TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOURG-EN-BRESSE

PÔLE SOCIAL

JUGEMENT DU 01 Septembre 2025

Affaire :

Mme [X] [P]

contre :

[7]

Dossier : N° RG 24/00176 – N° Portalis DBWH-W-B7I-GVMK

Décision n°25/847

Notifié le

à

— [X] [P]

— CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

PRÉSIDENT : Arnaud DRAGON

ASSESSEUR EMPLOYEUR : Mathilde VERON-GOYET

ASSESSEUR SALARIÉ : Cécile POUILLAT

GREFFIER : Ludivine MAUJOIN

PARTIES :

DEMANDEUR :

Madame [X] [P]

[Adresse 4]

[Localité 2]

comparante en personne

DÉFENDEUR :

[7]

Pôle des affaires juridiques

[Adresse 3]

[Localité 1]

représentée par Monsieur [J] [I], dûment mandaté,

PROCEDURE :

Date du recours : 04 Mars 2024

Plaidoirie : 02 Juin 2025

Délibéré : 1er septembre 2025

EXPOSE DU LITIGE

Madame [X] [P] est affiliée à la [7] (la [9]). Son médecin a sollicité la prise en charge d’une maladie en affection de longue durée. Le 11 octobre 2023, la caisse, suivant l’avis de son médecin-conseil, lui a notifié une décision de refus de prise en charge. L’assurée a contesté cette décision devant la commission médicale de recours amiable de la [9] le 17 octobre 2023. En l’absence de réponse, par requête adressée le 4 mars 2024 au greffe de la juridiction, Madame [P] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse pour contester la décision implicite de rejet de sa contestation.

Les parties ont été régulièrement convoquées à l’audience du 2 juin 2025.

A cette occasion, Madame [P] demande au tribunal de juger que sa maladie (un panhypopituitarisme congénital) doit être prise en charge en affection de longue durée. Au soutien de sa demande, elle explique que cette maladie rare et chronique a fait l’objet d’un protocole national de diagnostic et de soins la qualifiant d’ALD. Elle explique que la maladie a un caractère durable et que la décision de la caisse lui occasionne une charge financière importante. Elle précise qu’elle a bénéficié d’une telle prise en charge durant sa minorité.

La [9] demande au tribunal de débouter Madame [P] de sa demande.

Elle se prévaut de l’avis de son médecin-conseil et de celui des médecins composant la commission médicale de recours amiable qui a confirmé la décision du premier. Elle explique que la pathologie de Madame [P] ne répond pas aux critères de l’ALD. Elle souligne que la requérante n’a pas communiqué le rapport médical de la commission médicale de recours amiable.

L’affaire a été mise en délibéré à la date du 1er septembre 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la recevabilité du recours :

Par application des dispositions des articles L. 142-1, L.142-4, R.142-1, R. 142-8 et suivants du code de la sécurité sociale, le différend doit être soumis à une commission de recours amiable et le différend d’ordre médical doit être soumis à une commission médicale de recours amiable. Dans les deux cas, le tribunal doit être saisi dans un délai de deux mois à compter de la date de notification de la décision explicite de rejet ou de la date de la décision implicite de rejet de la commission.

La forclusion tirée de l’expiration de ces délais de recours ne peut être opposée au requérant que si celui-ci a été informé des délais de recours et de ses modalités d’exercice.

En l’espèce, la commission médicale de recours amiable de la [9] a été saisie préalablement à la juridiction.

Le recours a été exercé devant le tribunal dans des circonstances de temps qui ne sont pas critiquables.

Le recours sera en conséquence jugé recevable.

Sur la demande de prise en charge en affection de longue durée :

Il résulte de l’article L.160-14 4° du code de la sécurité sociale que l’assuré peut être exonéré du ticket modérateur lorsqu’il se trouve atteint d’une affection de longue durée non prévue sur la liste de ces affections à la condition que :

a) Le bénéficiaire soit reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

La circulaire DSS/SD1MCGR/2009/308 du 8 octobre 2009 propose des critères décisionnels à la prise en charge d’une affection de longue durée hors liste et notamment les trois conditions nécessaires et cumulatives :

Caractérisation des critères de gravité de la maladie : soit risque vital encouru, soit existence d’une morbidité évolutive, soit dégradation de la qualité de vie,Le traitement prévisible est supérieur à six mois,L’affection doit entraîner des soins particulièrement coûteux. Le panier de soins est considéré comme coûteux dès lors qu’il comporte au moins trois éléments parmi les cinq suivants, le premier étant obligatoire :Traitement médicamenteux régulier et/ou appareillage régulier,Hospitalisation (en rapport avec l’affection, programmée ou à prévoir),Actes techniques médicaux répétés (actes d’imagerie, d’endoscopie ou actes thérapeutiques (chirurgie, laser) à prévoir dans l’année, les consultations n’étant pas prises en compte,Actes biologiques répétés (plusieurs bilans de suivi à prévoir dans l’année),Soins paramédicaux répétés : soins infirmiers, de kinésithérapie, d’orthoptie’ en continu ou plusieurs séries de séances dans l’année.

Au cas d’espèce, Madame [P] justifie par la production du compte-rendu de consultation externe du 6 mai 2025 être atteinte d’un hypopituitarisme à l’origine d’un traitement médicamenteux régulier. Elle produit par ailleurs un extrait du protocole national de diagnostic et de soins de novembre 2021 faisant état de la nécessité d’un traitement régulier. Il résulte enfin du compte-rendu de consultation précité que l’absence d’exonération du ticket modérateur pourrait être une contrainte en cas de reprise d’une hormone de croissance.

Il existe en l’état de ces constatations une difficulté d’ordre médical qu’il n’appartient pas au tribunal de trancher. Une consultation sera en conséquence ordonnée dans les termes énoncés au dispositif de la présente décision.

Dans l’attente du rapport, il sera sursis à statuer sur les demandes des parties.

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse, statuant publiquement, par jugement contradictoire, avant dire droit, rendu par mise à disposition au greffe,

DECLARE le recours de Madame [X] [P] recevable,

AVANT DIRE DROIT,

ORDONNE une consultation médicale et DESIGNE pour y procéder :

Le Docteur [R] [F]

[Adresse 5]

[Localité 6]

Avec pour mission de :

Prendre connaissance de la présente décision et de l’ensemble des pièces des parties, Procéder si elle l’estime nécessaire à l’examen de Madame [X] [P],Dire, de façon motivée, si Madame [X] [P] est atteinte d’une ou plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant et si celle-ci nécessite un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse au sens de l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale,Fournir toute précision et tout élément utile à la solution du présent litige,

DIT que le médecin-consultant devra adresser un rapport écrit au greffe de la juridiction dans un délai de quatre mois à compter de la date à laquelle il aura été avisé de sa mission,

DIT qu’il en adressera directement copie aux parties ou à leurs conseils,

DIT que le médecin consultant devra rendre compte au magistrat ayant ordonné la mesure de toute difficulté dans l’exécution de sa mission, et qu’il devra l’informer de la carence éventuelle des parties dans la communication des pièces nécessaires à l’exécution de sa mission,

DIT que les frais afférents à cette consultation, fixés conformément à l’arrêté du 21 décembre 2018, seront pris en charge par la [8] conformément aux dispositions de l’article R.142-11 du code de la sécurité sociale,

Dit que l’affaire sera évoquée à la première audience utile après transmission de la consultation,

Sursoit à statuer sur les autres demandes.

En foi de quoi le Président et le Greffier ont signé le présent jugement.

LE GREFFIER LE PRESIDENT

Ludivine MAUJOIN Arnaud DRAGON