Dossier n° 4576 D^r Jean-Claude B Séance du 8 juillet 2009 Lecture du 22 septembre 2009
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 7 octobre 2008 et le 2 février 2009, la requête et le mémoire présentés pour le D^r Jean-Claude B, qualifié en médecine générale, tendant à l’annulation de la décision, en date du 9 septembre 2008, par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur-Corse, statuant sur la plainte formée à son encontre et présentée conjointement par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Nice, dont l’adresse postale est 48, avenue du Roi-Robert-Comte-de-Provence, bâtiment Dufy, B.P. 2085, 06102 NICE CEDEX 2 et par la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes, dont le siège est 48 avenue du Roi-Robert-Comte-de-Provence, 06180 NICE CEDEX 2, lui a infligé la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant quatre semaines dont deux semaines avec le bénéfice du sursis et a ordonné la publication de cette sanction pendant un mois, par les motifs qu’il est regrettable que les prescriptions litigieuses soient sorties du contexte de la prise en charge ; que l’information doit être donnée par le médecin au cours d’un entretien individuel et est donc en principe orale ; que le D^r B a prescrit les médicaments en cause en donnant les conseils habituels d’un médecin traitant en la matière, conseils que n’auraient pas eu les patients s’ils avaient été acheter directement en pharmacie les médicaments sans faire état de leurs antécédents ou de leurs traitements en cours ; que, dans le dossier 1, l’ajout d’aspirine, prescrit sans posologie ni durée, dans un contexte d’automédication banal, a été nettement séparé sur l’ordonnance par un trait, la patiente ayant sollicité une telle prescription en fin de consultation ; que, dans le dossier 2, pour un enfant ayant une sinusite aigue, le D^r B a prescrit du Solupred ® 20 mg « si besoin », sans antibiothérapie, ce qui est conforme aux références médicales opposables ; que l’Advil ® sirop et l’Aspégic ® ont été prescrits séparément sur l’ordonnance, sans posologie, pour un usage familial en pathologie mineure, avec les conseils habituels en lien avec une telle prescription ; que, dans le dossier 3, pour un enfant ayant une otite séromuqueuse, le D^r B a prescrit du Solupred ® sans antibiothérapie, ce qui est conforme aux références médicales opposables ; que la prescription de Nifluril ® et d’Advil ® a été indiquée de façon séparée sur l’ordonnance ; que l’enfant présentait un long passé allergique que le D^r B connaissait très bien ; que sa mère souhaitait des médications simples pour son enfant en cas de crise d’asthme ; que, dans le dossier 4, la prescription de Solupred ® pour l’enfant était notée « en préventif » et que le D^r B a également prescrit de l’Advil ®, du Surgam ® et du Mucomyst ® pour la mère, en raison d’une sinusite inflammatoire ; que, dans le dossier n° 5, le médecin-conseil semble critiquer l’absence d’exploration ORL et la prescription pour une sinusite subaiguë , pourtant légitime en précaution d’emploi ; que la prescription d’une boite d’Advil ® a été ajoutée, indépendante de cette pathologie, pour la mère, en cas de migraine, alors même que l’ibuprofène est en vente libre ; que, dans le dossier n° 6, l’ordonnance intégrait les pathologies distinctes pour lesquelles consultait la patiente, à savoir du Mobic ® pour la pathologie articulaire et du Nureflex ® et du Propofan ® en cas de migraine, ces prescriptions étant bien individualisées et expliquées à la patiente ; que, dans le dossier n° 7, l’association d’un AINS avec une pommade est courante de même que la prescription d’Imovane ® à 2 comprimés, en raison du non renouvellement de l’ordonnance ; que des mentions manuscrites ont été rajoutées sur l’ordonnance ; que, dans le dossier n° 8, pour un patient traité par Tahor ® et Aspégic ® avec un suivi cardiologique annuel, la prescription litigieuse séparait par un trait l’usage d’Aspégic ® et d’Advil ® qui était à usage personnel dans un contexte séparé ; que, dans le dossier n° 9, le Voltarène ® avait été prescrit pour 8 jours en raison de lombalgies ; que la boîte d’Aspégic ® 1000 était prescrite séparément ; que l’indication « à renouveler » concernait uniquement le Médiator ® ; que, dans le dossier n° 10, la prescription d’AINS, pour une lombalgie aigue, est associée à Lanzor ® ; que celle d’Advil ® est séparée et a été effectuée pour des migraines ; que, dans le dossier n° 11, où la prescription pour lombalgies n’était pas critiquable, il a été ajouté hors pathologie une boîte de Nureflex ® ; que, dans le dossier n° 12, la prescription de renouvellement a été faite pendant les vacances du médecin traitant, avec prescription majorée d’Imovane ® afin d’éviter un retour mensuel ; qu’ainsi aucun des dossiers ne présente de contres indications absolues ou formelles ; que le contrôle médical n’a retenu que 12 dossiers sur plus d’un an ; que le D^r B n’a jamais été l’objet de plaintes de patients et n’a jamais été sanctionné ;

Vu la décision attaquée ;

Vu enregistré comme ci-dessus le mémoire en date du 3 mars 2009, présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Nice et tendant au rejet de la requête par les motifs que, pour permettre la prise en charge des médicaments, la prescription médicamenteuse doit comporter la posologie, la durée du traitement ou le nombre d’unités ; que le D^r B confirme ne pas mentionner la posologie et la durée du traitement anti-inflammatoire pour les patients des dossiers nos 1, 2, 4 à 6 et 8 à 11 ; que faire prendre en charge par l’assurance maladie l’automédication et l’approvisionnement de la pharmacie domestique est un acte destiné à procurer aux assurés un avantage financier injustifié et illicite (dossiers nos 1, 2, 3, 8 et 11) ; qu’est interdite la prescription destinée à des tiers (dossiers nos 2, 4 et 5) ; que la manière la plus efficace de mettre en garde le patient sur les dangers d’une association médicamenteuse est de l’écrire sur l’ordonnance et de s’assurer ensuite que cette information a été comprise ; que, dans les dossiers nos 2, 8, 9 et 11 la présentation des ordonnances conduit à des interprétations équivoques ; que, contrairement à ce qu’affirme le D^r B, il ne s’agit pas de précautions d’emploi mais dans le dossier n° 1, de contre indication à la prise de deux anti-inflammatoires, dans le dossier n° 2, de non respect de la posologie maximale autorisée et, dans le dossier n° 4, de non respect des indications thérapeutiques des corticoïdes ; que le D^r B reconnaît la dangerosité des associations médicamenteuses qui lui est reprochée mais se défend en soutenant qu’une partie de chaque ordonnance ne représente que des prescriptions de complaisance établies à la demande des patients éventuellement pour des tiers pour leur confort en dehors de tout contexte pathologique avéré ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenu en vigueur par les dispositions de l’article 9 du décret n° 2007-434 du 25 mars 2007 ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r COLSON en la lecture de son rapport ;

 – M^e FRANCAIS, avocat, en ses observations pour le D^r B et le D^r Jean-Claude B en ses explications orales ;

 – Le D^r KLACANSKI, médecin-conseil, en ses observations pour le service médical de Nice ;

La caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes, dûment convoquée, ne s’étant pas fait représenter ;

Le D^r B ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Considérant que les faits reprochés au D^r Jean-Claude B, qualifié en médecine générale, concernant treize prescriptions établies pour douze patients entre le 28 octobre 2004 et le 18 novembre 2005 ;

Considérant, en premier lieu, qu’il résulte de l’étude des dossiers que le D^r B a, dans le dossier n° 1, prescrit de l’aspirine (Aspirine 500 ®) associé à un AINS, le diclofénac (Voltarène 75 LP ®) à une patiente ayant des antécédents de gastrite chronique objectivés par une fibroscopie gastrique en 1997 ; qu’en réponse au service médical soulignant, sur la base, notamment, des indications de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), la potentialisation du risque ulcérogène et le risque hémorragique majeur de l’association AINS-Aspirine, les précautions nécessaires en cas d’antécédents d’inflammation digestive et l’arrêt imposé des prises dès la survenue d’épigastralgies, le D^r B indique que l’ajout d’aspirine avait été prescrit sans posologie ni durée dans un contexte d’automédication banal et a été nettement séparé sur l’ordonnance par un trait, la patiente ayant sollicité une telle prescription en fin de consultation ; que, cependant, contrairement à ce que soutient le praticien, la mauvaise rédaction de son ordonnance qui ne comportait pas de précautions d’emploi était susceptible de faire courir à la patiente concernée un risque hémorragique disproportionné face à l’effet antalgique simple qui était attendu ;

Considérant, en deuxième lieu, que l’examen des dossiers établit également que le D^r B a prescrit à trois enfants (dossiers nos 2, 3 et 4) et à un adulte (dossier n° 5) une association d’aspirine 500 mg (dossier n° 2) et d’AINS ou de deux AINS avec un corticoïde (Solupred ® 20) (dossiers nos 3, 4 et 5) alors que ce type d’association, qui n’améliore pas l’efficacité antalgique ni l’effet anti-inflammatoire, est particulièrement immunodépresseur dans le contexte infectieux précisé, en l’espèce, par le praticien et augmente de façon notoire le risque ulcérogène et hémorragique ; qu’il a, dans le dossier n° 6, prescrit à un patient une association de deux AINS à pleine dose (Mobic ® et Nureflex ® 400) avec un vasoconstricteur antipyrétique (Rhinureflex ®) renfermant lui-même 200 mg d’ibuprofène et, dans le dossier n° 7, prescrit à un patient à deux reprises deux AINS : Nifluril ® et Ketum ® sur une ordonnance, Voltarène ® 100 et Ketum ® sur une autre ordonnance en y associant même dans le premier cas le même AINS en gel (Ketum ®) bien que ce type d’association, loin d’améliorer l’efficacité simultanée antalgique recherchée dans des douleurs articulaires, augmente le risque ulcérogène et hémorragique ; que les ordonnances en cause ne portaient aucune mention prescrivant des prises successives dans le temps ou contre indiquant leur prise simultanée ; que le D^r B a, dans les dossiers nos 8 et 9, prescrit à deux patients un AINS à pleine dose et de l’aspirine à 500 mg ou 1 g avec la mention « à renouveler » sur les deux ordonnances et, dans les dossiers 10 et 11, établi une prescription d’ibuprofène avec un autre AINS, les ordonnances ne portant aucune mention ni restriction dans l’utilisation des médicaments ; que, dans chaque dossier (dossiers nos 8, 9, 10 et 11), le D^r B a fait état d’indication, en rapport avec des rachialgies et des céphalées ; qu’il a donc utilisé dans un but antalgique des associations déconseillées dans le répertoire national des interactions médicamenteuses pour leur potentiel dangereux ; qu’enfin, dans le dossier n° 12, le praticien a prescrit à un patient deux benzodiazépines, le bromazépam (Lexomil ®) et le Lorazépam (Temesta ® 2,5) en association tout au long de la journée, association qui est déconseillée par le référentiel ANAES (l’agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé) du 5 décembre 1998 et par les fiches de transparence de l’AFSSAPS de 1999, en raison des risques accrus d’effets sédatifs et amnésiants ; qu’en outre il a co-prescrit avec cette association un hypnotique à double dose (Imovane ®) qui a les propriétés pharmacologiques d’un benzodiazépine ; que le D^r B fait valoir que certains médicaments prescrits dans les cas sus évoqués l’ont été de manière distincte, à la demande des patients, dans un contexte d’automédication (dossier n° 2) ou pour faire face à la survenance d’une autre pathologie (dossiers nos 3, 9, 10 et 11), ou pour la mère du patient (dossiers nos 4 et 5) ou encore pour remédier à des pathologies distinctes (dossiers nos 6 et 8) ; que, loin de fournir des justifications aux ordonnances litigieuses, de telles explications caractérisent, au contraire, une pratique condamnable consistant à faire figurer sur la même ordonnance des associations médicamenteuses dangereuses sans explications, ni posologies, ni précautions d’emploi ; que rédigées dans de telles conditions, lesdites ordonnances ont été de nature à faire courir aux patients concernés des risques injustifiés, en méconnaissance des obligations déontologiques rappelées, notamment, par l’article 40 du code de déontologie médicale, repris à l’article R 4127-40 du code de la santé publique ;

Considérant, en dernier lieu, qu’il résulte également de l’étude des dossiers que le D^r B a prescrit à deux patients (dossiers nos 7 et 12) un hypnotique (Imovane ®) à la posologie de deux comprimés par jour soit 15 mg de zopiclone par jour alors que le résumé des caractéristiques du produit dans la monographie VIDAL précise que « dans tous les cas, la posologie ne doit pas dépasser 7,5 mg par jour » ; qu’il a ainsi fait courir à ses patients le risque de majoration des effets secondaires ;

Considérant que les faits exposés ci-dessus ont constitué des fautes au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale ; que les premiers juges ont fait une juste appréciation de leur gravité en infligeant au D^r B la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant quatre semaines, dont deux semaines avec le bénéfice du sursis et publication pendant un mois ; qu’il y a lieu, en conséquence, de rejeter la requête du D^r B ;

Considérant qu’il y a lieu de déterminer les modalités d’exécution et de publication de cette sanction ;

Sur les frais de l’instance Considérant, que dans les circonstances de l’affaire, il y a lieu, en application de l’article R 145-28 du code de la sécurité sociale, de mettre les frais de l’instance à la charge du D^r B ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La requête du D^r Jean-Claude B est rejetée.

Article 2 : La sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant quatre semaines dont deux semaines avec le bénéfice du sursis, qui a été infligée au D^r B par la décision de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur-Corse, en date du 9 septembre 2008, prendra effet, pour la partie non assortie du sursis, le 1^er janvier 2010 à 0 h et cessera de porter effet le 14 janvier 2010 à minuit.

Article 3 : La publication de cette sanction sera assurée par les soins de la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes, par affichage, dans ses locaux administratifs ouverts au public pendant un mois à compter du 1^er janvier 2010.

Article 4 : Les frais de la présente instance s’élevant à 55 euros seront supportés par le D^r B et devront être versés dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision.

Article 5 : La présente décision sera notifiée au D^r B, à la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Nice, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur-Corse, au conseil départemental de l’Ordre des médecins des Alpes-Maritimes, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Provence-Alpes-Côte-d’Azur, au chef du service régional de l’inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricoles de Provence-Alpes-Côte-d’Azur-Corse, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 8 juillet 2009, où siégeaient M. de VULPILLIERES, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r COLSON, membre titulaire et M. le D^r LEBATARD-SARTRE, membre suppléant, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; Mme le D^r GUERY et M. le D^r LABATUT, membres suppléants, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 22 septembre 2009.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS J-F. de VULPILLIERES
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER