Dossier n° 5052 D^r Dan E Séance du 12 mars 2015 Lecture du 16 avril 2015
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu 1°), enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 13 mai 2013, la requête et le mémoire présentés pour le D^r Dan E, qualifié spécialiste en chirurgie générale, tendant à ce que la section réforme une décision, en date du 25 mars 2013, par laquelle la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur, statuant sur les plaintes de la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes, dont le siège est 48, avenue Roi-Robert-Comte-de-Provence, 06180 NICE CEDEX, et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Nice, dont l’adresse postale est 48 avenue Roi Robert Comte de Provence, Bâtiment Dufy, BP 2085, 06102 NICE CEDEX 2, a prononcé à l’encontre du D^r E la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de six mois dont trois mois avec le bénéfice du sursis, et l’a condamné à rembourser la somme de 5 666,06 euros, par les motifs qu’en ce qui concerne le premier grief retenu, à savoir un acte de cure de hernie ombilicale par abord direct qui serait systématiquement ajouté à un acte principal, il s’agit d’un acte isolé dans la nomenclature (LMMA 009) qui peut s’associer à un autre acte en l’absence d’incompatibilité ; que l’absence de cet acte exposerait le patient aux risques d’une nouvelle intervention chirurgicale ; que cet acte est mentionné de facto en début de compte-rendu, et que le code LMMA 009 correspond à ce qui a été réalisé pour une cotation supplémentaire parfaitement justifiée ; qu’en ce qui concerne le grief de facturation séparée d’actes déjà inclus dans un acte global, le D^r E a coté, en plus de l’acte global, la ligature ou la suture de vaisseaux sanguins pensant de bonne foi pouvoir le faire, et considère cependant que, pour la pose de dispositifs veineux implantables, la technique qu’il a utilisée impliquant un geste supplémentaire, la cotation appliquée était justifiée ; que, pour le reproche de double facturation d’une hémorroïdectomie pédiculaire dans un dossier, il a réalisé l’acte correspondant à deux reprises, ce qui justifiait qu’il applique deux fois la cotation EGFA 002 ; qu’en ce qui concerne le grief de facturations non conformes à la classification commune des actes médicaux, le D^r E estime que le reproche de facturation d’un acte plus complexe que celui réellement réalisé n’est pas fondé car son intervention n’était pas une médiastinoscopie simple, comme le montrent les comptes-rendus opératoires, que c’est à tort que lui sont reprochées des facturations d’actes thérapeutiques au motif qu’ils n’auraient été que de simples actes diagnostics, alors que les comptes-rendus opératoires démontrent qu’il y a eu exérèse de tumeurs ; qu’il reprend les dossiers dans lesquels il lui est fait grief d’avoir appliqué des cotations erronées pour justifier les cotations en cause ; qu’il conteste le reproche de la facturation de deux actes au cours de la même laparoscopie, comme celui de la facturation d’un troisième acte complémentaire, en sus de l’acte principal et de l’acte associé, qu’il a appliquée en toute bonne foi, tout en reconnaissant l’erreur qu’il a commise en facturant un acte ne figurant pas à la classification commune des actes médicaux à l’aide d’un code inapproprié ; qu’il insiste sur le fait qu’il n’y a pas eu de sa part d’intention de frauder, ce qui devrait conduire à une décision plus clémente à son égard ;

Vu la décision attaquée ;

Vu 2°), enregistrés, comme ci-dessus le 24 mai 2013 la requête et le mémoire présentés par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Nice tendant à ce que la section des assurances sociales réforme la décision en date du 25 mars 2013 de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur, ci-dessus analysée, et aggrave la sanction prononcée par cette juridiction à l’encontre du D^r E, par les motifs que ce praticien a délibérément majoré ses honoraires liés à des actes chirurgicaux en ne respectant pas les règles de facturations contenues dans la classification commune des actes médicaux ; que les dossiers retenus concernent des actes dont la matérialité n’est pas établie, ou la facturation d’actes inclus dans un acte global, ou des surfacturations injustifiées ; que le D^r E avait fait l’objet d’une mise en garde en 2006 ;

Vu 3°), enregistrée comme ci-dessus le 24 mai 2013, la correspondance par laquelle la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes déclare s’associer au mémoire d’appel du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Nice ;

Vu l’ordonnance du 9 avril 2013 par laquelle, le président de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur a procédé à la rectification d’une erreur matérielle affectant la décision du 25 mars 2013 susvisée ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 6 juin 2013, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Nice, il tend aux mêmes fins que sa requête en répondant aux arguments développés par le D^r E dans son mémoire d’appel ; le médecin-conseil rappelle qu’il a été procédé à l’examen médical des différents patients correspondant aux dossiers en cause ; il considère que si le D^r E tente de se justifier en arguant de la complexité de la classification commune des actes médicaux ou du fait qu’il s’agit de simples erreurs de sa part, il a sciemment contourné les règles de facturation applicables à ses actes ; qu’il a facturé un deuxième acte de cure ombilicale par abord direct dont la réalité n’est pas établie ; qu’il procède à la segmentation d’un acte global en actes accessoires, ce qui est interdit par la classification commune des actes médicaux ; qu’il pratique un acte mais choisit une autre cotation mieux rémunérée ; qu’à un acte principal réalisé par laparoscopie, il associe indument la facturation d’un deuxième acte ; qu’il facture des actes complémentaires alors que la classification commune des actes médicaux ne le permet pas ; qu’il utilise un code inapproprié ; qu’à la pratique volontaire et non justifiée de majoration de ses honoraires, s’ajoute la circonstance qu’il s’agit de récidive ;

Vu, enregistrée comme ci-dessus le 14 juin 2013, la correspondance par laquelle la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes déclare s’associer au mémoire du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Nice ;

Vu, les lettres en date du 3 février 2015, par lesquelles le secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins informe le D^r Dan E, le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Nice et la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes qu’en application de l’article R 611-7 du code de justice administrative, la décision qui doit intervenir est susceptible d’être fondée sur un moyen d’ordre public et leur indique que ce moyen est tiré de ce que l’appel de la caisse primaire d’assurance maladie est susceptible d’être considéré comme irrecevable pour tardiveté ;

Vu, enregistrée comme ci-dessus le 16 février 2015, la correspondance par laquelle la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes indique qu’elle a pris note de ce que son appel est irrecevable ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 3 mars 2015, le mémoire présenté pour le D^r E ; il tend aux mêmes fins que sa requête par les mêmes motifs, et revient sur les griefs retenus ; en ce qui concerne les actes dont la matérialité ne serait pas établie, le D^r E indique que l’acte de cure de hernie ombilicale par abord direct pratiqué dans les dossiers en cause était opportun sur le plan médical et était susceptible d’une cotation supplémentaire ; pour ce qui est des facturations non conformes à la classification commune des actes médicaux, le D^r E entend montrer que l’acte réalisé était particulièrement complexe et s’est avéré dans de nombreux cas présenter un intérêt thérapeutique spécifique ; que sont repris les dossiers pour lesquels il est démontré, en joignant de nombreuses pièces, que c’est à tort que lui sont reprochées des facturations d’actes thérapeutiques, alors qu’il ne s’agissait que d’actes diagnostics, et de cotations erronées ; qu’il est souligné que les erreurs qu’il pourrait avoir commises ont été involontaires et peuvent s’expliquer par la complexité de la nouvelle nomenclature ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de justice administrative ;

Vu le code de la santé publique, notamment ses articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-68 ;

Vu les dispositions du décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenues en vigueur par les dispositions de l’article 8 du décret n° 2013-547 du 26 juin 2013 ;

Vu la classification commune des actes médicaux ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r ROUSSELOT en la lecture de son rapport ;

 – M^e ESTEVE, avocat, en ses observations pour le D^r E et le D^r Dan E en ses explications orales ;

 – Mme le D^r FRANCIS, médecin-conseil, en ses observations pour la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes et le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Nice ;

Le D^r E ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Sur les conclusions de la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes tendant à ce que soit aggravée la sanction infligée au D^r E :

Considérant que l’ordonnance du 9 avril 2013 par laquelle le président de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-D’azur a rectifié le jugement en date du 25 mars 2013 de cette juridiction, a été notifiée à la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes le 19 avril 2013 ; que le mémoire par lequel elle a déclaré s’associer au mémoire d’appel du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Nice a été enregistré le 28 mai 2013, soit après l’expiration du délai d’appel ; que l’appel incident ne pouvant être admis devant la juridiction disciplinaire, il y a lieu de rejeter les conclusions de la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes ;

Sur les griefs :

Considérant qu’à la suite d’un contrôle réalisé sur l’activité du D^r E pour la période du 1^er avril 2009 au 31 décembre 2009, des anomalies ont été relevées en ce qui concerne les facturations d’actes appliquées par ce praticien ;

Considérant, en premier lieu, que alors que le code LMMA 009 correspond, dans la classification commune des actes médicaux à une cure de hernie ombilicale par abord direct, le D^r E l’a facturé, d’une part, pour deux patients (nos 1 et 4) alors que, dans les comptes-rendus opératoires ne sont mentionnées ni une hernie ombilicale, ni sa cure, et, d’autre part, pour cinq patients (nos 33, 34, 35, 36 et 37), alors que, quand bien même, à l’occasion d’une open laparoscopie, une hernie ombilicale aurait été découverte, la fermeture de l’orifice de mise en place du trocard ne saurait être assimilée à une cure de hernie ombilicale par abord direct ; qu’ainsi la matérialité des actes correspondant à la cotation LMMA 009 n’étant pas établie pour ces patients, les facturations appliquées l’ont été abusivement ;

Considérant, en second lieu, qu’il résulte de l’article I-6 des dispositions générales de la classification commune des actes médicaux, que ne doivent pas faire l’objet de facturation séparée des actes déjà inclus dans un acte global, lequel comprend l’ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d’intervention et sur le même site anatomique ; qu’il est fait grief au D^r E d’avoir facturé séparément des actes inclus dans un acte global ; qu’il en est ainsi pour la cotation EFFA 001 prévue pour la suture d’une veine profonde qu’il a ajoutée à tort à celles correspondant à une médiastinoscopie (dossiers nos 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 13 et 14), à une exérèse d’une tumeur par cervicotomie (n°12) et à la pose d’un dispositif veineux implantable (nos 5, 15 et 16) ; qu’il en est également ainsi pour la cotation EFCA 002, prévue pour la suture d’une veine superficielle, qu’il a ajoutée à tort à une médiastinoscopie (n°17), à la pose d’un dispositif veineux implantable (nos 22 et 23), et au retrait d’un dispositif veineux implantable (nos 19, 20 et 21) ; qu’il est en outre relevé qu’il a facturé de façon indue avec la cotation EFCA 001 la suture d’une veine profonde du cou par abord direct (n°18) qui ne correspond pas à l’acte figurant dans le compte-rendu de son intervention, et qu’il a facturé deux fois EGFA 002 un même acte d’hémorroïdectomie pédiculaire (n°24) en ne respectant pas la règle de facturation puisqu’il s’agissait d’un acte global ;

Considérant, enfin que le médecin-conseil plaignant a fait valoir que le D^r E ne respectait pas plusieurs autres règles de facturation résultant de la classification commune des actes médicaux ; qu’il ressort en effet de l’instruction que ce praticien a facturé dans six cas (nos 5 à 10) un acte plus complexe que celui réalisé, puisqu’il ressort des comptes rendus opératoires que l’acte pratiqué est une médiastinoscopie simple, dont le code est GHQC 001, alors qu’il a facturé GHQA 001 qui correspond à l’exploration du médiastin par cervicotomie ; qu’il a facturé des actes thérapeutiques alors qu’il s’agissait d’actes diagnostiques, comme dans les dossiers nos 11, 13 et 14 où il a facturé GHFA 001 des exérèses de tumeurs de médiastin par cervicotomie alors qu’il avait pratiqué des médiastinoscopies exploratrices dont le code est GHQC 001, et comme dans le dossier n°31 où il a facturé une entérolyse étendue HGPC 015 réalisable en présence d’occlusion aiguë ce qui n’était pas le cas, l’acte effectivement pratiqué étant une cœlioscopie exploratrice dont le code est ZCQC 002 ; que le D^r E a appliqué des cotations erronées pour les patients nos 17 et 18 auxquels ont été facturées des exérèses de tumeur de médiastin par cervicotomie avec le code GHFA 001 alors que, selon les comptes-rendus d’anatomopathologie, il s’agissait de ganglions et non de tumeurs ce qui devait conduire à la cotation FCFC 002, pour les patients nos 26 et 27 auxquels a été facturée une appendicectomie compliquée d’une péritonite généralisée HHFA 025 alors qu’il n’est pas retrouvé de mention de péritonite aigüe généralisée dans les dossiers médicaux ou les comptes-rendus opératoires, mais qu’il y a lieu d’écarter de ce grief les nos 28 et 29 pour lesquels il existe un doute suffisant quant à l’existence d’une péritonite justifiant l’acte pratiqué et sa cotation ; que, pour quatre patients (nos 26, 27, 28 et 29) le D^r E a réalisé une appendicectomie par laparoscopie et pour un patient (n°31) une cholécystectomie par laparoscopie, en y associant une deuxième intervention consistant en une cure de hernie ombilicale par abord direct, dont le code est LMMA 009, alors que selon la classification commune des actes médicaux ce deuxième acte ne pouvait être facturé que si la voie d’abord avait été différente ; que pour un patient (n°30), le D^r E a facturé un acte principal, consistant en une résection rectosigmoïdienne codée HJFA 006, un acte complémentaire, consistant en la confection d’un réservoir iléal ou colique, codée HGMA 003, et un acte associé consistant en une colectomie gauche codée HHFA 024, soit trois actes en tout, alors que l’article III-3-B du livre III des dispositions diverses de la classification commune des actes médicaux limite à deux l’association d’actes ; qu’il a, pour un patient (n°32), facturé en sus de l’acte principal consistant en une suture d’une plaie de l’intestin grêle dont le code est HGCA 002, une évacuation de collections abdominales codée ZCJA 004, alors que la classification commune des actes médicaux ne permet pas de coder l’évacuation de collection intra-abdominale au cours d’un acte sur les organes intra-abdominaux ; qu’enfin, comme l’a reconnu le D^r E, il a pour une patiente (n°25) facturé un acte de reconstruction d’un sein par dédoublement de l’autre sein, acte ne figurant pas à la classification commune des actes médicaux, pour lequel il a appliqué un code inapproprié ;

Considérant que les faits retenus ci-dessus à l’encontre du D^r E, en ce qu’ils révèlent un comportement contraire aux obligations qui s’imposent au médecin, notamment celles résultant de l’article L 162-2-1 du code de la sécurité sociale qui lui impose de respecter la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins, et de l’article R 4127-29 du code de la santé publique qui lui interdit tout abus de cotation, ont le caractère de fautes et abus susceptibles de lui valoir le prononcé d’une sanction en application des dispositions des articles L 145-1 et L 145-2 du code de la sécurité sociale ; que les premiers juges ont fait une exacte appréciation de la gravité des fautes et abus constatés en lui infligeant une interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant six mois dont trois mois avec le bénéfice du sursis ; qu’il y a lieu, en outre, en application des dispositions de l’article L 145-2-4 du code de la sécurité sociale de le condamner à rembourser à la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes la somme de 5 470,89 euros correspondant aux facturations d’actes qu’il n’a pas réalisés ou qu’il a surcotés ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : Les conclusions de la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes et les requêtes du D^r E et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Nice sont rejetées.

Article 2 : La sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de six mois dont trois mois avec sursis, prononcée à l’encontre du D^r E par la décision de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-D’azur, en date du 25 mars 2013, prendra effet le 1^er septembre 2015 à 0 h et cessera de porter effet le 30 novembre 2015 à minuit.

Article 3 : Le D^r E devra reverser à la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes la somme de 5 470,89 euros.

Article 4 : La décision de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur, en date du 25 mars 2013, et l’ordonnance du 9 avril 2013, sont réformées en ce qu’elles ont de contraire à la présente décision.

Article 5 : La présente décision sera notifiée au D^r Dan E, à la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Nice, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur, au conseil départemental de l’Ordre des médecins des Alpes-Maritimes, au directeur général de l’Agence régionale de santé de Provence-Alpes-Côte-D’azur, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 12 mars 2015, où siégeaient M. SAUZAY, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r MORNAT et M. le D^r ROUSSELOT, membres suppléants, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins, Mme le D^r RIO et M. le D^r LEROY, membres suppléants, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 16 avril 2015.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

P. SAUZAY
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER