Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 24/00468 – N° Portalis DB3S-W-B7I-Y67B

Jugement du 04 MARS 2025

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 5]

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 04 MARS 2025

Serv. contentieux social

Affaire : N° RG 24/00468 – N° Portalis DB3S-W-B7I-Y67B

N° de MINUTE : 25/00582

DEMANDEUR

Madame [L] [M]

[Adresse 2]

[Localité 4]

représentée par M^e Iaviline RANDRIAMBELSON, avocat au barreau de SEINE-SAINT-DENIS, vestiaire : BP65

DEFENDEUR

[9]

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par M^e Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D 2104

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 16 Décembre 2024.

Madame Pauline JOLIVET, Présidente, assistée de Madame Michèle GODARD, assesseur, et de Madame Christelle AMICE, Greffier.

A défaut de conciliation, à l’audience, l’affaire a été plaidée,le tribunal statuant à juge unique conformément à l’accord des parties présentes ou représentées.

JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en dernier ressort, par Pauline JOLIVET, Première vice-présidente adjointe, assistée de Christelle AMICE, Greffier.

Transmis par RPVA à : M^e Mylène BARRERE, M^e Iaviline RANDRIAMBELSON

FAITS ET PROCÉDURE

Mme [L] [M] a sollicité le bénéfice de la complémentaire santé solidaire (CSS) le 30 novembre 2020, laquelle lui a été accordée à compter du 1er février 2021.

Par lettre recommandée du 2 novembre 2021, reçue le 8 novembre, la [6] ([8]) de Seine-[Localité 11] a informé l’assurée de la mise en oeuvre du droit de communication.

Mme [M] a répondu par lettre du 15 novembre 2021, reçue le 22 novembre par la [8].

Par lettre recommandée du 2 mars 2022, reçue le 5 mars, la [8] l’a informée de l’annulation de la décision d’attribution de la complémentaire santé solidaire. Elle indiquait avoir fait usage de son droit de communication sur les comptes de l’intéressée permettant de retenir des ressources de 41009,18 euros pour la période du 1er novembre 2019 au 31 octobre 2020, supérieures au plafond de 13547 euros applicable pour un foyer de deux personnes.

Par lettre du 31 août 2022, la [8] a adressé à Mme [M] une notification d’indu en matière de complémentaire santé solidaire lui réclamant le remboursement de la somme de 1817,35 euros.

Par lettre du 16 septembre 2022, Mme [M] a sollicité un échéancier pour régler cette dette.

Par lettre du 12 janvier 2023, la [8] a notifié à Mme [M] des faits susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financière d’un montant maximum de 3428 euros et l’a invitée à présenter ses observations dans le délai d’un mois après remise de la lettre.

Par courriel du 15 février 2023, Mme [M] a indiqué ne pas comprendre l’objet de cette pénalité dès lors qu’elle s’était déjà engagée à rembourser l’indu.

Par lettre du 1er mars 2023 dont l’accusé de réception est signé le 3 mars 2023, la [8] a informé Mme [M] du maintien de la procédure de pénalité et de la saisine de la commission des pénalités.

Dans sa séance du 30 mars 2023, la commission des pénalités retenait la matérialité des faits reprochés et la responsabilité de Mme [M] justifiant le prononcé d’une pénalité financière et proposait de fixer celle-ci à 3000 euros, avis notifié par lettre du 20 avril 2023.

Par lettre recommandée du 6 juin 2023, reçue le 12 juin, la [8] a notifié à Mme [M] une pénalité financière d’un montant de 3000 euros.

Par lettre du 1er février 2024, reçue le 6 février, la [8] a mis en demeure Mme [M] de régler la somme de 3000 euros au titre de la pénalité.

Par requête reçue le 19 février 2024 au greffe, Mme [L] [M] a saisi le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny aux fins de contester la décision de pénalité financière.

A défaut de conciliation possible, l’affaire a été appelée à l’audience du 16 septembre 2024, date à laquelle elle a fait l’objet d’un renvoi . Elle a été appelée et retenue à l’audience du 16 décembre 2024, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations.

Par conclusions en réponse, reçues le 11 septembre 2024 et soutenues oralement à l’audience, Mme [L] [M], présente et assistée par son avocate, demande au tribunal de lui accorder les plus larges délais de paiement et propose de régler à raison de 200 euros par mois.

Oralement elle demande au tribunal d’effacer la pénalité.

Elle fait valoir qu’elle exerce la profession de femme de ménage, que son mari est ouvrier. Elle souligne qu’elle a remboursé l’indu.

Par conclusions en défense, déposées et soutenues oralement à l’audience, la [8], représentée par son conseil, demande au tribunal de :

— dire bien fondée la pénalité infligée à Mme [M],

— la condamner à verser la somme de 3000 euros avec intérêts au taux légal à compter du 6 juin 2023 au titre de la pénalité financière,

— débouter Mme [M] de l’ensemble de ses demandes,

— assortir la décision de l’exécution provisoire.

Elle expose que le bénéfice de la complémentaire santé solidaire a été annulé après utilisation du droit de communication lequel a permis de révéler le montant exact des revenus de Mme [M] et de son concubin. Elle fait valoir que la pénalité est justifiée compte tenu des fausses déclarations de l’assurée qui a fortement minimisé ses ressources de près de 40 000 euros alors même que l’assurée était dûment informée de la nécessité de déclarer l’ensemble de ses ressources. Elle rappelle que le fait de dissimuler des ressources constitue une irrégularité de nature à justifier l’engagement de la procédure de pénalité financière.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux écritures de celles-ci.

L’affaire a été mise en délibéré au 31 janvier 2025, prorogé à la date figurant en tête du présent jugement.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la pénalité financière

Aux termes de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, “I.-Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, […] :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L.251-1 du code de l’action sociale et des familles ; […]

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code,[…] ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ; […]

3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé […]

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, […], forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

En cas de manœuvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d’une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. […]

IV.-Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu’elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l’expiration de ce délai, le directeur :

1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;

2° Notifie à l’intéressé un avertissement ;

3° Ou saisit la commission mentionnée au V.

A réception de l’avis de la commission, le directeur :

a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;

b) Soit notifie à l’intéressé un avertissement ;

c) Soit notifie à l’intéressé la pénalité qu’il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s’en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire.

En l’absence de paiement de la pénalité dans le délai prévu, le directeur envoie une mise en demeure à l’intéressé de payer dans un délai fixé par voie réglementaire. […] Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure.

La pénalité peut être recouvrée par retenues sur les prestations à venir. Il est fait application pour les assurés sociaux de l’article L. 133-4-1.

[…]

Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.

V.-La pénalité ne peut être prononcée qu’après avis d’une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d’administration de l’organisme local d’assurance maladie, […]

La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l’estime établie, elle propose le prononcé d’une pénalité dont elle évalue le montant.

L’avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l’organisme et à l’intéressé. […]

VII bis.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.

VIII.-Les modalités d’application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d’Etat.”

Aux termes de l’article R. 147-6 du même code, dans sa version applicable au litige, “Peuvent faire l’objet d’une pénalité les personnes mentionnées au 1° du I de l’article L. 114-17-1 :

1° Qui, dans le but d’obtenir, de faire obtenir ou de majorer un droit aux prestations d’assurance maladie, d’invalidité, d’accident de travail, de maternité, de maladie professionnelle ou de décès ou un droit à la protection complémentaire en matière de santé, ou à l’aide médicale de l’Etat:

a) Fournissent de fausses déclarations relatives à l’état civil, la résidence, la qualité d’assuré ou d’ayant droit ou les ressources ;

b) Omettent de déclarer la modification d’une ou plusieurs de ces mêmes déclarations ; […] ”

Aux termes de l’article R. 147-6-1 du même code, dans sa version applicable au litige, “la pénalité prononcée au titre de l’article R. 147-6 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s’ils ne relèvent pas d’une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12, à un montant maximum égal à : […]

2° Une fois le plafond mensuel lorsqu’il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 1° de l’article R. 147-6 ; […]”

Aux termes de l’article R. 147-11 du même code, dans sa version applicable au litige, “sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ; […]”

Il résulte des pièces du dossier que la procédure suivie par la [8] est régulière.

Sur le montant de la pénalité, il résulte de la combinaison des textes précités que, pour être constitutive d’une fraude au sens de l’article L. 114-17-1, I, 1°, la fausse déclaration mentionnée à l’article R. 147-6 doit être précédée, accompagnée ou suivie de la production d’un document faux ou falsifié aux fins d’établir la preuve de faits corroborant la fausse déclaration.

En l’espèce, l’utilisation du droit de communication par la [8] a permis d’établir que les ressources mentionnées dans la demande de complémentaire santé solidaire complétée par Mme [M] étaient minorées, la [8] ayant retenu que celles-ci s’élevaient à 41 009,18 euros. Par lettre du 15 novembre 2021, Mme [M] a indiqué que les virements, dépôts d’espèces et de chèques sur son compte et celui de son conjoint n’avaient pas été mentionnés car elle pensait que seul le salaire de son conjoint devait l’être. Elle ajoute que ces mouvements financiers ne sont pas prévisibles car ils proviennent de “petites bricoles”. Elle précise qu’il lui arrive de “faire de la cuisine et d’aider des amies à des réceptions, ces derniers me remercient parfois en me remettant de l’argent” et que son mari “parfois aide à faire la peinture ou poser des meubles chez des amis à lui, ce n’est pas régulier et pas de montants fixes”.

En l’absence de production de tout document falsifié, la fraude ne peut être retenue. En revanche, il est constant que les montants figurant dans la demande de complémentaire santé solidaire complétée le 30 novembre 2020 par Mme [M] sont inexacts, Mme [M] n’ayant pas déclaré qu’elle percevait des sommes non déclarées pour des travaux d’entraide. La [8] après avoir exercé son droit de communication a retenu que les versements sur son compte constituait des ressources, ce qui justifie l’application d’une pénalité.

En application du 2° de l’article R. 147-6-1, le montant maximal de celle-ci est égal à une fois le plafond mensuel de la sécurité sociale, soit en 2023, 3666 euros.

Il résulte des pièces de la procédure que l’indu correspondant à la suppression de la [10] était de 1817,35 euros. Cette somme est en cours de remboursement par Mme [M].

En droit, il appartient aux juridictions du contentieux de la sécurité sociale d’apprécier l’adéquation d’une sanction à caractère de punition prononcée par un organisme de sécurité sociale à la gravité de l’infraction commise.

Compte tenu du manquement de l’intéressée (omission de déclaration de ressources ponctuelles perçues dans un cadre informel), du montant du préjudice pour la [8] (1817,35 euros) et de la durée (une année du 1er février 2021 au 31 janvier 2022), le montant de la pénalité, qui approche du montant maximum, apparaît excessif. Il convient de le réduire à la somme de 1800 euros.

Il convient de condamner Mme [M] au paiement de cette somme.

Sur la demande de délais de paiement

Il n’y a pas lieu de faire droit à la demande de délais de paiement s’agissant d’une pénalité prononcée à la suite de fausses déclarations.

Sur les mesures accessoires

Mme [M], qui succombe, bénéficie de l’aide juridictionnelle totale.

En application des dispositions des articles 42 de la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 relative à l’aide juridique et 696 du code de procédure civile, les dépens seront laissés à la charge de l’Etat.

L’exécution provisoire sera ordonnée en application des dispositions de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, rendu en dernier ressort, par mise à disposition au greffe,

Réduit le montant de la pénalité financière notifiée le 6 juin 2023 par le directeur de la [7] à la somme de 1800 euros ;

Condamne Mme [L] [M] à payer à la [7] la somme de 1800 euros ;

Rejette la demande de délais de paiement ;

Laisse les dépens à la charge de l’Etat ;

Ordonne l’exécution provisoire ;

Rappelle que tout pourvoi en cassation à l’encontre du présent jugement doit, à peine de forclusion, être formé dans le délai de deux mois à compter de sa notification.

Fait et mis à disposition au greffe, la Minute étant signée par :

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE

CHRISTELLE AMICE PAULINE JOLIVET