TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOURG-EN-BRESSE

PÔLE SOCIAL

JUGEMENT DU 05 JANVIER 2026

Affaire :

Mme [Z] [W]

contre :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN

Dossier : N° RG 23/00117 – N° Portalis DBWH-W-B7H-GJBR

Décision n°

22/2026

Notifié le

à

— [Z] [W]

— CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN

Copie le

à

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

PRÉSIDENT : Arnaud DRAGON, statuant à juge unique, conformément à l’article L.218-1 alinéa 2 du code de l’organisation judiciaire

ASSESSEUR SALARIÉ : Maxime BERGERON, participant au délibéré avec voix consultative

GREFFIER : Camille POURTAL

PARTIES :

DEMANDEUR :

Madame [Z] [W]

[Adresse 1]

[Localité 1]

comparante en personne

DÉFENDEUR :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN

Pôle des affaires juridiques

[Adresse 2]

[Localité 2]

représentée par M. [T] [N], muni d’un pouvoir

PROCEDURE :

Date du recours : 14 février 2023

Plaidoirie : 3 novembre 2025

Délibéré : 5 janvier 2026

EXPOSE DU LITIGE

Par jugement en date du 24 juin 2024 auquel il est fait renvoi pour un exposé des faits constants du litige et de la procédure antérieure, le pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse a notamment :

— Déclaré l’action de Madame [W] recevable,

— Ordonné avant dire droit une consultation avec examen clinique et a désigné le Docteur [A] aux fins de :

o Prendre connaissance de l’entier dossier médical de Madame [W], établi par le service médical de la caisse et notamment de l’intégralité du rapport médical reprenant les constats résultant de l’examen de l’assurée ainsi que ceux résultant des examens consultés par le praticien conseil justifiant sa décision,

o Dire si Madame [W] est atteinte d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des 30 maladies et répondant aux conditions d’exonération du ticket modérateur des affections hors listes prévue à l’article L 160-14 4° du code de la sécurité sociale, dans l’affirmative, préciser dans le rapport d’expertise de quelle(s) affection(s) il s’agit et en préciser les caractéristiques,

o Faire toute remarque d’ordre médical qui lui paraîtrait opportune à la parfaite appréciation de la situation médicale de Madame [W]

Par ordonnance du 28 mars 2025, le président de la juridiction a procédé au remplacement du médecin-expert et a désigné le Docteur [V] [P].

L’expert a établi son rapport de consultation le 6 juin 2025.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 3 novembre 2025.

A cette occasion, Madame [W] maintient sa demande d’exonération du ticket modérateur.

La CPAM se réfère à ses conclusions aux termes desquelles elle indique que compte tenu des conclusions motivées du médecin-expert, elle s’en rapporte purement et simplement à la sagesse du tribunal sur la demande formulée par Madame [W].

L’affaire a été mise en délibéré à la date du 5 janvier 2026.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la demande d’exonération du ticket modérateur pour affection longue durée hors liste:

L’article L.160-14 du code de la sécurité sociale dispose que la participation de l’assuré mentionné au premier alinéa du I de l’article L 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du quatrième alinéa du I du même article L 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, notamment lorsque deux conditions cumulatives sont remplies :

— le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

— cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé ou une thérapeutique particulièrement coûteuse.

En l’espèce, il résulte du rapport de consultation du Docteur [P], établi après analyse du rapport médical du praticien-conseil et examen clinique de l’assurée, que cette dernière présente une fibromyalgie associée à une asthénie chronique et un syndrome du côlon irritable entraînant une dégradation de sa qualité de vie. Le médecin-consultant ajoute que l’assurée bénéficie d’un traitement supérieur à six mois qui comprend un traitement médicamenteux, l’utilisation d’une méthode de stimulation électrique transcutanée, des séances de kinésithérapie et un suivi spécialisé auprès d’un rhumatologue et d’un algologue.

Les conclusions de l’expert sont claires et dénuées d’ambiguïtés en ce qu’elle établissent que Madame [W] est atteinte d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste et que cette affection impliquant un traitement prolongé. Elles ne sont pas contestées par les parties.

Ainsi, la situation de l’assurée correspond aux deux conditions posées par l’article L.160-14 4° du code de la sécurité sociale pour ouvrir droit à exonération du ticket modérateur.

Dans ces conditions, l’assurée sera renvoyée devant la caisse pour la liquidation de ses droits.

Sur les mesures accessoires :

Par application des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Succombant dans le cadre de la présente instance, la CPAM sera condamnée aux dépens.

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse, statuant publiquement, par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

DIT que Madame [Z] [W] est atteinte d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste et que cette affection nécessite un traitement prolongé ou thérapeutique particulièrement coûteuse,

DIT que Madame [Z] [W] remplit ainsi les deux conditions cumulatives prévue à l’article L160-14 4° du code de la sécurité sociale pour bénéficier de l’exonération du ticket modérateur,

RENVOIE Monsieur [Z] [W] devant la caisse primaire d’assurance maladie de l’Ain pour la liquidation de ses droits,

CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie de l’Ain aux dépens.

En foi de quoi le Président et le Greffier ont signé le présent jugement.

LE GREFFIER LE PRESIDENT

Camille POURTAL Arnaud DRAGON