Vu la procédure suivante :

Par une requête enregistrée le 27 juillet 2023, l’association Santé Saint-Etienne, représentée par la Selarl Drai Associés (M^e Margaroli), demande au tribunal :

1°) d’annuler la décision du 12 juillet 2023 par laquelle la directrice de la caisse primaire d’assurance maladie de la Loire a prononcé à son encontre une décision de sanction conventionnelle suspendant la possibilité pour le centre de santé Alliance Vision de Saint-Etienne d’exercer dans le cadre conventionnel, sans sursis, pour une durée de cinq ans à compter du 21 août 2023 ;

2°) de mettre à la charge de la caisse primaire d’assurance maladie de la Loire la somme de 3 000 euros, à lui verser, sur le fondement de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.

Elle soutient que :

— la décision contestée est insuffisamment motivée en droit et en fait ;

— elle a été prise à l’issue d’une procédure irrégulière, faute d’avoir respecté la procédure de mise en demeure préalable prévue par l’article 59 de l’accord national des centres de santé, dès lors que les griefs retenus de « facturations concomitantes d’actes redondants » d’ophtalmologie et de « facturations d’actes rares ou de séries d’actes stéréotypées » d’actes dentaires ont été qualifiés à tort de « facturations d’actes non réalisés » ;

— elle est entachée d’un défaut de base légale ;

— la sanction qui lui est infligée est disproportionnée ;

— la décision attaquée est entachée d’un détournement de pouvoir ;

— elle méconnaît le principe d’individualisation des peines.

La procédure a été communiquée à la caisse primaire d’assurance maladie de la Loire, qui n’a pas produit d’observations en défense, malgré une mise en demeure envoyée en ce sens.

Par ordonnance du 12 juin 2025, la clôture d’instruction a été fixée au 27 juin 2025.

Vu la décision attaquée et les autres pièces du dossier.

Vu :

— le code de la santé publique ;

— le code de la sécurité sociale ;

— l’accord national des centres de santé, signé le 8 juillet 2015 avec les organisations représentatives des gestionnaires des centres de santé dans sa version modifiée par l’avenant 4 du 14 avril 2022 ;

— le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.

Ont été entendus au cours de l’audience publique :

— le rapport de M^me Le Roux, conseillère ;

— et les conclusions de M. Borges-Pinto, rapporteur public.

Considérant ce qui suit :

1. L’association Santé Saint-Etienne gère le centre de santé Alliance Vision de Saint-Etienne, qui est spécialisé en ophtalmologie, en orthoptie et en soins dentaires. Le centre de santé, qui est ouvert au public depuis le 14 septembre 2020, est conventionné secteur 1 et pratique le tiers payant. Par un courrier du 24 avril 2023, faisant suite à un contrôle de l’activité de ce centre, effectué sur la période courant du 15 juin 2020 au 15 juin 2022 pour l’activité dentaire et du 1er janvier 2022 au 24 février 2023 pour l’activité ophtalmologique, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Loire a notifié à l’association Santé Saint-Etienne un relevé de constatations faisant état de nombreuses anomalies liées à la facturation d’actes non réalisés ainsi qu’au non-respect, de façon répétée, des règles de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et de la classification commune des actes médicaux (CCAM), et l’a informée de la mise en œuvre de la procédure de sanction conventionnelle prévue par l’article 59 de l’accord national destiné à organiser les relations entre les centres de santé et les caisses d’assurance maladie du 8 juillet 2015. Par un courrier du 15 mai 2023, le centre de santé Alliance Vision de Saint-Etienne a présenté ses observations à la CPAM de la Loire. Par un courrier du 31 mai 2023, la CPAM de la Loire a informé le centre de santé de la saisine de la commission paritaire régionale des centres de santé, qui s’est prononcée à l’unanimité, par un avis du 19 juin 2023, en faveur d’une suspension de la possibilité d’exercer dans le cadre conventionnel, sans sursis, pour une durée de cinq ans. Par la décision attaquée du 12 juillet 2023, la directrice de la CPAM de la Loire a suspendu la possibilité d’exercer dans le cadre conventionnel du centre de santé Alliance vision de Saint-Etienne, pour une durée de cinq ans, sans sursis, à compter du 21 août 2023.

2. En premier lieu, d’une part, aux termes de l’article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale : « Les rapports entre les organismes d’assurance maladie et les centres de santé sont définis par un accord national conclu pour une durée au plus égale à cinq ans par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et une ou plusieurs organisations représentatives des centres de soins infirmiers, ainsi qu’une ou plusieurs organisations représentatives des centres de soins médicaux, dentaires et polyvalents / Cet accord détermine notamment : /1° Les obligations respectives des caisses primaires d’assurance maladie et des centres de santé (…). ». L’article L. 162-32-3 du même code prévoit que : « La caisse primaire d’assurance maladie peut décider de placer un centre de santé hors de la convention pour violation des engagements prévus par l’accord national ; cette décision doit être prononcée selon les conditions prévues par cet accord et permettre au centre de présenter ses observations (…). ».

3. D’autre part, aux termes de l’article 59 « Procédure » de l’accord national destiné à organiser les rapports entre les centres de santé et les caisses d’assurance maladie du 8 juillet 2015, dans sa version modifiée par l’avenant 4 signé le 14 avril 2022 et applicable au litige : « La CPAM qui constate le non-respect par un centre de santé des dispositions du présent accord national, lui adresse une mise en demeure par lettre recommandée avec accusé de réception. (…) / Cette procédure de mise en demeure n’est pas applicable en cas de constatation par la CPAM de la facturation par le centre de santé d’actes non réalisés. / Si, à l’issue de ce délai, le centre de santé n’a pas modifié la pratique reprochée, la CPAM, pour son compte et le compte de l’ensemble des caisses, communique un relevé des constatations des faits reprochés dument motivé au centre de santé concerné, par lettre recommandée avec accusé de réception, avec copie aux membres titulaires des deux sections de la CPR ou de la CPD. Le centre de santé dispose d’un délai de 30 jours à compter de la date de communication du relevé des constatations pour présenter ses observations écrites éventuelles ou être entendu à sa demande par le directeur de la caisse ou son représentant. (…) A l’issue d’un délai de soixante jours, le directeur de la CPAM, pour son compte et le compte des autres régimes, notifie au centre de santé la mesure prise à son encontre, par lettre recommandée avec accusé de réception. (…) La décision liste les faits reprochés, précise la nature de la sanction, sa date d’effet et les délai et voie de recours ; cette décision doit être motivée. ».

4. En l’espèce, la décision attaquée mentionne les dispositions de l’accord national destiné à organiser les rapports entre les centres de santé et les caisses d’assurance maladie du 8 juillet 2015 sur lesquelles elle se fonde, notamment ses articles 58 et 59. En outre, elle indique les circonstances de fait qui la motivent, à savoir que des anomalies ont été constatées dans l’activité du centre géré par l’association requérante à la suite du contrôle réalisé et que ces anomalies sont constitutives de manquements conventionnels au sens de l’article 58 de l’accord susmentionné, correspondant à la facturation d’actes non réalisés ainsi qu’au non-respect, de façon répétée, des règles de la NGAP et de la CCAM. Elle précise également que ces manquements ont causé à l’assurance maladie un préjudice d’un montant évalué à 215 618,80 euros pour l’activité dentaire et de 212 285,57 euros pour l’activité ophtalmologique, justifiant la mise en œuvre d’une procédure de sanction conventionnelle. Elle indique que les différents éléments apportés par l’association requérante n’ont pas permis de reconsidérer les faits qui lui sont reprochés et précise que les tableaux détaillés des anomalies, qui étaient annexés au relevé des constatations et demeurent inchangés, sont annexés à cette décision. Enfin, contrairement à ce que soutient la requérante, la décision contestée précise le sens de l’avis de la commission paritaire locale. Par suite, la décision attaquée, qui n’avait pas à reprendre l’ensemble des arguments développés par la requérante pour sa défense, comporte l’ensemble des considérations de droit et de fait sur lesquelles elle se fonde et est suffisamment motivée.

5. En deuxième lieu, aux termes de l’article 58 « Examen des manquements » de l’accord national du 8 juillet 2015, dans sa version applicable au litige : « En cas de constatation, par une caisse, du non-respect des dispositions du présent accord national par un centre de santé, portant notamment sur : / (…) – le non-respect, de façon répétée des règles de la NGAP et de la CCAM ;(…) / la facturation d’actes non réalisés ; (…) / la procédure décrite ci-après peut être mise en œuvre. ».

6. Pour prendre la décision attaquée, la CPAM de la Loire s’est fondée sur le fait qu’un contrôle de l’activité du centre de santé Alliance Vision de Saint-Etienne, effectué sur la période courant du 15 juin 2020 au 15 juin 2022 pour l’activité dentaire et du 1er janvier 2022 au 24 février 2023 pour l’activité ophtalmologique, a mis en évidence la facturation d’actes non réalisés ainsi que le non-respect, de façon répétée, des règles de la NGAP et de la CCAM. L’association requérante soutient que la décision attaquée a été prise à l’issue d’une procédure irrégulière faute d’avoir respecté la procédure de mise en demeure préalable prévue par l’article 59 de l’accord national des centres de santé, dès lors qu’elle conteste avoir facturé des actes non réalisés dans ces deux domaines d’activité.

7. D’une part, en ce qui concerne l’activité ophtalmologique, la requérante fait valoir que les facturations concomitantes récurrentes d’actes redondants pour un même bénéficiaire, à savoir soit un acte AMY 15 et un acte CCAM BJQP002, soit un acte AMY 8,5 et un acte CCAM BJQP002, ne constituent pas des facturations d’actes non réalisés. La requérante se prévaut notamment de son protocole de prise en charge des patients en trois étapes consistant tout d’abord dans une prise de mesure par un professionnel de santé, puis dans un bilan visuel effectué par un orthoptiste, lequel réalise des actes cotés par la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), et qui se termine par une consultation avec un ophtalmologue effectuant des actes et examens complémentaires cotés selon la classification commune des actes médicaux (CCAM). Toutefois, il résulte de l’instruction que le bilan des troubles oculomoteurs coté AMY 15 (NGAP) est au moins partiellement redondant avec l’examen fonctionnel de la motricité oculaire coté BJQP002 (CCAM) et que ces actes ont été facturés ensemble pour les mêmes séances de soins à de nombreuses reprises. Par ailleurs, l’examen fonctionnel de la motricité oculaire coté BJQP002 dépend de la réalisation préalable d’un examen de la vision binoculaire et, par conséquent, la facturation d’un examen fonctionnel de la motricité oculaire comprend la mesure de l’acuité visuelle et de la réfraction avec ou sans dilatation coté AMY 8,5 (NGAP). Or, ces actes, cotés BJQP002 et AMY 8,5, ont également été facturés ensemble pour les mêmes séances de soins à de nombreuses reprises. Le relevé de constatations fait ainsi état d’un total de 13 428 actes litigieux sur la période objet du contrôle. Si l’association requérante soutient que, dès lors que les patients sont vus successivement par un orthoptiste puis par un ophtalmologue au cours de leur parcours de soins, les examens facturés par l’un puis par l’autre sont bien réalisés, elle n’établit cependant pas, par ces seules affirmations, que les praticiens qu’elle salarie, et dont elle cherche à optimiser le temps de travail par la mise en place du parcours de soins, ont effectivement effectué les examens litigieux dont elle ne conteste pas la redondance, à quelques minutes d’intervalle et au cours de la même séance de soins. Par suite, l’association requérante n’est pas fondée à soutenir que les manquements concernant les actes non réalisés ne sont pas établis en ce qui concerne l’activité ophtalmologique.

8. D’autre part, en ce qui concerne l’activité dentaire, le relevé des constatations envoyé au centre Alliance Vision Saint-Etienne le 24 avril 2023 indiquait que le contrôle avait mis en évidence des facturations multiples d’un même acte, des refacturations d’un même acte, des facturations redondantes de traitements endodontiques et des facturations d’actes rares ou de séries d’actes stéréotypées, pour un total de 2 825 actes présentant des anomalies sur la période courant du 15 juin 2020 au 15 juin 2022. Il relevait notamment que certains actes ou séries d’actes, de nature très particulière et qui ne sont pas courants, étaient facturés de manière récurrente et fréquente, pour un grand nombre de patients, sans cohérence au regard de l’âge du patient et de la nature des actes réalisés dans le cadre de son parcours de soins, et que la matérialité des actes facturés et le respect des conditions de prise en charge inscrites à la CCAM n’avaient pas pu être établis dans 79 % des cas contrôlés sur place au sein des dossiers médicaux des patients du centre de santé. En se bornant à soutenir que les facturations d’actes rares ou de séries d’actes stéréotypées en litige ne pouvaient pas être considérées comme des facturations d’actes non réalisés, sans contester aucunement les manquements dont le relevé de constatations dresse la liste, l’association requérante ne conteste pas sérieusement avoir pratiqué la facturation d’actes non réalisés.

9. Par suite, dès lors qu’il résulte des dispositions de l’article 59 de l’accord national du 8 juillet 2015, citées au point 3 du présent jugement, que la procédure de mise en demeure n’est pas applicable en cas de constatation par la CPAM de la facturation par le centre de santé d’actes non réalisés et que, contrairement à ce que soutient la requérante, il résulte de ce qui a été dit aux points 6 à 8 du présent jugement qu’elle a facturé des actes non réalisés, le moyen tiré du vice de procédure doit être écarté.

10. En troisième lieu, d’une part, la facturation d’actes redondants, même partiellement, a toujours été interdite pour une même séance de soin par la nomenclature générale des actes professionnels ainsi que par la classification commune des actes médicaux. Or, l’association requérante ne conteste pas que le bilan des troubles oculomoteurs coté AMY 15 (NGAP) est au moins partiellement redondant à l’examen fonctionnel de la motricité oculaire coté BJQP002 (CCAM) et que ces actes ont, à de nombreuses reprises, été facturés ensemble pour les mêmes séances de soins. D’autre part, il résulte de l’instruction, notamment des deux circulaires successives en débat nos 39/2019 et 33/2022, que l’examen fonctionnel de la motricité oculaire dépend de la réalisation préalable d’un examen de la vision binoculaire et que, par conséquent, la facturation d’un examen fonctionnel de la motricité oculaire comprend la mesure de l’acuité visuelle et de la réfraction avec ou sans dilatation coté AMY 8,5 (NGAP). Ainsi, l’association ne saurait sérieusement soutenir que la facturation concomitante des actes AMY 8,5 et BJQP002 était autorisée antérieurement à la réforme de la NGAP entrée en vigueur le 4 novembre 2022. En tout état de cause, en se fondant sur les dispositions de l’article 58 de l’accord national du 8 juillet 2015 alors applicable et en précisant que les manquements retenus à l’encontre de la requérante consistent en des facturations d’actes non réalisés ainsi qu’au non-respect, de façon répétée, des règles de la NGAP et de la CCAM, la décision attaquée précise la base légale sur laquelle elle se fonde. Par suite, le moyen tiré du défaut de base légale doit être écarté.

11. En quatrième lieu, aux termes de l’article 60 « Mesures de sanctions » de l’accord national du 8 juillet 2015 en vigueur : « Lorsqu’un centre de santé ne respecte pas les dispositions du présent accord national, il peut, après mise en œuvre de la procédure prévue ci-dessus, encourir une ou plusieurs des mesures suivantes : / – Avertissement ; / – Suspension de la possibilité d’exercer dans le cadre conventionnel avec ou sans sursis / Suspension du versement des rémunérations forfaitaires autres qu’à l’acte (rémunération forfaitaire spécifique, ROSP, FPMT, MPA, …). / Cette suspension peut être temporaire (une semaine, 1, 3, 6, 9 ou 12 mois) ou prononcée pour une durée ne pouvant excéder 5 ans, selon l’importance des griefs. ».

12. Il résulte de l’instruction que le contrôle mené par la CPAM de la Loire a permis de relever 16 367 actes irréguliers sur une durée d’un an, qui ont causé à l’assurance maladie un préjudice total de 427 904,37 euros, soit 27 % des sommes remboursées par l’assurance maladie au centre de santé pour la période contrôlée au titre de l’activité dentaire et 14 % des sommes remboursées par l’assurance maladie au centre de santé pour la période contrôlée au titre de l’activité ophtalmologique. Au vu du nombre des actes irréguliers identifiés, de leur caractère répété et du montant de la fraude à l’assurance maladie entraîné par ces manquements, la sanction prononcée à l’encontre de l’association Santé Saint-Etienne, qui consiste en une suspension d’exercer dans le cadre conventionnel pendant une durée de cinq ans à compter du 21 août 2023 et sans sursis, n’est pas disproportionnée.

13. En cinquième lieu, l’association requérante fait valoir que la décision attaquée méconnaît le principe d’individualisation des peines, dès lors que plusieurs centres de santé Alliance Vision ont été sanctionnés de la même manière. Toutefois, ainsi qu’il a été exposé aux points précédents du présent jugement, la sanction prononcée à l’encontre de l’association Santé Saint-Etienne repose sur des manquements établis, commis dans le centre de santé Alliance Vision de Saint-Etienne, et est proportionnée. Par suite, l’association requérante n’est pas fondée à soutenir que le fait que d’autres centres aient été sanctionnés de la même façon qu’elle constituerait une méconnaissance du principe d’individualisation des peines, alors que la sanction a été prononcée en tenant compte des circonstances propres à l’association Santé Saint-Etienne.

14. En dernier lieu, si l’association requérante soutient que la décision attaquée est entachée d’un détournement de pouvoir, les éléments qu’elle avance à l’appui de ce moyen, tirés de ce que la sanction prononcée à son encontre s’inscrit dans une politique de lutte contre la fraude en matière fiscale, douanière et sociale, et de ce que l’assurance maladie a communiqué dans les médias au sujet de la lutte menée contre la fraude, ne sauraient permettre de démontrer l’existence d’un détournement de pouvoir. Par suite, le moyen soulevé en ce sens doit être écarté.

15. Il résulte de l’ensemble de ce qui précède que les conclusions à fin d’annulation présentées par l’association Santé Saint-Etienne doivent être rejetées, ainsi que, par voie de conséquence, ses conclusions relatives aux frais non compris dans les dépens.

D E C I D E :

Article 1er : La requête de l’association Santé Saint-Etienne est rejetée.

Article 2 : Le présent jugement sera notifié à l’association Santé Saint-Etienne et à la caisse primaire d’assurance maladie de la Loire.

Délibéré après l’audience du 23 septembre 2025, à laquelle siégeaient :

M^me Bour, présidente ;

M^me Jorda, première conseillère ;

M^me Le Roux, conseillère.

Rendu public par mise à disposition au greffe le 7 octobre 2025.

La rapporteure,

J. Le Roux

La présidente,

A-S. Bour

La greffière,

C. Delmas

La République mande et ordonne à la ministre du travail, de la santé, des solidarités et des familles en ce qui la concerne ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.

Pour expédition,

Un greffier,