants âgés de moins d’un an après cet accident, n’était pas suffisamment compétent pour effectuer l’acte en 1 CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE
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- ce manque de compétence est d’ailleurs révélé par les erreurs grossières du D^r A, commises et admises par celui-ci, consistant à utiliser du Bupivacane chez un jeune enfant, de plus à des doses manifestement excessives ;
- la sanction de l’interdiction d’exercer la médecine pendant un an assortie du sursis n’est pas suffisante eu égard à la gravité des manquements commis par le D^r A et de leurs conséquences dommageables, l’ancienneté des faits relevée par les premiers juges ne pouvant justifier l’octroi d’un sursis à la sanction, sauf à faire pâtir les plaignants du retard d’audiencement.
Par une requête et un mémoire, enregistrés les 9 août et 25 octobre 2023, le
D^r A demande à la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins :
1° d’annuler cette décision ;
2° de rejeter les plaintes de M. et M^me B et du conseil départemental du Rhône de l’ordre des médecins ;
3° de mettre à la charge de M. et M^me B le versement de la somme de 3 000 euros au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.
Il soutient que :
- bien qu’un surdosage de l’anesthésique local ait été constaté, il existait lors de l’accident médical un contexte favorisant sa survenue, ce qui est relevé par les experts, consistant, d’une part, en une mauvaise organisation de l’hôpital privé ABC qui n’est pas compatible avec la chirurgie de l’enfant de moins d’un an, d’autre part, d’une pratique insuffisante et donc à risque de la chirurgie de l’enfant de moins d’un an par le D^r C, chirurgien ayant réalisé l’opération sur l’enfant X ;
- l’hôpital ABC ne remplissait pas les conditions exigées, notamment par la circulaire du 28 octobre 2004 relative à l’élaboration des schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS) de l’enfant et de l’adolescent, pour assurer la prise en charge chirurgicale des enfants de moins d’un an, ce qui a d’ailleurs été explicitement relevé par les experts ;
- bien que l’indication opératoire ne soit pas contestée en elle-même, le D^r C a proposé l’intervention chirurgicale ayant conduit à l’accident alors que l’enfant X était âgé de moins d’un an, rendant l’indication non-conforme compte tenu, d’une part, du délai trop court entre la circoncision initiale réalisée le 5 octobre 2017 et la reprise chirurgicale dix semaines plus tard, d’autre part, de la programmation de l’intervention dans un établissement ne disposant pas des autorisations pour assurer la prise en charge d’un enfant en aussi bas âge ; le D^r C, conscient de ces éléments, a malgré tout pris la décision d’opérer, favorisant ainsi la survenue, et surtout la gravité, des conséquences de l’accident médical ;
- ce contexte, de nature à atténuer sa responsabilité, n’a nullement été pris en compte par les premiers juges qui se sont bornés à affirmer qu’il ne pouvait le faire valoir ;
- l’article R. 4127-32 du code de la santé publique ne sanctionne pas l’erreur technique mais seulement le fait de persévérer dans son erreur ; en l’espèce, il n’a nullement persévéré dans la mesure où, d’une part, il n’a fait qu’appliquer les protocoles non-écrits en vigueur au sein de l’équipe, d’autre part, il a réagi de manière efficace face à l’accident, les manœuvres de réanimation qu’il a effectué suite à l’arrêt cardiaque ayant été entièrement et expressément validées par les experts, enfin, il a su tirer les leçons de cet accident, une réunion ayant été organisée postérieurement à l’accident avec l’ensemble des médecins anesthésistesréanimateurs de l’établissement, lesquels ont fait le choix de ne plus accepter de prendre en charge des enfants de moins d’un an ou de moins de dix kilogrammes ;
- la décision des premiers juges est insuffisamment motivée s’agissant du quantum de la sanction prononcée à son encontre ;

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- la sanction de l’interdiction d’exercer la médecine pendant un an, même assortie du sursis, est extrêmement sévère et disproportionnée compte tenu, d’une part, de ses qualités techniques et humaines unanimement reconnues par ses confrères anesthésistes, chirurgiens et plus généralement par l’ensemble des membres de l’équipe médicale et paramédicale, d’autre part, de l’ancienneté des faits.
Par un courrier du 5 mai 2025, les parties ont été informées que la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins était susceptible d’examiner, d’une part, tous les griefs et leurs qualifications juridiques tels que soulevés dans la plainte des consorts
B, d’autre part, les griefs et leurs qualifications juridiques tels que retenus par les premiers juges dans la décision attaquée, et, enfin, les griefs tirés de la méconnaissance des articles R. 4127-70 et -71 du code de la santé publique.
Par un mémoire, enregistré le 2 juin 2025, le D^r A soutient que :
- il a été formé en anesthésie pédiatrique et possède, par suite, les connaissances nécessaires pour assurer la prise en charge de jeunes enfants ; il n’existe pas de reconnaissance ni de qualification spécifique de cette compétence qui réserverait l’exercice de l’anesthésie de ces jeunes patients ; son expérience en matière d’anesthésie des enfants âgés de 0 à 6 ans est tirée de sa pratique régulière avec ses collègues anesthésistes, se partageant au sein de l’hôpital ABC deux demi-journées par semaine pour endormir ces enfants, une dizaine par demi-journée, en chirurgies otorhinolaryngologique et urologique ;
- il ne lui est nullement reproché un manque de moyens techniques ou d’adéquation des locaux mais une erreur dans le dosage de l’anesthésique local administré, ce qu’il ne conteste pas ;
il revient donc à la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins de se prononcer sur cette erreur technique et de déterminer si elle est constitutive d’une faute déontologique et, le cas échéant, dans quelle proportion.
Par une ordonnance du 6 mai 2025, le président de la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins a fixé la clôture de l’instruction au 3 juin 2025 à 12 heures.
Vu les autres pièces du dossier.
Vu :
- le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles
R. 4127-1 à R. 4127-112 ;
- le code de justice administrative ;
- la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 relative à l’aide juridique, notamment le I de l’article 75.
Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.
Ont été entendus au cours de l’audience publique du 17 juin 2025 :
- le rapport du D^r Gravié ;
- les observations de M^e Soulier pour le D^r A, et celui-ci pris en ses explications ;
- les observations de M^e Grandguillotte pour les consorts B, et M. B en ses explications.
Le D^r A, à qui le président de la formation de jugement a, dès l’ouverture de l’audience, notifié son droit de garder le silence, conformément à l’article 9 de la Déclaration des droits de l’homme et du citoyen de 1789, a été invité à reprendre la parole en dernier.

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APRES EN AVOIR DELIBERE,
Considérant ce qui suit :
1. Il ressort des pièces du dossier que l’enfant X B, né le 13 avril 2017, a subi le 11 décembre 2017, à l’âge de huit mois, une intervention chirurgicale à l’hôpital privé ABC à Lyon (Rhône) au cours de laquelle le D^r A, intervenant comme anesthésiste-réanimateur, a réalisé une anesthésie loco-régionale dite « bloc pénien », à la suite de laquelle le jeune patient a présenté un arrêt cardio-respiratoire dont il conserve de lourdes séquelles. Ses parents, Mme et M. B, ont déposé à l’encontre du D^r A une plainte ordinale à laquelle le conseil départemental du Rhône de l’ordre des médecins s’est associé. Ce conseil départemental, Mme et M. B et le D^r A relèvent appel, chacun en ce qu’elle leur fait grief, de la décision du 6 juillet 2023 par laquelle la chambre disciplinaire de première instance d’Auvergne-RhôneAlpes de l’ordre des médecins a infligé au médecin poursuivi la sanction de l’interdiction d’exercer la médecine pendant une durée d’un an, entièrement assortie du sursis.
2. Aux termes de l’article R. 4127-32 du code de la santé publique : « Dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents. » Aux termes de l’article R. 4127-40 du même code : « Le médecin doit s’interdire, dans les investigations et interventions qu’il pratique comme dans les thérapeutiques qu’il prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié. »
Aux termes de l’article R. 4127-70 : « Tout médecin est, en principe habilité à pratiquer tous les actes de diagnostic, de prévention et de traitement. Mais il ne doit pas, sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre ou poursuivre des soins, ni formuler des prescriptions dans des domaines qui dépassent ses connaissances, son expérience et les moyens dont il dispose. »
Aux termes de l’article R. 4127-71 : « Le médecin doit disposer, au lieu de son exercice professionnel, d’une installation convenable, de locaux adéquats pour permettre le respect du secret professionnel et de moyens techniques suffisants en rapport avec la nature des actes qu’il pratique ou de la population qu’il prend en charge. Il doit notamment veiller à la stérilisation et à la décontamination des dispositifs médicaux, qu’il utilise, et à l’élimination des déchets médicaux selon les procédures réglementaires. / Il ne doit pas exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre la qualité des soins et des actes médicaux ou la sécurité des personnes examinées. / Il doit veiller à la compétence des personnes qui lui apportent leur concours. » 3. D’une part, s’il résulte de l’instruction, et notamment du rapport de l’expertise ordonnée, par une ordonnance du 21 mai 2019 du juge des référés du tribunal de grande instance de Lyon, que le D^r A a administré à son jeune patient une dose de bupivacaïne double de celle préconisée sur la seule base du poids de l’enfant, et si ce surdosage a été reconnu, dans le cadre de l’instance en responsabilité civile engagée par M. et M^me B, comme une faute médicale, cette faute n’est pas constitutive, en l’absence de circonstances particulières, d’un manquement déontologique susceptible d’être sanctionné par la juridiction disciplinaire.
D’autre part, si le rapport d’expertise fait valoir qu’en raison des risques qu’elle présente, la bupivacaïne ne devrait plus être utilisée, et si la sécurité d’emploi et l’efficacité de ce produit chez les enfants de moins d’un an ne peuvent être regardées comme établies, son utilisation, notamment chez les enfants de moins d’un an, n’est pas interdite. Le D^r A ne peut, par suite, être regardé comme ayant fait courir à son jeune patient un risque injustifié, susceptible de constituer un manquement déontologique en utilisant ce produit.

4 CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE
DE L’ORDRE DES MEDECINS 4 rue Léon Jost – 75855 PARIS CEDEX 17 4. En revanche, il résulte de l’instruction que le D^r A, qui était l’un des sept anesthésistes de l’hôpital dans lequel la prise en charge chirurgicale d’enfants de moins d’un an ne concernait qu’une cinquantaine de patients par an, ne pouvait avoir qu’une pratique très occasionnelle de la réalisation d’un bloc pénien sur un patient aussi jeune. Aucun élément n’a d’ailleurs été produit quant aux occurrences de réalisation de blocs péniens sur des enfants de moins d’un an par le D^r A. En outre, l’hôpital privé ABC ne disposait d’aucun moyen spécifique pour la prise en charge chirurgicale des enfants de moins d’un an, et il a, d’ailleurs, décidé de cesser ce type de prise en charge à la suite de l’accident dont a été victime
X B. La prise en charge de ce jeune patient doit ainsi être regardée comme ayant excédé l’expérience et les moyens dont disposait le D^r A et constitue un manquement, par le praticien, aux obligations résultant pour lui des articles R. 4127-70 et R. 4127-71 du code de la santé publique cités ci-dessus.
5. Il sera fait une exacte appréciation de la gravité de ce manquement en infligeant au
D^r A la sanction de l’interdiction d’exercer la médecine pendant une durée de trois mois dont deux mois assortis du sursis.
6. Il n’y a pas lieu, dans les circonstances de l’espèce, de faire droit aux conclusions des parties tendant à l’application du I de l’article 75 de la loi du 10 juillet 1991.
PAR CES MOTIFS,
DECIDE:
Article 1er : La sanction de l’interdiction d’exercer la médecine pendant une durée de trois mois dont deux mois assortis du sursis est infligée au D^r A. La partie ferme de cette sanction prendra effet le 1er janvier 2026 à 0h et cessera de porter effet le 31 janvier 2026 à minuit.
Article 2 : La décision du 6 juillet 2023 de la chambre disciplinaire de première instance d’Auvergne-Rhône-Alpes de l’ordre des médecins est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.
Article 3 : Le surplus des conclusions de la requête du D^r A et les requêtes de M. et M^me B et du conseil départemental du Rhône de l’ordre des médecins sont rejetés.
Article 4 : La présente décision sera notifiée au D^r A, à M^me B et M. B, au conseil départemental du Rhône de l’ordre des médecins, à la chambre disciplinaire de première instance d’Auvergne-Rhône-Alpes de l’ordre des médecins, au procureur de la République près le tribunal judicaire de Lyon, au directeur général de l’agence régionale de santé d’Auvergne-Rhône-Alpes, au Conseil national de l’ordre des médecins, au ministre en charge de la santé et à tous les conseils départementaux de l’ordre des médecins.

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Ainsi fait et délibéré, à l’issue de l’audience du 17 juin 2025, par : M. Seban, conseiller d’Etat, président ; Mmes les D^rs Baland-Peltre, Masson, MM. les D^rs Gravié, Plat,
Wilmet, membres.

Le conseiller d’Etat, président de la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins
Alain Seban
Le greffier en chef
François-Patrice Battais
La République mande et ordonne au ministre chargé de la santé en ce qui le concerne, ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.

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