RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL de DIJON

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE DIJON

POLE SOCIAL

CONTENTIEUX DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

AFFAIRE N° RG 24/00548 – N° Portalis DBXJ-W-B7I-IRDU

JUGEMENT N° 25/419

JUGEMENT DU 24 Juillet 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Président : Catherine PERTUISOT

Assesseur salarié : Jean-Philippe REMY

Assesseur non salarié :

Greffe : Agnès MINARD

PARTIE DEMANDERESSE :

Monsieur [G] [V]

[Adresse 1]

[Localité 4]

Comparution : Comparant, assisté par Mme [T] [L],

Curatrice, mandataire UDAF, munie d’un pouvoir spécial

PARTIE DÉFENDERESSE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE

MALADIE DE COTE D OR

[Adresse 5]

[Adresse 5]

[Localité 3]

Comparution : Représentée par Mme [E],

régulièrement habilitée

PROCÉDURE :

Date de saisine : 18 Octobre 2024

Audience publique du 20 Mai 2025

Qualification :

Notification du jugement :

EXPOSE DU LITIGE :

Par courrier du 11 décembre 2012, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de Côte-d’Or a attribué à Monsieur [G] [V] une pension d’invalidité d’un montant mensuel de 903,01 € bruts, à compter du 21 janvier 2013.

Le 1er juillet 2022, l’assuré s’est vu prescrire un arrêt de travail, au titre du risque maladie, régulièrement renouvelé.

Par notification du 2 octobre 2023, l’organisme social a informé l’assuré de l’interruption du versement des indemnités journalières à compter du 1er décembre 2023, considérant que l’arrêt de travail prescrit à partir de cette date avait la même cause que la pension d’invalidité.

Saisie de la contestation de cette décision, la commission de recours amiable ne s’est pas prononcée dans le délai imparti.

Par courrier recommandé du 8 octobre 2024, Madame [T] [L], curatrice de Monsieur [G] [V], a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Dijon d’un recours aux fins de contestation de la décision du 2 octobre 2023.

L’affaire a été retenue à l’audience du 20 mai 2025, à laquelle les parties ont accepté qu’il soit statué en formation incomplète, en l’absence de l’un des assesseurs, conformément aux dispositions de l’article L.218-1 du code de l’organisation judiciaire.

A cette occasion, Monsieur [G] [V], assisté de sa curatrice, a demandé au tribunal d’ordonner l’indemnisation des arrêts de travail prescrits du mois de décembre 2023 au mois de juin 2025.

Au soutien de sa demande, le requérant expose que son médecin traitant a commis une erreur sur les prescriptions d’arrêt de travail, opérant une confusion entre deux pathologies distinctes dont il est atteint, à savoir, une pancréatite et une neuropathie.

La CPAM de Côte-d’Or, représentée, a sollicité du tribunal qu’il confirme la notification du 2 octobre 2023, et condamne Monsieur [G] [V] aux dépens.

A l’appui de ses prétentions, la caisse rappelle qu’une même affection ne peut pas faire l’objet de deux indemnisations distinctes, par le versement d’indemnités journalières cumulées à une pension d’invalidité. Elle soutient que par avis du 29 septembre 2023, le médecin conseil a estimé que les arrêts prescrits à compter du 1er décembre 2023 concernaient la pathologie déjà couverte par la pension d’invalidité. Elle rappelle que les avis du service médical s’imposent à elle, et qu’elle n’a pas accès aux pièces médicales du dossier de l’assuré.

MOTIFS DE LA DECISION :

Sur la recevabilité

Attendu que le recours a été introduit dans les formes et délais prescrits par les articles R.142-1-A, R.142-8 et R.142-10-1 du code de la sécurité sociale.

Que celui-ci doit dès lors être déclaré recevable.

Sur le fond

Attendu que l’article L.321-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose que l’assurance maladie assure le versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin, selon les règles définies à l’article L.162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail.

Qu’il résulte des dispositions de l’article D.622-2 du même code que sont exclus du bénéfice des indemnités journalières maladie, les assurés bénéficiant d’une pension d’invalidité.

Attendu qu’aux termes d’un courrier du 11 décembre 2012, la CPAM de Côte-d’Or a attribué à Monsieur [G] [V] une pension d’invalidité d’un montant mensuel de 903,01 € bruts, à compter du 21 janvier 2013.

Que le 1er juillet 2022, l’assuré s’est vu prescrire un arrêt de travail, au titre du risque maladie, régulièrement renouvelé.

Que par notification du 2 octobre 2023, l’organisme social a informé l’assuré de l’interruption du versement des indemnités journalières à compter du 1er décembre 2023, considérant que l’arrêt de travail prescrit à partir de cette date avait la même cause que la pension d’invalidité.

Attendu que pour solliciter l’indemnisation des arrêts prescrits de décembre 2023 à mai 2025, Monsieur [G] [V] soutient que son médecin traitant a commis une erreur dans les prescriptions, en opérant une confusion entre la pancréatite prise en charge au titre de l’invalidité, et sa neuropathie.

Que la CPAM de Côte-d’Or renvoie à l’avis du médecin conseil, qui a considéré que ces arrêts étaient en lien avec l’affection couverte par la pension d’invalidité.

Attendu qu’il convient en premier lieu de préciser que la situation de l’assuré a été étudiée successivement par le médecin-conseil et la commission médicale de recours amiable.

Que si l’avis défavorable rendu par la commission médicale de recours amiable n’est pas produit aux débats, le médecin conseil retient, dans son rapport, les éléments suivants : “Assuré de 53 ans en arrêt depuis le 01/07/2022 pour des douleurs abdominales en lien avec une pancréatite chronique et une lombo radiculalgie. Pas de soins actifs en cours ou à venir. Kinésithérapie pluri hebdomadaire. Etat stabilisé au 30/11/2023 et retour à l’invalidité catégorie 2 au 01/12/2023".

Que celui-ci a donc estimé que les lésions présentées par l’assuré résultaient exclusivement de la pancréatite chronique dont il est atteint, et indemnisée par le versement d’une pension d’invalidité.

Qu’il importe de préciser que le médecin-conseil a notamment rendu sa décision en tenant compte du courrier établi le 11 mars 2024 par le docteur [N], neurologue, qui indique : “L’électromyogramme confirme l’existence d’une neuropathie périphérique mixte sensitivo-motrice probablement en rapport avec l’association diabète/alcool. Cela n’explique pas forcément la douleur du membre inférieur gauche et pour cette raison, je lui demande une IRM médullaire avant qu’il ne vous revoie”.

Que néanmoins, Monsieur [G] [V] justifie avoir réalisé des examens complémentaires depuis cette date, à savoir une IRM du rachis lombaire le 28 mai 2025 concluant en l’existence d’une “hernie foraminale gauche L3-L4 pouvant engendrer un conflit sur la racine L3 gauche dans son trajet foraminal”, outre une IRM médullaire réalisée le 19 avril 2024.

Qu’en outre, il verse un courrier établi par son médecin-traitant le 27 mai 2025, rédigé en ces termes :

“€…€ atteste que ce dernier est actuellement en arrêt de travail dans un contexte hors ALD ; en effet il présente un tableau de gêne du membre inférieur gauche, avec douleurs et atteinte neuropathique confirmée par électromyogramme (réalisé auprès du Dr [N] en mars 2024), associée à une lombalgie basse qui a du mal à céder malgré les antalgiques actuels ainsi que des douleurs articulaires. Il doit prochainement bénéficier de nouveaux examens pour réévaluer la conduite à tenir car la douleur est difficilement maîtrisable malgré recours aux antalgiques de pallier III. Cette atteinte n’est pas en rapport avec son affection de longue durée actuelle (pancréatite chronique), élément qui avait été initialement la source de l’annulation de ses indemnités.”.

Que dès lors que le requérant produit de nouveaux éléments médicaux qui divergent de la position retenue par le médecin-conseil et subséquemment la commission médicale de recours amiable, estimant que les douleurs lombaires et des membres inférieurs sont en lien avec la pancréatite prise en charge au titre des affections de longue durée, il existe une difficulté médicale.

Qu’il convient en conséquence d’ordonner une expertise médicale et de désigner le docteur [C] [J] pour y procéder.

Que les demandes et les dépens seront réservés.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal statuant publiquement, par jugement avant dire-droit, non susceptible de recours, rendu contradictoirement par mise à disposition au secrétariat-greffe,

Déclare le recours recevable ;

Ordonne une expertise médicale sur pièces ;

Désigne le docteur [C] [J], [Adresse 2], pour y procéder, avec pour mission de :

1. Prendre connaissance des éléments produits par les parties ;

2. Dire si la neuropathie dont souffre Monsieur [G] [V] est rattachable à la pancréatite chronique indemnisée par le versement d’une pension d’invalidité catégorie II, ou si elle constitue une affection distincte de la première;

Enjoint au service médical de la CPAM de Côte-d’Or de communiquer à l’expert l’entier dossier médical de Monsieur [G] [V], et notamment l’intégralité des certificats d’arrêt de travail établis depuis le 18 août 2021 ;

Dit qu’il sera tiré toutes conséquences de droit de son refus ou de son abstention;

Invite Monsieur [G] [V], assisté de sa curatrice, à communiquer à l’expert l’ensemble des documents médicaux nécessaires à la réalisation de sa mission, et plus particulièrement tout document relatif au diagnostic, au traitement et au suivi de la neuropathie dont il souffre (compte-rendus d’examen IRM etc) ;

Dit que l’expert pourra s’adjoindre et recueillir l’avis de tout technicien d’une autre spécialité que la sienne, et plus particulièrement un oncologue, en sollicitant si besoin est un complément de provision et à charge de joindre l’avis du sapiteur à son rapport et de présenter une note d’honoraires et de frais incluant la rémunération du sapiteur ;

Dit que la mesure d’instruction sera mise en œuvre sous le contrôle du magistrat qu’il l’a ordonnée ;

Dit que l’expert enverra aux parties un pré-rapport et répondra à tous dires écrits de leur part formulés dans le délai qu’il leur aura imparti avant d’établir un rapport définitif qu’il déposera en double exemplaire au greffe du pôle social du tribunal judiciaire dans les six mois du jour où il aura été saisi de sa mission ;

Réserve les demandes et les dépens.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE