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T.J de [Localité 5] – Pôle Social – GREJUG01 /

N° RG 24/00616 – N° Portalis DB3T-W-B7I-VDPD

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CRÉTEIL

Pôle Social

JUGEMENT DU 25 AOUT 2025

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DOSSIER N° RG 24/00616 – N° Portalis DB3T-W-B7I-VDPD

MINUTE N° 25/1335 Notification

Copie certifiée conforme délivrée par lettre recommandée avec accusé de réception aux parties Copie exécutoire délivrée par lettre recommandée avec accusé de réception à M. [H]

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PARTIES EN CAUSE :

DEMANDEUR

M. [F] [H], demeurant [Adresse 1]

comparant en personne

DEFENDERESSE

[4], sise [Adresse 6]

représentée par M. [E] [Y], salarié munie d’un pouvoir général

DEBATS A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU 4 JUIN 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL:

PRESIDENTE : M^me Anne-Sophie WALLACH, vice-présidente

ASSESSEURS : M. Jean BRILLANT, assesseur du collège salarié

Mme [W] [D], assesseure du collège employeur

GREFFIERE : M^me Karyne CHAMPROBERT

Décision contradictoire et en premier ressort rendue au nom du peuple français, après en avoir délibéré le 25 août 2025 par la présidente, laquelle a signé la minute avec la greffière.

EXPOSE DU LITIGE

Par requête déposée au greffe le 25 avril 2024, M. [H] [F] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Créteil d’un recours contre la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la [4] (ci-après « la caisse »), confirmant le refus de versement des indemnités journalières à compter du 16 novembre 2023 notifié par décision du 24 novembre 2023.

À l’audience du 4 juin 2025, M. [H] a comparu en personne. Il maintient sa demande de paiement des indemnités journalières à compter du 16 novembre 2023.

Il fait valoir qu’il n’a pas reçu la convocation devant le médecin conseil du 31 mai 2023 ce qui explique qu’il ne s’y soit pas présenté, et qu’il a eu une nouvelle convocation au 30 mai 2024 qu’il a bien honorée. Il ajoute que ses arrêts de travail étaient établis par son médecin psychiatre qui n’a pas été contacté par la caisse et que son médecin traitant est décédé .

La caisse, régulièrement représentée, demande au tribunal de débouter M. [H] de sa demande. Elle indique qu’il remplit les conditions générales pour bénéficier des indemnités journalières mais qu’il ne s’est pas présenté à une convocation du service médical qui lui a été adressée par lettre simple et son espace [2]. Elle précise que lors de la création du compte [2], les assurés acceptent de recevoir des convocations et courriers via l’espace personnel.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la demande en paiement des indemnités journalières

Aux termes de l’article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, « L’assurance maladie assure le versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l’article L. 162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail ».

Le bénéfice des indemnités journalières est subordonné à la seule constatation de l’incapacité physique de l’assuré de reprendre le travail. Cette incapacité s’analyse non pas dans l’inaptitude de l’assuré à remplir son ancien emploi, mais dans celle d’exercer une activité salariée quelconque.

Aux termes de l’article R313-3 1° du code de la sécurité sociale, “Pour avoir droit aux indemnités journalières de l’assurance maladie pendant les six premiers mois d’interruption de travail, aux allocations journalières de maternité et aux indemnités journalières de l’assurance maternité, l’assuré social doit justifier aux dates de référence prévues aux 2° et 3° de l’article R. 313-1 :

a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu’il a perçues pendant les six mois civils précédents est au moins égale au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 1 015 fois la valeur du salaire minimum de croissance au premier jour de la période de référence ;

b) Soit avoir effectué au moins 150 heures de travail salarié ou assimilé au cours des trois mois civils ou des quatre-vingt-dix jours précédents.

L’article R313-1 dispose que les conditions d’ouverture du droit prévues à l’article L. 313-1 sont appréciées en ce qui concerne les prestations en espèces de l’assurance maladie, au jour de l’interruption de travail.

En l’espèce, la caisse reconnaît que M. [H] remplissait les conditions pour bénéficier des indemnités journalières mais lui en a refusé le versement au motif qu’il ne s’est pas présenté à une convocation du service médical le 31 mai 2023.

M. [H] produit des courriers de son psychiatre attestant de ses troubles qui l’empêchent de consulter ses emails et de reprendre une activité. Toutefois ces courriers datés d’avril et juin 2025 ne sont pas contemporains de la date des arrêts de travail litigieux.

En tout état de cause, la caisse ne justifie pas de la date d’envoi de la convocation au service médical, que ce soit par l’espace [2] ou par courrier, et n’est donc pas en mesure de démontrer que l’absence de M. [H] à cette convocation est fautive.

Dans ces conditions, le refus de paiement des indemnités journalières apparaît mal fondé et il convient de faire droit à la demande de M. [H].

Sur les dépens

L’article 696 du Code de procédure civile prescrit que la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Il convient par conséquent de condamner la [3], partie perdante, aux entiers dépens de l’instance.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal,

Dit que la décision de la [4] en date du 24 novembre 2023 est mal fondée ;

Dit que M. [H] [F] pouvait continuer à percevoir des indemnités journalières après le 16 novembre 2023 ;

Renvoie M. [H] [F] devant la [4] pour la liquidation de ses droits ;

Condamne la [4] aux dépens.

LA GREFFIERE LA PRÉSIDENTE