RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL de [Localité 10]

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE DIJON

POLE SOCIAL

CONTENTIEUX DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

AFFAIRE N° RG 24/00457 – N° Portalis DBXJ-W-B7I-IPBS

JUGEMENT N° 25/416

JUGEMENT DU 24 Juillet 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Président : Catherine PERTUISOT

Assesseur salarié : [C] REMY

Greffe : Agnès MINARD

PARTIE DEMANDERESSE :

Monsieur [Y] [E]

[Adresse 4]

[Localité 2]

Comparution : Représenté par Maître Mélanie BORDRON,

Avocat au Barreau de Dijon, vestiaire 53

PARTIE DÉFENDERESSE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE

MALADIE DE COTE D OR

[Adresse 1]

[Adresse 9]

[Localité 3]

Comparution : Représentée par Mme [R],

régulièrement habilitée

PROCÉDURE :

Date de saisine : 14 Août 2024

Audience publique du 20 Mai 2025

Qualification : dernier ressort

Notification du jugement :

EXPOSE DU LITIGE :

Le 22 janvier 2024, Monsieur [Y] [E] a établi une demande de remboursement, d’un montant de 130,10 €, correspondant aux frais de transport exposés le jour même pour se rendre de son domicile situé à [Localité 10] (21) au centre hospitalier de [Localité 11] (54).

Par notification du 13 février 2024, la [5] ([6]) de Côte-d’Or a rejeté cette demande, en l’absence d’accord préalable.

Saisie de la contestation de cette décision, la commission de recours amiable a fait partiellement droit à la demande de l’assuré, en acceptant de prendre en charge le trajet sur la base de la distance séparant le domicile de l’assuré du centre hostapilier de [Localité 10].

Par courrier recommandé réceptionné le 19 août 2024, Monsieur [Y] [E] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Dijon d’un recours à l’encontre de cet avis.

L’affaire a été retenue à l’audience du 20 mai 2025, à laquelle les parties ont accepté qu’il soit statué en formation incomplète, en l’absence de l’un des assesseurs, conformément aux dispositions de l’article L.218-1 du code de l’organisation judiciaire.

A cette occasion, Monsieur [Y] [E], représenté par son conseil, a demandé au tribunal d’annuler la notification du 13 février 2024, et d’ordonner la prise en charge des frais de transport exposés jusqu’à Nancy le 22 janvier 2024.

Au soutien de ses prétentions, le requérant indique être atteint, depuis l’enfance, de la maladie de [Localité 13], soit une pathologie inflammatoire systémique rare. Il précise que son suivi a toujours été assuré par le centre hospitalier de [Localité 12], qui a pris le relai de l’hôpital pour enfants à ses 20 ans. Il explique être contraint de s’y rendre, toutes les trois semaines, pour recevoir une injection de Roactemra, médicament notamment utilisé dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde. Il ajoute que dans ce cadre qu’il s’est rendu à [Localité 11] le 22 janvier 2024, transport objet de la décision de refus de prise en charge limitée litigieuse.

Monsieur [Y] [E] soutient que la commission de recours amiable a finalement accepté de prendre en charge le transport, dans la limite de la distance séparant son domicile du centre hospitalier de [Localité 10], en considérant que les soins pouvaient être délivrés dans cet établissement, plus proche. Il indique que pour ce faire, l’organisme social s’est basé sur l’avis du docteur [L], qui ne connaît pas son dossier et ne l’a jamais examiné.

Il souligne en outre que cette décision est particulièrement étonnante puisque la caisse avait donné son accord pour la prise en charge de l’ensemble des transports réalisés jusqu’à [Localité 11] à compter du 11 août 2021 et ce, pour une période de deux ans. Il argue ainsi que la décision de la commission n’est pas justifiée.

La [Adresse 7], représentée, a sollicité la confirmation de la décision rectificative de la commission de recours amiable, accordant la prise en charge sur la base de la seule distance séparant le domicile du requérant du centre hospitalier de [Localité 10].

Elle soutient que le requérant ne produit aucun élément médical susceptible de remettre en cause cette décision, rendue sur avis du docteur [L].

MOTIFS DE LA DECISION :

Sur la recevabilité :

Attendu que le recours a été introduit dans les formes et délais prescrits par les articles R.142-1, R.142-1-A et R.142-10-1 du code de la sécurité sociale.

Que celui-ci doit dès lors être déclaré recevable.

Sur le fond :

Attendu que l’article R.322-10 du code de la sécurité sociale dispose que :

“Sont pris en charge les frais de transport de l’assuré ou de l’ayant droit se trouvant dans l’obligation de se déplacer :

1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants :

a) Transports liés à une hospitalisation ;

b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l’article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d’une affection de longue durée et présentant l’une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l’article R. 322-10-1 ;

c) Transports par ambulance justifiés par l’état du malade dans les conditions prévues par l’arrêté mentionné à l’article R. 322-10-1 ;

d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ;

e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d’un même traitement est au moins égal à quatre au cours d’une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ;

f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles et dans les centres médico-psycho-pédagogiques, mentionnés au 19° de l’article L. 160-14 du présent code.

2° Pour se soumettre à un contrôle en application de la législation de la sécurité sociale dans les cas suivants :

a) Pour se rendre chez un fournisseur d’appareillage agréé pour la fourniture d’appareils mentionnés aux chapitres 5,6 et 7 du titre II de la liste des produits et prestations établie en application de l’arrêté prévu à l’article R. 165-1 ;

b) Pour répondre à une convocation du contrôle médical ;

c) Pour répondre à la convocation d’un médecin-expert ou consultant désigné par une juridiction saisie d’une contestation relevant de l’article L. 142-1 exceptés ses 2°, 3° et 7° ou pour se rendre à l’audience de cette juridiction au cours de laquelle une consultation clinique a lieu ;

d) Pour se rendre à la consultation d’un expert désigné en application de l’article R. 141-1 ;

e) Pour se rendre à la convocation de la commission saisie en application de l’article R. 142-8 ou du médecin désigné par cette dernière en application de l’article R. 142-8-4.”.

Attendu que l’article R.322-10-4 du même code précise que la prise en charge des frais de transport exposés sur une distance excédant 150 kilomètres est subordonnée à l’accord préalable de l’organisme social, après avis du contrôle médical.

Que conformément aux dispositions de l’article R.322-10-5, I du code de la sécurité sociale, dans cette hypothèse, le remboursement des frais de transport est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche.

Attendu en l’espèce qu’aux termes d’une décision du 13 février 2024, la [8] a refusé de prendre en charge les frais de transports exposés par Monsieur [Y] [E], le 22 janvier 2024, pour se rendre de son domicile au centre hospitalier de [Localité 11], en l’absence de demande d’entente préalable.

Que saisie de la contestation de cette décision, la commission de recours a accepté de passer outre le défaut d’accord préalable, et a soumis le dossier au médecin conseil afin qu’il détermine si l’état de santé de l’assuré justifie qu’il soit suivi par le centre hospitalier de [Localité 11], situé à une distance importante de son domicile.

Qu’en réponse, le docteur [J] a indiqué que le traitement à considérer pouvait être réalisé au centre hospitalier de [Localité 10], en se basant sur une réponse du docteur [L], praticien de l’établissement, laquelle n’est pas versée aux débats.

Que c’est dans ces conditions que la commission de recours amiable a accepté de prendre en charge le transport litigieux sur la base de la distance séparant le domicile du requérant du centre hospitalier de [Localité 10].

Attendu que pour solliciter la prise en charge complète de ses frais de transport, Monsieur [Y] [E] soutient que l’avis susvisé est manifestement infondé dans la mesure où le médecin conseil, comme le docteur [L], ne l’ont jamais examiné et n’ont pas connaissance de son dossier.

Que le demandeur explique que son suivi a toujours été assuré à [Localité 11], d’abord au sein de l’hôpital pour enfant puis, à compter de ses 20 ans, au centre hospitalier.

Qu’il souffre de la maladie de [Localité 13], soit une pathologie inflammatoire rare, qui nécessite de recevoir une injection de Roactemra toutes les trois semaines.

Attendu qu’il convient tout d’abord d’insister sur le fait que conformément aux dispositions susvisées, les frais de transport sont toujours pris en charge en considération de la structure de soins, appropriée à l’état de santé de l’assuré, la plus proche.

Qu’il appartient au service médical de se prononcer sur la nécessité ou non de recourir à un établissement plus éloigné, lorsque la distance séparant cet établissement du domicile de l’assuré est supérieure à 150 kilomètres.

Que cet avis médical s’impose à la caisse.

Que si en l’espèce les lourdes conséquences de la pathologie présentée par Monsieur [Y] [E], et sa rareté, ne sont absolument pas remises en cause, le requérant ne produit aucun élément objectif susceptible d’établir que les praticiens du centre hospitalier de [Localité 10] ne sont pas en mesure d’assurer un suivi approprié à son état de santé.

Qu’il importe de rappeler que les dispositions susvisées sont d’application stricte et que le fait que son suivi ait toujours été assuré à [Localité 11] n’est pas de nature à justifier une quelconque dérogation, tout comme le fait que la caisse ait, jusque-là, procédé au remboursement des transports.

Qu’il sera à cet égard relevé que l’accord formulé par courrier du 30 août 2021 concernait une période de deux ans, à compter du 11 août 2021 ; Que celui-ci ne couvrait donc pas la période concernée par le transport litigieux.

Que dans ces conditions, il convient nécessairement de débouter Monsieur [Y] [E] de son recours.

Qu’eu égard aux circonstances du litige, chacune des parties assumera la charge des dépens par elle exposés.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal statuant publiquement, par jugement contradictoire rendu en dernier ressort, par mise à disposition au secrétariat-greffe,

Déclare le recours formé par Monsieur [Y] [E] recevable, et l’en déboute ;

Dit que chacune des parties assumera la charge des dépens par elle exposés.

Dit que chacune des parties pourra se pourvoir en Cassation dans le délai de deux mois à compter de la notification de cette décision, par le ministère d’un avocat au Conseil d’État et à la Cour de Cassation, en application des articles L 144-4, R 144-1 et R 144-2 du Code de la Sécurité Sociale ; que le demandeur qui succombe en son pourvoi ou dont le pourvoi n’est pas admis peut, en cas de recours jugé abusif, être condamné à une amende civile dont le montant ne peut excéder 3.000 euros et, dans les mêmes limites, au paiement d’une indemnité envers le défendeur.

LA GREFFIERE, LA PRESIDENTE,