Contentieux de la sécurité sociale et de l’aide sociale

03 Mars 2025

N° RG 24/00139 – N° Portalis DBY2-W-B7I-HPJ7

N° MINUTE 25/00144

AFFAIRE :

[G] [W]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MAINE ET LOIRE

Code 88D

Demande en remboursement de cotisations, prestations ou allocations indues.

Not. aux parties (LR) :

CC [G] [W]

CC CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MAINE ET LOIRE

Copie dossier

le

Tribunal JUDICIAIRE d’Angers

Pôle Social

JUGEMENT DU TROIS MARS DEUX MIL VINGT CINQ

DEMANDEUR :

Madame [G] [W]

[Adresse 1]

[Localité 3]

comparante en personne

DÉFENDEUR :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MAINE ET LOIRE

DEPARTEMENT JURIDIQUE

[Adresse 2]

[Localité 4]

Représentée par Madame [L], chargée d’affaires juridiques, munie d’un pouvoir.

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Emilie DE LA ROCHE SAINT ANDRE, Vice-Présidente

Assesseur : E. CHUPIN, Représentant des non salairés

Assesseur : D. VANOFF, Représentant des salariés

Greffier : M. TARUFFI, Greffier

DÉBATS

L’affaire a été débattue publiquement à l’audience du 02 Décembre 2024.

Vu les articles L.142-1 et suivants du Code de la sécurité sociale portant organisation du contentieux de la Sécurité sociale,

Après avoir entendu les parties en leurs explications et conclusions, le Président a fait savoir aux parties que le jugement serait rendu par mise à disposition au Greffe le 03 Mars 2025.

JUGEMENT du 03 Mars 2025

Rendu à cette audience par mise à disposition au Greffe, en application

de l’article 450 alinéa 2 du Code de procédure civile,

Signé par Emilie DE LA ROCHE SAINT ANDRE, Président du Pôle social, et par M. TARUFFI, Greffier.

EXPOSE DU LITIGE

Mme [G] [W] (l’assurée) a bénéficié d’un arrêt de travail au titre de la maladie à compter du 25 octobre 2022, la caisse primaire d’assurance maladie de Maine-et-Loire (la caisse) lui a versé des indemnités journalières.

Par courrier du 16 février 2024, la caisse a notifié à l’assurée un indu d’un montant global de 11.264,34 euros correspondant à un trop-perçu d’indemnités journalières versées à tort sur la période du 31 octobre 2022 au 25 septembre 2023 (10.240,31 euros) et une indemnité supplémentaire de 10% en contrepartie des frais de gestion engagés.

Par courrier du 24 février 2024, reçu le 28 février 2024, l’assurée a contesté cet indu devant la commission de recours amiable qui, en sa séance du 06 juin 2024, a rejeté son recours et confirmé la décision de la caisse.

Par courrier recommandé envoyé le 05 mars 2024, l’assurée a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Angers.

Aux termes de son courrier et de ses explications orales à l’audience du 02 décembre 2024 à laquelle l’affaire a été retenue, l’assurée demande au tribunal d’annuler l’indu.

L’assurée considère que l’indu n’a pas lieu d’être, qu’elle n’est pas responsable de la situation créée par l’omission de son médecin d’avoir précisé sur ses arrêts de travail l’autorisation à continuer son activité d’auto-entreprenariat durant ses arrêts de travail.

L’assurée explique qu’elle souffre de fibromyalgie de type 4 depuis mars 2002, qu’elle exerce la profession d’auxiliaire de vie à domicile et qu’elle a également une activité auto-entrepreneur à domicile depuis 2009, en qualité de graphiste ; que son médecin-traitant a omis de préciser sur ses arrêts de travail qu’elle avait l’autorisation et la capacité de travailler chez elle, mais qu’elle était en revanche dans l’impossibilité totale d’exercer son métier d’auxiliaire de vie.

L’assurée ajoute qu’elle n’a pas commis de fraude, qu’elle n’est pas responsable de l’omission de son médecin traitant sur les arrêts de travail.

Aux termes de ses observations orales à l’audience du 02 décembre 2024 à laquelle l’affaire a été retenue, la caisse demande au tribunal de confirmer l’indu et de débouter l’assurée de ses demandes.

La caisse soutient que l’indu est bien fondé ; que l’assurée a exercé son activité d’auto-entrepreneur qui lui a généré des revenus à compter du 31 octobre 2022, alors qu’un arrêt de travail à temps complet lui avait été prescrit le 25 octobre 2022, que ce n’est qu’à compter du 26 septembre 2023 que son médecin l’a expressément autorisée à exercer son activité d’auto-entrepreneur.

La caisse souligne que l’autorisation du médecin à exercer une activité professionnelle doit être préalable à l’exercice de cette activité et ne saurait se présumer.

Sur quoi, l’affaire a été mise en délibéré au 03 mars 2025 par mise à disposition au greffe de la juridiction les parties étant informées.

MOTIVATION

Sur le bien-fondé de l’indu réclamé au titre du trop-perçu d’indemnités journalières

Aux termes de l’article L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale, en cas de versement indu d’une prestation, l’organisme chargé de la gestion d’un régime obligatoire ou volontaire d’assurance maladie récupère l’indu correspondant auprès de l’assuré.

L’article L. 323-6 du code de la sécurité sociale dispose que :

« Le service de l’indemnité journalière est subordonné à l’obligation pour le bénéficiaire : (…)

4° De s’abstenir de toute activité non autorisée ;

5° D’informer sans délai la caisse de toute reprise d’activité intervenant avant l’écoulement du délai de l’arrêt de travail.

En cas d’inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l’article L. 133-4-1.

En outre, si l’activité mentionnée au 4° a donné lieu à des revenus d’activité, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l’article L. 114-17-1. (…) »

L’article R. 323-11-1 du code de la sécurité sociale précise que :

« Le praticien indique sur l’arrêt de travail :

— soit que les sorties ne sont pas autorisées ;

— soit qu’elles le sont. Dans ce cas, l’assuré doit rester présent à son domicile de 9 h à 11 h et de 14 h à 16 h, sauf en cas de soins ou d’examens médicaux. Toutefois, le praticien peut, par dérogation à cette disposition, autoriser les sorties libres. Dans ce cas, il porte sur l’arrêt de travail les éléments d’ordre médical le justifiant.

Le praticien indique également sur l’arrêt de travail s’il autorise l’exercice de certaines activités en dehors du domicile. »

Il résulte de ces textes que le service de l’indemnité journalière est subordonné à l’obligation pour la victime de s’abstenir de toute activité non expressément et préalablement autorisée.

En l’espèce, il est établi que durant la période du 25 octobre 2022 au 25 septembre 2023 l’assurée a été placée en arrêt de travail et a perçu des indemnités journalières à ce titre pour un montant total net de 10.240,31 euros. Or, l’assuré reconnaît avoir pendant cette même période exercé son activité de graphiste auto-entrepreneur et a touché des revenus de cette activité alors même que les arrêts de travail couvrant cette période ne l’autorisaient pas à exercer une quelconque activité.

Le fait que le médecin aurait omis de prévoir l’autorisation d’une activité est indifférent alors qu’il appartenait à l’assuré de respecter l’arrêt de travail selon les modalités de sa prescription, laquelle ne prévoyait en l’espèce pas la poursuite d’une autre activité.

Dans ces conditions, l’assurée ayant maintenu une activité en dehors de toute autorisation préalable, c’est à juste titre que la caisse a notifié un trop-perçu d’indemnités journalières pour la période du 31 octobre 2022 au 25 septembre 2023 de sorte que cet indu sera validé.

Sur le bien-fondé de l’indu réclamé au titre de l’indemnité de 10%

L’article L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale ajoute que : « (…) En contrepartie des frais de gestion qu’il engage lorsque le versement indu est le résultat d’une fraude de l’assuré, l’organisme d’assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article. (…) »

L’article R. 147-11 du code de la sécurité sociale prévoit en son 5° qu’est notamment qualifié de fraude “Le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.”

Dans ces conditions, c’est à juste titre que la caisse a appliqué une pénalité de 10% laquelle doit être également confirmée.

Sur les dépens

Mme [G] [W] succombant, elle sera condamnée aux entiers dépens.

PAR CES MOTIFS,

Le tribunal statuant après en avoir délibéré conformément à la loi, publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort,

DÉBOUTE Mme [G] [W] de sa demande d’annulation de l’indu notifié par la caisse primaire d’assurance maladie de Maine-et-Loire le 16 février 2024 pour un montant global de 11.264,34 euros correspondant à des indemnités journalières versées à tort sur la période du 31 octobre 2022 au 25 septembre 2023 (10.240,31 euros) et une indemnité supplémentaire de 10% en contrepartie des frais de gestion engagés (1.024,03 euros) ;

CONDAMNE Mme [G] [W] aux dépens.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an susdits.

LE GREFFIER LE PRESIDENT

M. TARUFFI Emilie DE LA ROCHE SAINT ANDRE