Vu la procédure suivante :

Par une requête, enregistrée le 31 juillet 2023, l’association ANDRE, représentée par la SELARL DRAI associés, agissant par M^e Margaroli, demande au tribunal :

1°) d’annuler la décision du 12 juillet 2023 par laquelle le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) du Havre a suspendu pour une durée de cinq ans à compter du 21 août 2023, sans sursis, la possibilité pour le centre de santé Alliance Vision Le Havre d’exercer dans le cadre conventionnel ;

2°) de mettre à la charge de la CPAM du Havre la somme de 3 000 euros sur le fondement de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.

Elle soutient que :

la décision attaquée est insuffisamment motivée ;

la matérialité des faits reprochés n’est pas établie, dès lors que les actes facturés, quoique redondants, ont bien été réalisés ;

la décision est dépourvue de base légale, dès lors que la caisse primaire d’assurance maladie a entaché sa décision d’une erreur de qualification juridique en regardant les actes litigieux comme fictifs  ;

la décision attaquée est entachée d’un vice de procédure, dès lors que l’article 59 de l’accord national imposait qu’une mise en demeure assortie d’un délai de mise en conformité précède la saisine de la commission paritaire régionale ;

la sanction qui lui est infligée est disproportionnée ;

la décision attaquée est entachée d’un détournement de pouvoir ;

elle méconnaît le principe d’individualisation des peines.

Par un mémoire en défense, enregistré le 4 juin 2025, la CPAM du Havre, représentée par M^e Falala, conclut au rejet de la requête et à ce que soit mise à la charge de l’association ANDRE la somme de 2 500 euros sur le fondement des dispositions de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.

Elle soutient que les moyens soulevés par l’association ANDRE ne sont pas fondés.

Par une ordonnance du 05 mai 2025, la clôture de l’instruction a été fixée au 20 juin 2025

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

le code de la santé publique,

le code de la sécurité sociale,

l’accord national destiné à organiser les relations entre les centres de santé et les caisses d’assurance maladie du 8 juillet 2015,

le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.

Ont été entendus au cours de l’audience publique :

le rapport de M. Baude,

les conclusions de M. Dujardin, rapporteur public,

et les observations de M^e Falala, représentant la CPAM du Havre.

Considérant ce qui suit :

L’association ANDRE gère le centre de santé Alliance Vision Le Havre. A la suite d’un contrôle de l’activité ophtalmologique de ce centre de santé effectué sur la période courant du 1er janvier 2022 au 28 février 2023, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) du Havre lui a notifié, par un courrier du 21 avril 2023, un relevé de constatations faisant état de nombreuses anomalies dans sa gestion, liées à la facturation d’actes non réalisés, et l’a informée de la mise en œuvre de la procédure de sanction conventionnelle prévue par l’article 59 de l’accord national destiné à organiser les relations entre les centres de santé et les caisses d’assurance maladie du 8 juillet 2015. Par un courrier du 11 mai 2023, l’association a présenté ses observations à la CPAM. Par un courrier du 1er juin 2023, la CPAM du Havre a informé l’association de la saisine de la commission paritaire régionale des centres de santé qui s’est prononcée à l’unanimité, par un avis du 26 juin 2023, en faveur d’une suspension de la possibilité d’exercer dans le cadre conventionnel, sans sursis, pour une durée de cinq ans. Par une décision du 12 juillet 2023, le directeur de la CPAM du Havre a suspendu pour une durée de cinq ans à compter du 21 août 2023, sans sursis, la possibilité pour le centre de santé Alliance Vision Le Havre d’exercer dans le cadre conventionnel. L’association ANDRE demande au tribunal l’annulation de cette décision.

Sur les conclusions à fin d’annulation :

Aux termes de l’article 59 « Procédure » de l’accord national destiné à organiser les rapports entre les centres de santé et les caisses d’assurance maladie du 8 juillet 2015 dans sa version applicable au litige : « La CPAM qui constate le non-respect par un centre de santé des dispositions du présent accord national, lui adresse une mise en demeure par lettre recommandée avec accusé de réception. (…) Cette procédure de mise en demeure n’est pas applicable en cas de constatation par la CPAM de la facturation par le centre de santé d’actes non réalisés. Si, à l’issue de ce délai, le centre de santé n’a pas modifié la pratique reprochée, la CPAM, pour son compte et le compte de l’ensemble des caisses, communique un relevé des constatations des faits reprochés dument motivé au centre de santé concerné, par lettre recommandée avec accusé de réception, avec copie aux membres titulaires des deux sections de la CPR ou de la CPD. Le centre de santé dispose d’un délai de 30 jours à compter de la date de communication du relevé des constatations pour présenter ses observations écrites éventuelles ou être entendu à sa demande par le directeur de la caisse ou son représentant. (…) La CPR ou la CPD compétente est saisie conformément aux modalités prévues par le présent accord, afin de rendre son avis préalable à la décision de sanction. Le centre de santé peut transmettre ses observations écrites à la commission ou être entendu par celle-ci. (…) L’avis de la CPR ou de la CPD est rendu en séance. A l’issue d’un délai de soixante jours, le directeur de la CPAM, pour son compte et le compte des autres régimes, notifie au centre de santé la mesure prise à son encontre, par lettre recommandée avec accusé de réception. (…) La décision liste les faits reprochés, précise la nature de la sanction, sa date d’effet et les délai et voie de recours ; cette décision doit être motivée. ».

La décision attaquée mentionne les dispositions de l’accord national destiné à organiser les rapports entre les centres de santé et les caisses d’assurance maladie du 8 juillet 2015 sur lesquelles elle est fondée, notamment ses articles 58 et 59, un extrait de cet article étant joint à la décision. En outre, elle indique les circonstances de fait qui la motivent, à savoir que des anomalies ont été constatées dans l’activité du centre géré par l’association requérante à la suite d’un contrôle réalisé sur la période courant du 1er janvier 2022 au 28 février 2023, que ces anomalies, qui correspondent à la facturation d’actes non réalisés, sont constitutives de manquements conventionnels au sens de l’article 58 de l’accord susmentionné. Elle fait référence aux courriers des 21 avril 2023 et 1er juin 2023 adressés par la CPAM à l’association, que celle-ci ne conteste pas avoir reçus, et qui recensaient pour le premier les anomalies constatées entre le 1er janvier 2022 et le 28 février 2023 et pour le second les raisons pour lesquels la CPAM considérait que lorsqu’un acte coté NGAP AMY 8,5 ou NGAP AMY15 était redondant avec un acte coté CCAM BJQP002, l’un des deux devait être regardé comme n’ayant pas été réalisé. La décision précise également que ces manquements ont causé à l’assurance maladie un préjudice d’un montant évalué à 682 669,71 euros, justifiant la mise en œuvre d’une procédure de sanction conventionnelle. Elle indique que les différents éléments apportés par l’association requérante n’ont pas permis de reconsidérer les faits qui lui sont reprochés. Elle comporte en annexe les tableaux recensant les anomalies constatées, et distinguant les cas de double facturation d’un même acte, pour plus de 172 000 euros, et ceux de facturation d’actes fictifs, pour le reste du préjudice subi par la caisse. Elle précise enfin que la commission paritaire régionale a émis à l’unanimité un avis favorable à la sanction infligée. Par suite, la décision attaquée, qui n’avait pas à reprendre l’ensemble des arguments développés par l’association requérante pour sa défense, comporte l’ensemble des considérations de droit et de fait sur lesquelles elle est fondée et est suffisamment motivée.

Aux termes de l’article 58 « Examen des manquements » de l’accord national du 8 juillet 2015 dans sa version applicable au litige : « En cas de constatation, par une caisse, du non-respect des dispositions du présent accord national par un centre de santé, portant notamment sur : / (…) la facturation d’actes non réalisés ; (…) / la procédure décrite ci-après peut être mise en œuvre. ».

Il ressort des pièces du dossier que, pour prendre la décision attaquée, la CPAM du Havre s’est fondée sur le fait qu’un contrôle de l’activité de l’association requérante réalisée sur la période du 1er janvier 2022 au 28 février 2023 suivant avait mis en évidence la facturation d’actes non réalisés, soit par double facturation d’une même prestation, soit par facturation de prestations n’ayant jamais été effectuées par l’orthoptiste ou l’ophtalmologue. Le relevé des constatations adressé à l’association centre Alliance Vision Le Havre daté du 21 avril 2023 indiquait que la facturation récurrente et systématique, pour un même bénéficiaire, à la même date de soins, soit d’un acte orthoptique coté NGAP AMY 15 et d’un acte ophtalmologique coté CCAM BJQP002, soit d’un acte orthoptique coté NGAP AMY 8,5 et d’un acte coté CCAM BJQP002, qui sont redondants, revenait à facturer plusieurs fois le même examen et permettait de conclure que l’un des deux actes n’avait, en réalité, pas été réalisé. L’association requérante fait valoir que les faits qui motivent la décision attaquée ne sont pas établis, dès lors que, si elle a bien facturé des actes qui peuvent être considérés comme redondants, ces actes ont bien été réalisés.

Il appartient au juge de l’excès de pouvoir de former sa conviction sur les points en litige au vu des éléments versés au dossier par les parties ; s’il peut écarter des allégations qu’il jugerait insuffisamment étayées, il ne saurait exiger de l’auteur du recours que ce dernier apporte la preuve des faits qu’il avance. Le cas échéant, il revient au juge, avant de se prononcer sur une requête assortie d’allégations sérieuses non démenties par les éléments produits par l’administration en défense, de mettre en œuvre ses pouvoirs généraux d’instruction des requêtes et de prendre toutes mesures propres à lui procurer, par les voies de droit, les éléments de nature à lui permettre de former sa conviction, en particulier en exigeant de l’administration compétente la production de tout document susceptible de permettre de vérifier les allégations du demandeur.

Il ressort des pièces du dossier que le protocole de prise en charge des patients appliqué par l’association ANDRE comporte deux étapes : un bilan visuel effectué par un orthoptiste, lequel réalise des actes cotés selon la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), puis une consultation avec un ophtalmologue, auquel les actes réalisés par l’orthoptiste sont destinés, et qui effectue des actes, et le cas échéant des examens complémentaires, cotés selon la classification commune des actes médicaux (CCAM). Les constatations effectuées par la caisse primaire d’assurance maladie du Havre sur la période du 1er janvier 2022 au 28 février 2023 ont mis en évidence le caractère généralisé, voire systématique, de la réalisation et de la facturation, à l’occasion du parcours de soins d’un même patient un jour donné, soit d’un bilan des troubles oculomoteurs par l’orthoptiste coté AMY 15 (NGAP) et d’un examen fonctionnel de la motricité oculaire par l’ophtalmologue coté BJQP002 (CCAM), soit d’une mesure de l’acuité visuelle et de la réfraction avec ou sans dilatation par l’orthoptiste coté AMY 8,5 (NGAP) et d’un examen fonctionnel de la motricité oculaire par l’ophtalmologue coté BJQP002 (CCAM). Or il résulte des pièces du dossier que le bilan des troubles oculomoteurs effectué par l’orthoptiste comporte un examen fonctionnel de la motricité oculaire, privant la réalisation d’un tel examen par l’ophtalmologue, le même jour et pour un même patient, de toute utilité médicale. Il résulte également des pièces du dossier que l’examen fonctionnel de la motricité oculaire réalisé par l’ophtalmologue mesure l’acuité visuelle et la réfraction, et rend sans utilité médicale la réalisation antérieure d’une telle mesure par l’orthoptiste le même jour et pour un même patient. De tels actes, effectués le même jour dans le cadre d’un parcours de soins associant successivement la prise en charge du patient par l’orthoptiste puis par l’ophtalmologue et la communication à ce dernier des mesures et bilans effectués par l’orthoptiste, sont ainsi redondants, à l’exception de l’hypothèse, résiduelle, où l’ophtalmologue souhaiterait lever un doute sur la fiabilité de l’acte réalisé par l’orthoptiste. L’association ne conteste pas la position de la caisse primaire d’assurance maladie selon laquelle que les actes cotés AMY 8,5 et BJQP002 d’une part, et AMY 15 et BJQP002 d’autre part, des nomenclatures NGAP et CCAM, recouvrent les mêmes examens, à savoir la mesure de l’acuité visuelle, commune aux actes pour les actes AMY 8,5 et BJQP002, et l’examen de la motricité oculaire, commune aux actes AMY 15 et BJQP002. Il est ainsi établi que de tels actes sont redondants.

La caisse primaire d’assurance maladie du Havre déduit du caractère généralisé de ces redondances, qui ont concerné 33 306 actes pour 23 854 patients, et s’inscrit à l’évidence dans une démarche organisée et systématisée voulue par la direction de l’association, le caractère nécessairement fictif de l’un des deux actes réalisés, du fait de l’inutilité avérée de sa réitération pour un même patient le même jour. Confrontée au grief de la fictivité invoqué par la caisse primaire d’assurance maladie l’association ANDRE n’a apporté, ni dans ses observations préalables à la sanction, ni dans ses écritures, d’éléments d’ordre médical ou thérapeutique susceptibles d’expliquer l’intérêt de réaliser à quelques dizaines de minutes d’intervalle tout au plus ces mêmes examens sur un même patient à l’occasion de la même consultation orthoptique et ophtalmologique, notamment lorsque l’examen que réalise l’ophtalmologue porte sur un champ d’investigation moindre que le bilan réalisé précédemment par l’orthoptiste. Elle ne justifie pas d’avantage la cohérence de la réitération de ces mêmes examens avec les protocoles organisationnels de collaboration entre un orthoptiste et un ophtalmologue qui constituent pourtant la raison d’être de son projet de santé, ni avec le déroulement du parcours de soins tel qu’il est présenté aux patients. Enfin l’association n’a pas apporté de contradiction à l’allégation de la caisse primaire d’assurance maladie selon laquelle la facturation d’un acte coté BJQP002 était systématiquement effectuée lorsque l’ophtalmologue n’était pas à même de facturer deux actes de sa nomenclature pour un patient, norme maximale autorisée, ceci afin de maximiser le niveau de la rémunération du centre. L’association fait valoir que l’interdiction dans la nomenclature NGAP de cumuler entre eux les actes cotés AMY 8,5 et AMY 15 avec un acte coté BJQP002 n’a été décidée par l’union nationale des caisses d’assurance maladie que le 29 septembre 2022 et que la circulaire du 19 décembre 2022 relative à cette décision n’a été portée à sa connaissance que le 16 mars 2023, soit postérieurement à la constations des anomalies par la caisse primaire d’assurance maladie. Toutefois la seule circonstance que la nomenclature, adaptée à l’hypothèse d’un exercice de l’ophtalmologie en dehors d’un centre de santé collaboratif, n’interdisait pas un tel cumul ne permet pas d’établir l’utilité de pratiquer systématiquement des actes manifestement redondants. L’association n’a enfin versé au débat aucune pièce, émanant par exemple des praticiens qu’elle emploie, de nature à établir que pour des consultations de patients précisément datées les deux examens ont réellement été effectués, et les raisons d’une telle redondance. L’association n’a ainsi pas apporté de contradiction crédible, étayée et circonstanciée à la position de la caisse primaire d’assurance maladie, servie par l’évidence des faits constatés du 1er janvier 2022 au 28 février 2023, selon laquelle le caractère systématique des redondances des trois catégories d’actes précités permet de déduire la fictivité de l’acte effectué par l’un des deux praticiens. Dès lors le caractère fictif de ces actes, pour un montant total de 682 669,71 euros, doit être tenu pour établie. Elle a en outre reconnu la double facturation d’un même acte effectivement réalisé pour une valeur totale de facturation de 172 346,74 euros. Dès lors la facturation d’actes non réalisés pour un montant total de 682 669,71 euros doit être tenue pour établie.

Il résulte de ce qui précède que l’association ANDRE n’est pas fondée à soutenir que c’est à tort que la caisse primaire d’assurance maladie a qualifié en facturation d’actes non réalisés les pratiques qui lui sont imputées. Une telle qualification était de nature à justifier la mise en œuvre de la procédure de l’article 59 précité. Par suite les moyens tirés de l’erreur matérielle, de l’erreur de qualification juridique des faits et du défaut de base légale doivent être écartés.

L’association requérante fait valoir que la décision attaquée est entachée d’un vice de procédure, dès lors que la procédure de sanction aurait dû être précédée d’une mise en demeure. Il résulte toutefois des dispositions de l’article 59 précité que la procédure de mise en demeure n’est pas applicable en cas de constatation par la CPAM de la facturation par le centre de santé d’actes non réalisés. Il résulte de ce qui a été dit aux points 7 et 8 du présent jugement que l’association requérante a facturé des actes non réalisés. Par suite, le moyen tiré du vice de procédure doit être écarté.

Aux termes de l’article 60 « Mesures de sanctions » de l’accord national du 8 juillet 2015 : « Lorsqu’un centre de santé ne respecte pas les dispositions du présent accord national, il peut, après mise en œuvre de la procédure prévue ci-dessus, encourir une ou plusieurs des mesures suivantes : / – Avertissement ; / – Suspension de la possibilité d’exercer dans le cadre conventionnel avec ou sans sursis / Suspension du versement des rémunérations forfaitaires autres qu’à l’acte (rémunération forfaitaire spécifique, ROSP, FPMT, MPA, …). / Cette suspension peut être temporaire (une semaine, 1, 3, 6, 9 ou 12 mois) ou prononcée pour une durée ne pouvant excéder 5 ans, selon l’importance des griefs. ».

Il ressort des pièces du dossier que le contrôle mené par la CPAM du Havre a permis de relever 41 380 actes irréguliers sur une durée d’un an, qui ont causé à l’assurance maladie un préjudice de 682 669,71 euros, soit près de 18 % des sommes remboursées par l’assurance maladie pour la période contrôlée. Au vu du nombre des actes irréguliers identifiés, de leur caractère répété et généralisé, qui témoigne de la volonté délibérée des dirigeants de l’association de mettre en place une organisation vouée à maximiser indûment les remboursements de l’assurance maladie, et du montant atteint par ces remboursements indus, la sanction prononcée à l’encontre de l’association ANDRE, qui consiste en une suspension d’exercer dans le cadre conventionnel, sans sursis, pendant une durée de cinq ans à compter du 21 août 2023, ne peut être regardée comme disproportionnée.

Si l’association requérante soutient que la décision attaquée est entachée d’un détournement de pouvoir, les éléments qu’elle avance à l’appui de ce moyen, tirés de ce que la sanction prononcée à son encontre s’inscrit dans une politique de lutte contre la fraude en matière fiscale, douanière et sociale, de ce que l’assurance maladie a communiqué dans les médias au sujet de la lutte menée contre la fraude, et de ce qu’elle a mis en mouvement plusieurs procédures pénales à l’encontre de centres de santé Alliance vision, ne sauraient permettre de démontrer l’existence d’un détournement de pouvoir. Par suite, le moyen soulevé en ce sens doit être écarté.

L’association requérante fait valoir que la décision attaquée méconnaît le principe d’individualisation des peines, dès lors que tous les centres de santé Alliance vision ont été sanctionnés de la même manière. Toutefois, ainsi qu’il a été dit aux points 7 et 8 du présent jugement, la sanction prononcée à l’encontre de l’association ANDRE repose sur des manquements établis et est proportionnée. Par suite, l’association requérante n’est pas fondée à soutenir que le fait que d’autres centres aient été sanctionnés de la même façon qu’elle constituerait une méconnaissance du principe d’individualisation des peines alors que la sanction a été prononcée en tenant compte des circonstances propres à l’association ANDRE.

Il résulte de tout ce qui précède que les conclusions à fin d’annulation présentées par l’association ANDRE doivent être rejetées.

Sur les frais liés au litige :

Aux termes de l’article L. 761-1 du code de justice administrative : « Dans toutes les instances, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou, à défaut, la partie perdante, à payer à l’autre partie la somme qu’il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Le juge tient compte de l’équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d’office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu’il n’y a pas lieu à cette condamnation. ».

Les dispositions de l’article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que soit mise à la charge de la CPAM du Havre, qui n’est pas la partie perdante dans la présente instance, la somme demandée par l’association requérante au titre des frais exposés par elle et non compris dans les dépens. Il n’y a pas lieu, dans les circonstances de l’espèce, de mettre à la charge de l’association ANDRE la somme que demande la CPAM du Havre sur le même fondement.

D E C I D E :

Article 1er : La requête de l’association ANDRE est rejetée.

Article 2 : Les conclusions de la caisse primaire d’assurance maladie du Havre au titre de l’article L. 761-1 du code de justice administrative sont rejetées.

Article 3 : Le présent jugement sera notifié à l’association ANDRE et à la caisse primaire d’assurance maladie du Havre.

Délibéré après l’audience du 27 novembre 2025, à laquelle siégeaient :

M^me Gaillard, présidente,

M. Bouvet, premier conseiller,

M. Baude, premier conseiller,

Assistés de M. Tostivint, greffier.

Rendu public par mise à disposition au greffe le 11 décembre 2025.

Le rapporteur,

F.-E. Baude

La présidente,

Gaillard

Le greffier,

H. Tostivint

La République mande et ordonne à la ministre de la santé, des familles, de l’autonomie et des personnes handicapées en ce qui la concerne ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.