TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BASTIA

Pôle social

Contentieux de la sécurité sociale et de l’aide sociale

MINUTE N° :

JUGEMENT DU : 15 Juillet 2025

DOSSIER N° : N° RG 24/00333 – N° Portalis DBXI-W-B7I-DJXQ

Nature de l’affaire : 88D Demande en remboursement de cotisations, prestations ou allocations indues.

0A

COMPOSITION DU TRIBUNAL

PRÉSIDENT : Madame Muriel VINCENSINI, Juge

ASSESSEURS :

Monsieur Jean Marc ATTOLINI, Assesseur représentant les travailleurs non salariés

Madame Evelyne EMMANUELLI, Assesseur représentant les travailleurs salariés

GREFFIER : Madame Marie-Angèle CAMPOCASSO, FF Greffier.

DEMANDERESSE

[R] [V] épouse [M]

née le 26 Octobre 1978 à [Localité 1], demeurant [Adresse 1]

représentée par M^e Antoine GIUDICI, avocat au barreau de BASTIA,

DÉFENDERESSE

CNMSS, dont le siège social est sis [Adresse 2]

représentée par M^e Valérie PERINO SCARCELLA, avocat au barreau de BASTIA,

Débats tenus à l’audience du 28 Avril 2025, l’affaire a été mise en délibéré au 15 Juillet 2025 .

Le

Copie Certifiée conforme délivrée :

EXPOSÉ DU LITIGE :

Par courrier daté du 28 juin 2024, la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale (ci-après CNMSS) a adressé à Madame [R] [V] épouse [M], infirmière, une notification de payer la somme de 16 243,79 euros au titre d’un indu suite à un contrôle a posteriori des prestations servies par la Caisse ayant révélé des anomalies de facturation relatives aux soins dispensés à Madame [Y] [P] du 21 juin 2021 au 7 avril 2024 à savoir :

— Facturations de soins de pansements lourds et majorations de coordination infirmier y afférentes non justifiées,

— Surfacturations de majorations de jours fériés et de nuits,

— Non-respect des dispositions générales de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) relatives à la prise en charge des frais de surveillance des patients dépendants,

— Facturations de soins durant une absence de l’assurée.

Selon courrier en date du 9 juillet 2024, Madame [R] [V] épouse [M] a formé un recours devant la Commission de Recours Amiable de la Caisse (ci-après la CRA) laquelle a confirmé la décision de la Caisse lors de sa séance du 11 septembre 2024.

Par requête en date du 6 novembre 2024, Madame [R] [V] épouse [M] a saisi la présente juridiction afin de voir annuler la décision de la Commission de Recours Amiable et fixer à la somme de 831,02 euros le montant de l’indu.

L’affaire a été appelée à l’audience du 2 décembre 2024, renvoyée à la demande des parties à deux reprises et retenue le 28 avril 2025.

Madame [R] [V] épouse [M], représentée par un avocat, a soutenu oralement les conclusions écrites déposées à l’audience, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens à leur soutien, et a demandé au Pôle social de :

— Annuler la décision de la Commission de Recours Amiable de la CNMSS,

— Fixer à la somme de 992,52 euros le montant de l’indu de facturation,

— Et dans l’hypothèse où le tribunal s’estimerait insuffisamment informé, désigner un expert avec la mission développée au dispositif des conclusions,

— Condamner la CNMSS à lui verser la somme de 1 500 euros en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

La requérante a argué, en premier lieu, que la Caisse a méconnu le principe du contradictoire en fondant sa décision sur l’avis de son médecin conseil, lequel aurait été délivré sur la base du dossier médical de la patiente, dans la mesure où ni cet avis ni le dossier médical ne lui ont été communiqués, et a conclu que la décision de la Caisse encourt l’annulation de ce seul chef.

Au soutien de sa contestation de l’indu réclamé, elle a ensuite exposé une argumentation par type d’anomalies reprochées:

— Sur les facturations de quatre AIS3 et de deux IFA quotidiens du 21/06/2021 au 04/09/20211

Elle a rappelé que selon l’article 11 II du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels, les actes de soins infirmiers sont des séances de soins infirmiers par séance d’une demi-heure à raison de quatre au maximum par tranche de 24 heures.

Elle a soutenu que la démarche d’entente préalable, prenant la forme d’une Démarche de Soins Infirmiers (DSI), n’est pas obligatoire sur le territoire de la Collectivité territoriale de Corse pour la prise en charge d’actes de soins infirmiers (AIS3) suite à un accord local intervenu avec la représentation syndicale de la profession (motion régionale du 10 avril 2003).

Elle a ajouté avoir déposé une demande d’accord préalable le 29 avril 2021 et a fait observer que la notification préalable ne faisait pas état de l’absence de DSI comme motif d’indu. Elle a souligné qu’il résulte de l’ordonnance délivrée par le Docteur [H] [E] que la patiente s’est vu prescrire 2 séances matin et soir, soit 4 séances par jour, et s’est étonnée de ce que le médecin conseil de la CRA a admis la prise en charge à 3 AIS sans même avoir pris contact avec le médecin traitant.

Elle a ainsi conclu que c’est à tort que la Caisse a retenu un indu à ce titre d’un montant de 3 251,55 euros.

— Sur la qualification des forfaits de soins BSC (dépendance lourde) en BSA ( dépendance légère)

La requérante a soutenu que c’est à tort que la Caisse conteste la cotation BSC au profit d’une cotation BSA et que cette analyse est en parfaite déconnexion avec l’état de santé réel de la patiente. Elle a fait observer que le médecin conseil ne pouvait, sans ausculter la patiente et en se basant uniquement sur le dossier médical, avoir un aperçu fidèle de l’état de santé de cette patiente.

Elle a sollicité en conséquence que soit retenue une facturation en BSC et le rejet de l’indu allégué à hauteur de la somme de 3 516 euros.

Elle a reconnu un indu d’un montant de 666,50 euros correspondant à la différence entre les AIS3 facturés à tort du 5/09/2022 au 31/03/2023 et le BSC, soit 3,10 euros par jour pour 215 actes.

— Sur les facturations en l’absence de l’assurée

La requérante a maintenu avoir procédé aux soins facturés les 25 et 26 août 2022.

— Sur les facturations de pansements lourds et complexes

Madame [V] épouse [M] a contesté l’appréciation faite la Caisse et a fait valoir que le médecin traitant atteste de l’existence d’ulcères sacrés et de plaies aux jambes justifiant de la nature complexe du pansement. Elle a ajouté s’agissant de l’argument tenant à l’absence d’achat de matériel correspondant aux pansements lourds sur la période litigieuse, qu’elle a, dans un souci d’économie des deniers publics, récupéré des pansements dans le cadre d’autres interventions.

Elle a ainsi contesté l’indu à hauteur de la somme de 3 311,90 euros.

— Sur les facturations des jours fériés

Elle a reconnu l’indu à hauteur de la somme de 161,50 euros.

S’agissant de la demande d’expertise médicale si le Tribunal l’estimait nécessaire, elle a soutenu que cette demande est fondée en l’état de l’opposition des parties sur la nature et l’étendue des pathologies dont souffre la patiente et la nature des soins ainsi justifiés et réalisés.

La Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale, dûment représentée, a soutenu oralement les conclusions écrites déposées à l’audience, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens à leur soutien, et a demandé au Pôle social de :

— Rejeter la demande d’expertise à réaliser au domicile de Madame [Y] et si par extraordinaire, une expertise sur pièces était ordonnée, en faire porter la charge financière à Madame [R] [V] épouse [M],

— Constater que Madame [R] [V] épouse [M] a reconnu devoir à la CNMSS la somme de 992,52 euros,

— Condamner Madame [R] [V] épouse [M] au paiement de la totalité de l’indu soit la somme de 16 243,79 euros,

— Condamner Madame [R] [V] épouse [M] à lui verser la somme de 3.000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile.

La Caisse a au préalable soutenu avoir respecté la procédure prévue par l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation et n’avoir commis aucun manquement au principe du contradictoire.

Elle a ensuite fait état de la réglementation applicable en matière de soins infirmiers dispensés aux patients dépendants, de pansements lourds et complexes et celle relative aux majorations de déplacements, de dimanches et de jours fériés.

Répliquant aux arguments de la requérante, elle a fait valoir que la motion régionale d’avril 2023 n’a fait qu’alléger la procédure de la Démarche de soins infirmiers, de telle sorte que la procédure de la demande préalable de prise en charge était toujours obligatoire à la date de la facturation des soins en cause. Elle a ajouté n’avoir jamais reçu la DSI du 29 avril 2021 évoquée. Elle a conclu que c’est donc à juste titre qu’un avis médical a été réclamé a posteriori et qu’en l’absence de DSI, elle aurait été en droit de notifier la totalité des actes cotés AIS3 facturés entre le 21 juin 2022 et le 18 juillet 2023, soit 29 473,24 euros, mais qu’à titre bienveillant, le médecin conseil a accordé la prise en charge de 3 AIS3 quotidiens limitant l’indu à la somme de 9 195,25 euros (5943,70+3251,55 euros) ainsi justifiée et décomposée :

Pour la période du 21 juin 2021 au 4 septembre 2022

La Caisse a indiqué que la requérante n’a jamais présenté de DSI pour ces soins mais qu’à titre bienveillant, seul un indu de 3 251,55 euros a été retenu correspondant à la différence entre le montant de la cotation facturée à tort par l’infirmière (4AIS3) et la cotation autorisée par le médecin conseil (3AIS3) soit 7,95 euros.

Pour la période du 5 septembre 2022 au 18 juillet 2023

Elle a rappelé qu’à compter du 1er janvier 2022, la saisie d’un BSI était obligatoire pour tous les patients quel que soit leur âge et que la facturation des forfaits a été étendue et rendue obligatoire pour les patients de plus de 85 ans à compter du 5 septembre 2022. Elle a indiqué que les actes cotés AIS3 facturés à compter de cette date étaient indus à double titre : la cotation n’a jamais fait l’objet d’une demande d’accord préalable et la cotation AIS3 n’était plus autorisée par les textes à compter de cette date. Elle a souligné qu’en l’absence de DSI, elle aurait été en droit de notifier la totalité des prestations cotées AIS3 qu’elle a facturées au-delà du 5 septembre 2022, soit un total de 12 523,64 euros mais, qu’à titre bienveillant, seul un indu de 5943,70 euros a été retenu correspondant à la différence entre le montant de la cotation facturée à tort par l’infirmière (4AIS3) et la cotation autorisée par le médecin conseil (1 BSA) soit 7,95 euros et qu’il n’y a donc pas lieu de discuter de la cotation retenue par le médecin conseil de la caisse.

S’agissant de la requalification des forfaits de soins BSC en BSA, la Caisse a indiqué que conformément à la réglementation, le médecin conseil a estimé que la cotation adéquate pour les soins quotidiens de l’assurée était un forfait BSA en deux déplacements par jour, de telle sorte que les soins facturés en BSC du 28 août 2023 au 7 avril 2024 ont été réduits à des forfaits BSA, générant un indu d’un montant de 3 516,80 euros.

S’agissant des facturations de pansements lourds et complexes injustifiés, la Caisse a argué que la série des pansements AMI4 facturée du 21 juin au 31 octobre 2021 n’est justifiée par aucune prescription médicale en ce sens, l’ordonnance transmise à l’appui de ces facturations datée du 2 mars 2021 prévoyant seulement des «soins quotidiens d’escarres fessiers jusqu’à guérison», le médecin n’ayant porté aucune indication sur l’importance des escarres à traiter y compris sur les attestations suivantes et a ajouté que les pièces justificatives produites par la requérante ne sont pas pertinentes dans la mesure où elles ne concernent pas les périodes litigieuses. D’où un indu justifié à hauteur de 2 379,10 euros.

La Caisse a ajouté s’agissant de la série des pansements AMI4 facturée du 10 mars au 16 juillet 2023, qu’il n’apparaît aucun achat de matériel nécessaire à la réalisation de ces pansements avant le 2 mai 2023 et a retenu un indu à ce titre de 932,80 euros.

Elle a indiqué que les majorations dimanches et jours fériés facturées du 21 juin au 31 octobre 2021 sont injustifiées à double titre : d’une part, du fait du caractère non remboursable de l’acte principal (indu sur les pansements non prescrits) et d’autre part, du fait de leur facturation au-delà du nombre de déplacements réalisés. Elle a fait observer que cet indu est reconnu.

S’agissant des facturations en l’absence de l’assurée, elle a exposé que l’indu à hauteur de 219,76 euros est justifié et que les actes ont été remboursés en faveur d’une autre infirmière qui soignait la patiente sur son lieu de vacances, et a ajouté qu’en tout état de cause, ces cotations étaient totalement indues du fait de l’absence de DSI pour la période.

Concernant la demande d’expertise, la Caisse a rappelé avoir notifié un indu sur la base de l’ensemble des données médicales en sa possession et conformément à la réglementation applicable et fait valoir qu’une expertise ne saurait pallier l’insuffisance de DAP et les facturations non réglementaires de séances cotées AIS3 en lieu et place de forfaits de soins, sans réalisation de BSI et a fait observer que l’expert ne pourrait que faire le constat d’un état de santé de l’assurée à la date de l’expertise.

L’affaire était mise en délibéré au 15 juillet 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION :

A titre liminaire, il sera rappelé que le Pôle social n’est pas juge de la décision prise par un organisme social ou sa Commission de recours amiable mais juge du litige lui-même (Civ 2ème, 21 juin 2018 n°17-27.756). Il n’entre donc pas dans la compétence du Pôle social d’annuler la décision de la CNMSS en date du 28 juin 2024 et la décision de la Commission de recours amiable de la Caisse prise en sa séance du 11 septembre 2024.

En l’espèce, l’objet du litige concerne la question de savoir si l’indu d’un montant de 16 243,79 euros réclamé à Madame [R] [V] épouse [M] suite à des anomalies constatées sur les facturations relatives aux soins dispensés à Madame [Y] [P] du 21 juin 2021 au 7 avril 2024 est fondé.

*

L’article L 133-4 du code de la sécurité sociale prévoit qu’ «en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement ».

Selon l’article R 133-9-1 du même code, «la notification de payer prévue à l’article L. 133-4 précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie».

En vertu de l’article 9 du code de procédure civile, il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention.

En application de ces textes, il sera rappelé que l’indu est caractérisé du seul fait du constat de manquements aux règles de tarification et de facturation et qu’il appartient à l’organisme d’assurance maladie de rapporter, à l’appui de sa demande de répétition de l’indu fondée sur les dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, puis, au professionnel de santé, de discuter des éléments de preuve produits par l’organisme à charge pour lui d’apporter la preuve contraire.

En l’espèce, il apparaît que par courrier daté du 28 juin 2024, la CNMSS a adressé à Madame [R] [V] épouse [M] une notification de payer la somme de 16 243,79 euros au titre d’un indu, suite à des anomalies constatées sur les facturations relatives aux soins dispensés à Madame [Y] [P] du 21 juin 2021 au 7 avril 2024 à savoir :

— Facturations de soins de pansements lourds et majorations de coordination infirmier y afférentes non justifiées,

— Surfacturations de majorations de jours fériés et de nuits,

— Non-respect des dispositions générales de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) relatives à la prise en charge des frais de surveillance des patients dépendants,

— Facturations de soins durant une absence de l’assurée du 28 juillet au 28 août 2022.

La Caisse a joint à cette notification un tableau récapitulant la date des soins litigieux, la date de versement par la Caisse, le numéro de facture, la cotation des actes facturés et le montant remboursé ainsi que le montant du trop-perçu.

I. Sur le non-respect du principe du contradictoire

La requérante argue en premier lieu que la Caisse, en fondant sa décision sur l’avis de son médecin conseil, lequel ne lui a pas été communiqué, a méconnu le principe du contradictoire.

Il convient cependant d’indiquer que les dispositions de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale précité ne font aucunement obligation aux organismes de sécurité sociale d’informer au préalable les professionnels de santé des avis rendus par le médecin conseil de la Caisse. Il y a lieu également de souligner qu’aux termes de la notification d’indu, la requérante a été invitée à présenter des observations à la Caisse et a été en outre informée des voies et délais de recours, voies de recours qu’elle a exercées.

Par conséquent, il ne saurait être reproché à la Caisse d’avoir méconnu le principe du contradictoire, de telle sorte que l’argument soutenu par la requérante sera écarté.

II. Sur le bienfondé de l’indu

Il ressort de la notification précitée que plusieurs types d’anomalies de facturation sont reprochées à la requérante. Ces anomalies seront examinées successivement :

Sur le non-respect des dispositions générales de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) relatives à la prise en charge des frais de surveillance des patients dépendants

Les articles 11 et 12 titre XVI de la NGAP prévoient les modalités des soins infirmiers dispensés aux patients dépendants. Il sera indiqué que la prise en charge des frais de surveillance des patients dépendants était initialement prévue sous forme de séances cotées AIS3 à raison d’un AIS3 par demi-heure de soins dans la limite de 4 AIS3 par jour et que le remboursement de ces séances était subordonné à l’élaboration préalable d’une démarche de soins infirmiers (DSI) soumise à l’appréciation du médecin conseil de l’organisme d’assurance maladie. Il y a lieu de préciser également que depuis le 1er janvier 2020, les soins infirmiers aux patients dépendants de plus de 90 ans ne sont plus facturés à l’acte mais sous la forme de forfaits journaliers (BSA : prise en charge légère, BSB : intermédiaire ou BSC : lourde) dont la prise en charge est subordonnée à l’élaboration préalable du bilan de soins infirmiers (BSI) et ce pour tous les patients à compter du 1er janvier 2022, étant précisé que les services médicaux n’étant pas consultés avant la facturation des forfaits, peuvent réaliser des contrôles a posteriori afin de vérifier que les prestations versées sont médicalement justifiées.

Madame [R] [V] épouse [M] soutient que la Démarche de Soins Infirmiers (DSI) n’est pas obligatoire sur le territoire de la Collectivité Territoriale de Corse pour la prise en charge d’actes de soins infirmiers (AIS3) suite à un accord local intervenu avec la représentation syndicale de la profession (motion régionale du 10 avril 2003) et ajoute avoir déposé une demande d’accord préalable le 29 avril 2021. Elle fait observer que la notification préalable ne faisait pas état de l’absence de DSI comme motif d’indu et souligne qu’il résulte de l’ordonnance délivrée par le Docteur [H] [E] que la patiente s’est vu prescrire 2 séances matin et soir, soit 4 séances par jour, et s’étonne de ce que le médecin conseil de la CRA a admis la prise en charge à 3 AIS sans même avoir pris contact avec le médecin traitant.

La Caisse conteste cette analyse et fait valoir que la motion régionale d’avril 2023 n’a fait qu’alléger la procédure de la Démarche de soins infirmiers. Elle conclut que c’est donc à juste titre qu’un avis médical a été réclamé a posteriori et qu’en l’absence de DSI, elle aurait été en droit de notifier la totalité des actes cotés AIS3 facturés entre le 21 juin 2022 et le 18 juillet 2023, soit 29 473,24 euros, mais qu’à titre bienveillant, le médecin conseil a accordé la prise en charge de 3 AIS3 quotidiens limitant l’indu à la somme de 9 195, 25 euros (5943,70+3251,55 euros).

Il ressort de la lecture de la motion régionale du 10 avril 2003 concernant la démarche de soins infirmiers que contrairement à ce que soutient la requérante, cette motion n’a fait qu’alléger la procédure applicable en indiquant que «l’infirmier libéral remplira uniquement la première partie du document DSI cerfa 12104… », de telle sorte que la procédure de la demande préalable de prise en charge était obligatoire à la date de la facturation des soins en cause conformément à la réglementation applicable précitée.

La requérante prétend avoir adressé une DSI datée du 29 avril 2021 à la Caisse et verse aux débats en pièce 20 le cerfa dédié. La Caisse maintient cependant n’avoir jamais reçu ce document.

L’examen de ce document permet de noter que celui-ci n’est pas signé par le médecin traitant ni visé par les services de la Caisse et ne saurait dès lors établir la preuve de l’envoi de la DSI requise.

Par conséquent, il apparaît que Madame [V] épouse [M] n’a pas présenté de DSI pour les soins litigieux facturés du 21 juin 2021 au 4 septembre 2022 et que l’indu d’un montant de 3 251,55 euros notifié à ce titre est bienfondé.

S’agissant de la période du 5 septembre 2022 au 18 juillet 2023, il convient de rappeler qu’à partir du 5 septembre 2022, la saisie d’un BSI était obligatoire pour tous les patients et que les soins infirmiers dispensés aux patients dépendants ne devaient plus être facturés à l’acte (cotation AIS3) mais sous la forme de forfaits journaliers.

La requérante indique avoir saisi un BSI le 1er avril 2022 mais admet avoir omis de saisir un bilan intermédiaire afin d’obtenir la validation d’un forfait de soins à compter du 5 septembre 2022.

Au regard de ce seul constat de l’existence de factures non réglementaires, la Caisse était légitime à réclamer la totalité des prestations cotées AIS3 facturées au-delà du 5 septembre 2022 et ce conformément aux dispositions de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale. A titre bienveillant, il apparaît que le médecin conseil a accordé la prise en charge d’une partie des AIS3, prise en charge qui ne saurait dès lors être légitimement discutée, puisqu’accordée à simple titre bienveillant, quant à la cotation retenue par le médecin conseil.

Par conséquent, il apparaît que Madame [V] épouse [M] a présenté des factures non réglementaires pour les soins litigieux facturés du 5 septembre 2022 au 18 juillet 2023 de telle sorte que l’indu d’un montant de 5 943,70 euros notifié à ce titre est bienfondé.

Sur la requalification des forfaits de soins BSC en BSA

Il apparaît qu’à partir du 28 août 2023, Madame [V] [M] a facturé pour l’assurée des forfaits de soins BSC en deux passages.

La Caisse indique que conformément à la réglementation applicable, le médecin conseil a estimé que la cotation adéquate pour les soins quotidiens de l’assurée était un forfait BSA (dépendance légère) en deux déplacements par jour, de sorte que les soins facturés en BSC (dépendance lourde) du 28 août 2023 au 7 avril 2024 ont été réduits à des forfaits BSA, générant un indu d’un montant de 3 516,80 euros. Elle indique que les soins consistant en la réalisation, deux fois par jour, de la toilette, de pansements, de préparation et administration de traitements médicaux, de nursing et surveillance des constantes ne constituent pas des soins lourds. Elle ajoute que l’attestation établie par le médecin traitant, pas plus que les prescriptions médicales, ne justifient d’une prise en charge lourde.

Se référant à l’argumentaire médical du médecin conseil daté du 18 novembre 2024, produit en annexe 5, lequel relève des discordances entre les descriptions livrées par l’infirmière concernant l’état de dépendance de sa patiente, la description faite dans le BSI du 7 avril 2022 et celle faite par le médecin traitant, la Caisse maintient à l’audience le refus de prise en charge de forfaits de soins BSC et limite la prise en charge de l’assurée à un BSA quotidien.

Madame [V] épouse [M] conteste l’appréciation faite par le médecin conseil et fait valoir que les marqueurs de dépendance ne figurent pas nécessairement au dossier médical à partir duquel ce médecin a fondé son analyse et souligne que le médecin n’a pas manifestement été informé de l’existence de toutes les pathologies de sa patiente. Elle expose ainsi que l’historique de l’état de santé de la patiente n’est pas rappelé dans l’avis du médecin conseil et que cette patiente souffre notamment d’une cataracte très évoluée et d’un glaucome à l’œil gauche altérant gravement sa vision, d’une scoliose très évoluée, d’une cyphose dorsale et ajoute qu’elle est alitée, incontinente et grabataire.

Elle souligne que le BSI déposé le 1er avril 2022 et validé par le médecin traitant mentionnait bien un niveau en « BSC- lourd », ajoute que c’est un algorithme qui attribue le forfait en fonction des éléments du dossier et verse par ailleurs aux débats une décision d’attribution de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie en date du 1er juin 2022 ainsi qu’un certificat médical établi par le Docteur [H] [E] le 9 octobre 2024.

Il apparaît que des discordances peuvent être relevées entre les descriptions faites par l’infirmière, les informations portées au BSI du 7 avril 2022 et le contenu du certificat médical de 2024 :

— Le BSI décrit en « annexe grille SEGA VOLET A » une patiente indépendante au niveau de la mobilité et de la prise des repas et continente,

— Madame [V] a, dans le cadre du recours formé devant la CRA par courrier du 9 juillet 2024, également évoqué une marche avec aide et déambulateur en faisant état de difficultés ainsi qu’une « petite incontinence »,

— Et ce en discordance avec la description faite aux termes d’un certificat médical établi le 9 octobre 2024 par le Docteur [E] lequel décrit « une patiente grabataire, vivant seule, dépendante depuis l’année 2021 ».

Au regard de ces constats, il sera jugé que Madame [V] épouse [M] est défaillante dans la démonstration que l’appréciation par le médecin conseil du forfait applicable est erronée et que l’indu d’un montant de 3 516,80 euros notifié au titre des forfaits BSC facturés à tort à compter du 28 août 2023 est infondé.

Sur les facturations de pansements lourds et complexes

La Caisse soutient que la série des pansements AMI4 facturée du 21 juin au 31 octobre 2021 n’est justifiée par aucune prescription médicale en ce sens, l’ordonnance établie par le Docteur [H] [E] le 2 mars 2021 et transmise à l’appui de ces facturations, prévoyant seulement des «soins quotidiens d’escarres fessiers jusqu’à guérison», le médecin n’ayant porté aucune indication sur l’importance des escarres à traiter y compris sur les attestations suivantes. Elle ajoute que les pièces justificatives produites par la requérante ne sont pas pertinentes dans la mesure où elles ne concernent pas les périodes litigieuses. D’où un indu justifié, selon elle, à hauteur de la somme de 2 379,10 euros correspondant à la facturation des actes techniques de pansements non prescrits pour cette période ainsi que les majorations afférentes.

Elle ajoute que s’agissant de la série des pansements AMI4 facturée du 10 mars au 16 juillet 2023, il existe une prescription médicale en date du 10 mars 2023 établie par le même médecin indiquant précisément cette fois-ci «1 pansement quotidien complexe d’ulcère de jambe jusqu’à cicatrisation» mais argue qu’il n’apparaît toutefois aucun achat de matériel nécessaire à la réalisation de ces pansements avant le 2 mai 2023. Elle retient ainsi un indu à ce titre de 932,80 euros.

Madame [V] épouse [M] conteste l’appréciation faite la Caisse et fait valoir que le médecin traitant atteste le 9 mars 2024 de l’existence d’ulcères sacrés et de plaies aux jambes justifiant de la nature complexe du pansement. Elle ajoute s’agissant de l’argument tenant à l’absence d’achat de matériel correspondant aux pansements lourds sur la période litigieuse, qu’elle a, dans un souci d’économie des deniers publics, récupéré des pansements dans le cadre d’autres interventions.

Sur la série des pansements AMI4 facturée du 21 juin au 31 octobre 2021:

Il sera précisé que la CNMSS ne conteste pas la réalisation de pansements par l’infirmière mais la cotation en pansements lourds et complexes.

Il apparaît que l’ordonnance établie par le Docteur [H] [E] le 2 mars 2021 et transmise à l’appui de ces facturations, prévoit des «soins quotidiens d’escarres fessiers jusqu’à guérison» alors qu’aux termes d’une prescription médicale en date du 10 mars 2023, ce même médecin a pris soin de préciser «1 pansement quotidien complexe d’ulcère de jambe jusqu’à cicatrisation». Il peut être également rappelé que le BSI du 7 avril 2022 décrit en «annexe grille SEGA VOLET A» une patiente indépendante au niveau de la mobilité et de la prise des repas et continente.

Dès lors au regard de ces constats et en l’absence de prescription médicale conforme, l’indu au titre de la série des pansements AMI4 facturée du 21 juin au 31 octobre 2021 est justifié à hauteur de la somme de 2 379,10 euros.

S’agissant de la série des pansements AMI4 facturée du 10 mars au 16 juillet 2023 :

La requérante verse aux débats une prescription médicale en date du 10 mars 2023 établie par le Docteur [H] [E] indiquant précisément cette fois-ci «1 pansement quotidien complexe d’ulcère de jambe jusqu’à cicatrisation» ainsi qu’une attestation établie le 31 octobre 2024 par Madame [A] [T], accueillante familiale, aux termes de laquelle cette dernière déclare ce qui suit :«Madame [M] [R] intervient chez moi en qualité d’infirmière DE auprès des personnes âgées que j’accueille, j’atteste également qu’à plusieurs reprises et dans un souci d’économie à l’assurance maladie, madame [M] a procédé à la récupération de tout type de matériel de soin utilisable et non périmé : médicaments, pansements hydrocolloïdes, compresses, perfusions… soit de chez moi pour certains de ces patients soit inversement de chez ses patients vers chez moi. Tous ces produits étaient en état neuf, utilisables et non périmés et ceci toujours fait dans un esprit d’anti gaspillage, d’économie et d’aide». Elle produit également une attestation datée du 28 octobre 2024 émanant de sa patiente laquelle confirme la réalité des soins réalisés par l’infirmière tels que prescrits par son médecin.

La Caisse argue qu’il n’apparaît toutefois aucun achat de matériel nécessaire à la réalisation de ces pansements avant le 2 mai 2023, soit près de deux mois de poses et retraits, et retient ainsi un indu à ce titre de 932,80 euros.

Au regard des débats et des pièces versées aux débats par la requérante lesquelles démontrent que la requérante s’est procuré le matériel nécessaire à la réalisation des pansements complexes par d’autres moyens que l’achat de ce matériel, il sera jugé que l’indu réclamé au titre de la série des pansements AMI4 facturée du 10 mars au 16 juillet 2023 d’un montant de 932,80 euros n’est pas fondé.

Sur les majorations dimanche et jours fériés du 21 juin au 31 octobre 2021

Cet indu d’un montant de 161,50 euros est reconnu par la requérante.

S’agissant des facturations en l’absence de l’assurée

La Caisse expose que des frais de soins AIS3 ont été facturés par deux infirmières sur les périodes du 28 au 29 juillet et du 25 au 28 août 2022, l’assurée ayant fait appel à une autre infirmière sur son lieu de villégiature. Un indu d’un montant de 219,76 euros a ainsi été généré. La Caisse ajoute qu’en tout état de cause, les cotations facturées étaient totalement indues du fait de l’absence de DSI pour la période.

Madame [V] épouse [M] reconnaît avoir facturé à tort la somme de 164,52 euros sur cette période mais affirme, sans toutefois le démontrer, avoir réalisé les actes de soins les 25 et 26 août 2022.

Au regard des débats, force est de constater que la requérante n’apporte aucun élément probant au soutien de sa contestation et qu’en tout état de cause, les cotations facturées étaient totalement indues du fait de l’absence de DSI pour la période.

Dès lors, l’indu à ce titre d’un montant de 219,76 euros sera jugé bienfondé.

Par conséquent, compte tenu de ces développements, il convient de juger que l’indu réclamé par la Caisse est mal fondé à hauteur de la somme de 932, 80 euros et bien fondé à hauteur de la somme de 15 472, 41 euros (3 251,55 + 5 943,70 + 3516,80 + 2379,10 + 161,50 + 219,76).

Madame [R] [V] épouse [M] sera en conséquence condamnée à verser à la CNMSS la somme de 15 472,41 euros suite aux anomalies constatées sur les facturations relatives aux soins dispensés à Madame [Y] [P] du 21 juin 2021 au 7 avril 2024.

Il ne paraît pas inéquitable de débouter la CNMSS de sa demande de condamnation fondée sur les dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Succombant à l’instance, Madame [R] [V] épouse [M] supportera la charge des dépens.

PAR CES MOTIFS

Le Pôle social du Tribunal judiciaire de BASTIA, statuant publiquement, contradictoirement et en premier RESSORT,

Vu l’article L133-4 du code de la sécurité sociale,

JUGE que la procédure de notification d’indu n’a pas méconnu le principe du contradictoire,

JUGE que l’indu réclamé à Madame [R] [V] épouse [M] par la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale aux termes d’une notification datée du 28 juin 2024 est mal fondé à hauteur de la somme de 932,80 euros,

JUGE que l’indu réclamé à Madame [R] [V] épouse [M] par la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale aux termes d’une notification datée du 28 juin 2024 est bien fondé à hauteur de la somme de 15 472,41 euros,

CONDAMNE en conséquence Madame [R] [V] épouse [M] à verser à la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale la somme de 15 472,41 euros au titre dd’un indu correspondant au remboursement à tort de prestations suite aux anomalies constatées sur les facturations relatives aux soins dispensés à Madame [Y] [P] du 21 juin 2021 au 7 avril 2024,

DÉBOUTE les parties de leurs demandes plus amples ou contraires ;

DÉBOUTE la Caisse nationale militaire de sécurité de sa demande de condamnation fondée sur les dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

CONDAMNE Madame [R] [V] épouse [M] aux dépens.

DIT QU’APPEL pourra être formé dans le délai d’UN MOIS suivant la notification du présent jugement, auprès du Greffe de la COUR D’APPEL – Chambre Sociale – [Adresse 3].

LA GREFFIÈRE FF LA PRÉSIDENTE

M^me CAMPOCASSO M^me VINCENSINI