1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 24/01926 – N° Portalis DBZS-W-B7I-YUWC

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 15 DECEMBRE 2025

N° RG 24/01926 – N° Portalis DBZS-W-B7I-YUWC

DEMANDERESSE :

Mme [J] [Y]

[Adresse 1]

CABINET MEDICAL

[Localité 3]

représentée par M^e Marine CRAYNEST, avocat au barreau de LILLE substituée par M^e BELLAIS-SEREYJOL

DEFENDERESSE :

[6]

[Adresse 2]

[Localité 4]

représentée par M^e Eric DEBEURME, avocat au barreau de LILLE

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Benjamin PIERRE, Vice-Président, statuant en qualité de Juge Unique, en application de l’article L 218-1 du Code de l’Organisation Judiciaire,

Greffier

Christian TUY,

DEBATS :

A l’audience publique du 13 Octobre 2025, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 15 Décembre 2025.

Exposé du litige :

Mme [J] [Y] est affiliée à la [7] pour l’activité professionnelle qu’elle exerce en qualité d’infirmière libérale depuis le 1er octobre 2015.

Le 20 février 2023, Mme [J] [Y] a été placée en arrêt maladie suite à un accident de ski.

Par décision du 23 février 2024, le médecin-conseil de la [5] a reconnu l’incapacité professionnelle totale de Madame [Y] pour la période du 20 février 2023 au 3 décembre 2023, date de fin de son arrêt de travail.

Par courrier du 11 avril 2024, Mme [J] [Y] a saisi la commission de recours amiable afin de contester la décision précitée.

Par lettre recommandée avec accusé réception expédiée le 9 août 2024, Mme [J] [Y] a saisi la présente juridiction afin de contester la décision de rejet implicite de la commission de recours amiable.

Les parties ont échangé leurs écritures dans le cadre de la mise en état du dossier.

L’affaire a été convoquée à l’audience du 28 janvier 2025 puis plaidée à l’audience du 13 Octobre 2025.

* * *

* À l’audience, Mme [J] [Y] demande au tribunal de :

∙ lui accorder les allocations journalières d’inaptitude pour la période du 21 mai 2023 au 31 octobre 2023 inclus ;

∙ condamner la [5] à lui payer les allocations journalières d’inaptitude pour la période du 21 mai 2023 au 31 octobre 2023 inclus ;

∙ débouter la [5] de toute demande plus ample ou contraire ;

∙ condamner la [5] à lui verser la somme de 1 513 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux dépens.

Au soutien de ses prétentions, Mme [J] [Y] fait valoir :

∙ qu’en vertu de l’article 20 des statuts du régime d’assurance invalidité décès, pour que l’affilié puisse bénéficier des prestations prévues au 1° de l’article 3, il est nécessaire que la déclaration, selon les modalités prévues à l’article 19, soit effectuée dans le délai de 6 mois à compter de la cessation d’activité ;

∙ que l’article 19 de ce texte fait référence à la déclaration faite à la Caisse à la suite de l’accident ou de la maladie entraînant la cessation totale de l’activité professionnelle ;

∙ qu’ayant été en arrêt maladie suite à un accident de ski le 20 février 2023, elle avait donc jusqu’au 20 août 2023, conformément au délai de 6 mois, pour déclarer sa cessation d’activité professionnelle ;

∙ qu’ayant réalisé sa déclaration le 6 juillet 2023 sur le site de la [5], elle n’a donc pas agi hors délai pour faire état de sa déclaration ;

∙ l’incohérence tirée de ce que la [5] retienne la date du 31 octobre 2023, soit la date d’envoi du dossier médical, alors même que celui-ci a été transmis par la Caisse le 18 septembre 2023, et qu’il ne peut lui être reproché d’avoir rempli le dossier tardivement alors qu’il lui a été envoyé postérieurement au 20 août 2023 ;

∙ les indemnités journalières peuvent être versées à l’issu d’un délai de carence de 90 jours à compter de l’arrêt maladie ; que celle-ci ayant débuté son arrêt le 20 février 2023, le délai de carence arrivait à échéance le 20 mai 2023 et qu’elle aurait du bénéficier du versement d’indemnités journalières à compter du 21 mai 2023 ;

∙ qu’ayant mal évalué son dossier, la [5] lui a versé les indemnités journalières que du 1er novembre 2023 au 3 décembre 2023, date de la fin de son arrêt maladie.

* La [5] demande au tribunal de :

∙ confirmer la décision de la [5] du 23 Février 2024,

En conséquence,

∙ confirmer le refus d’allocations journalières d’inaptitude du 21 mai 2023 (91ème jour d’incapacité professionnelle) au 31 octobre 2023 inclus, en application des dispositions de l’article 20 des statuts du Régime d’Assurance Invalidité Décès,

A titre subsidiaire,

∙ rejeter la demande de Mme [J] [Y] en vue du versement par la [5] de la somme de 1 513,00 euros en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile et des dépens,

∙ condamner Mme [J] [Y] à payer à la [5] sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile, la somme de 1 000 euros,

∙ condamner Madame [Y] [J] à supporter les entiers dépens de l’instance.

Au soutien de ses prétentions, la [5] fait valoir que si Mme [J] [Y] a cessé son activité libérale le 20 février 2023, son arrêt de travail a été déclaré à ses services le 28 octobre 2023 par courrier recommandé et attestation médicale à l’appui.

La [5] soulève :

∙ que le refus opposé à compter du 91ème jour d’incapacité professionnelle totale, en application des dispositions de l’article 20 des statuts précités, est motivé par le fait que la déclaration d’incapacité, certificat médical à l’appui, devait être effectuée dans un délai de six mois à compter de la cessation d’activité professionnelle pour raison de santé ;

∙ qu’à défaut, la prise d’effet de l’allocation journalière d’inaptitude ne pouvait être fixée qu’à compter du premier jour du mois suivant la déclaration, sous réserve de l’avis favorable du Médecin Conseil de la Caisse et à condition d’être toujours en arrêt de travail à cette date ;

∙ en l’espèce Mme [J] [Y] a adressé à la Caisse en date du 6 juillet 2023, via son Espace Personnel sécurisé, une déclaration de cessation d’activité sur laquelle était indiqué un dernier acte à titre libéral exercé le 16 février 2023

∙ qu’elle a ensuite transmis en date du 28 octobre 2023, par lettre recommandée avec accusé de réception, son arrêt de travail initial du 20 février 2023 au 31 octobre 2023 inclus ;

∙ qu’ayant déclaré le 28 octobre 2023, son arrêt de travail initial du 20 février 2023, la déclaration est tardive et la prise d’effet de l’allocation journalière d’inaptitude ne pouvait être fixée qu’au 1er novembre 2023, premier jour du mois suivant la déclaration, sous réserve de l’avis favorable du médecin-conseil de la Caisse.

En réponse à l’intéressée, la Caisse soutient :

∙ que la transmission en date du 6 juillet 2023 de la déclaration de cessation d’activité sur laquelle elle a indiqué un dernier acte à titre libéral exercé le 16 février 2023 s’est faite sans aucun document médical ;

∙ qu’à cette date, la [5] n’était donc en possession que de la déclaration de cessation d’activité remplie l’intéressée et adressée par elle-même via son Espace Personnel sécurisé ;

∙ que conformément aux dispositions des articles 19 et 20 des statuts du Régime d’Assurance Invalidité Décès, l’arrêt de travail initial doit être adressé dans le délai de 6 mois à compter de la cessation d’activité ;

∙ qu’elle a seulement transmis le 4 septembre 2023, via son Espace Personnel sécurisé, une demande relative aux démarches à suivre concernant son arrêt de travail du 20 février 2023 ;

∙ que c’est suite à cet envoi que la [5] lui a demandé par courrier en date du 18 septembre 2023 (courrier consulté par l’assurée, via son Espace Personnel sécurisé les 19 septembre et 27 octobre 2023), d’adresser l’ensemble de son dossier médical relatif à cette cessation d’activité, soit :

∘ une attestation médicale indiquant la date de début de l’arrêt de travail,

∘ sa durée prévisionnelle, ainsi que la nature des affections ayant entraîné cette incapacité (état clinique actuel, évaluation des séquelles éventuelles, nature du traitement suivi),

∘ et lui rappelait que conformément aux articles 19 et 20 des statuts du Régime d’Assurance Invalidité Décès, l’arrêt de travail initial devait obligatoirement être adressé dans un délai de 6 mois à compter de la cessation d’activité sous peine de forclusion ;

∙ que toutefois, ce n’est que par courrier du 28 octobre 2023 que Mme [J] [Y] a adressé son arrêt de travail initial du 20 février 2023 au 31 octobre 2023 ;

∙ qu’il appartient à celui réclamant le versement de prestations d’envoyer les documents nécessaires pour l’octroi desdites prestations ;

∙ que la [5] doit donc avoir reçu dans les délais impartis une attestation médicale détaillée à l’appui de la demande d’indemnisation de l’assuré, seul document pouvant permettre au Médecin Conseil de la Caisse de reconnaître l’incapacité professionnelle totale de l’adhérent, ces indemnités ne pouvant être accordées sur simple présomption d’incapacité. ;

∙ que Mme [J] [Y] ne démontre pas l’envoi de l’attestation médicale dans un délai de 6 mois à compter de sa cessation d’activité professionnelle conformément aux articles 19 et 20 des statuts précités.

∙ Que ce délai de 6 mois lui avait précédemment été rappelé en 2020 suite à une déclaration du 26 mai 2020 ;

∙ que si la [5] a une obligation d’information générale, elle n’est pas redevable d’une obligation de conseil, que l’obligation générale est valablement effectuée par la communication des statuts du régime invalidité décès et qu’il appartient seulement aux caisses de répondre aux demandes et non pas de renseigner les assurés d’initiative sur leurs droits éventuels.

L’affaire est mise en délibéré au 15 décembre 2025.

MOTIVATION DE LA DÉCISION :

— Sur la demande principale :

L’article 19 du statut du régime d’assurance invalidité décès dispose :

« En cas d’accident ou de maladie entraînant la cessation totale de l’activité professionnelle, la prolongation de l’inactivité ou la rechute au sens de l’article 21, l’affilié en fera la déclaration à la caisse, par lettre recommandée, accompagnée d’une attestation du médecin traitant, comportant un diagnostic précis et détaillé et indiquant la date de début et la durée de l’incapacité.

Cette attestation adressée sous pli fermé au médecin-conseil de la caisse est obligatoirement soumise à son appréciation ».

L’article 20 alinéas 1 et 2 de ce statut dispose :

« Pour que l’affilié puisse bénéficier des prestations prévues au 1° de l’article 3, il est

nécessaire que la déclaration, selon les modalités prévues à l’article 19, soit effectuée

dans le délai de 6 mois à compter de la cessation d’activité.

Passé ce délai, la prise d’effet de l’allocation d’inaptitude est fixée au premier jour du

mois suivant la déclaration ».

En application de l’article 1353 (ancien article 1315) du code civil, celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l’extinction de son obligation.

Il ressort des articles 19 et 20 du statut du régime d’assurance invalidité décès opposable à l’assurée que, en cas d’accident ou de maladie entraînant la cessation totale de l’activité professionnelle, il appartient à cette dernière de démontrer avoir effectué les démarches cumulatives suivantes :

∙ en faire la déclaration à la caisse, par lettre recommandée,

∙ accompagner cette demande d’une attestation du médecin traitant, comportant un diagnostic précis et détaillé et indiquant la date de début et la durée de l’incapacité.

En l’espèce, s’il n’est pas contesté que Mme [J] [Y] a effectivement transmis une déclaration de cessation d’activité à la [8] le 6 juillet 2023, celle-ci ne justifie pas avoir accompagné ce document de son avis de travail initial comportant l’intitulé de sa pathologie avant le 20 août 2023, conformément au délai de 6 mois prévu à l’article 20 alinéa 1er précité, pour déclarer sa cessation d’activité professionnelle, puisqu’ayant été en arrêt maladie suite à un accident de ski le 20 février 2023.

Conformément aux dispositions précitées, une telle demande ne peut être traitée sans la transmission du certificat médical initial puisque l’octroi d’indemnités journalières est soumise à l’accord préalable du médecin-conseil de la Caisse, comme indiqué à l’alinéa 2 de l’article 19 précité.

La [5] produit le courrier recommandé de Mme [J] [Y] reçu le 31 octobre 2023 auquel est joint l’arrêt de travail initial et l’arrêt de prolongation.

Ce courrier ayant été transmis postérieurement au 20 août 2023, correspondant à l’échéance du délai de 6 mois précité, la [5] était donc bien fondée à ne pas indemniser Mme [J] [Y] à compter du 1er novembre 2023, premier jour suivant la réception de sa demande d’indemnisation accompagnée du certificat médical initial, jusqu’au 3 décembre 2023, date de fin de son arrêt de travail.

Pour rappel, les justificatifs à produire pour obtenir des indemnités journalières figurent non seulement aux articles 19 et 20 des statuts mais figurent également de façon lisible sur le site internet de la [5], de sorte qu’il ne pourrait être reproché à cette dernière de ne pas avoir exécuté son obligation générale d’information auprès de Mme [J] [Y] à cet égard.

La [5] produit également un échange entre Mme [J] [Y] et ses services daté de 2020 (pièces n°10 et 11 défendeur) aux termes desquels, en réponse à la demande de celle-ci, la Caisse lui avait déjà indiqué (mention en gras sur le courrier en réponse) la nécessité de transmettre notamment le certificat médical faisant état de sa pathologie.

Dès lors, Mme [J] [Y] ne peut faire valoir qu’elle n’était pas informée des démarches à accomplir pour voir indemniser son arrêt de travail de 2023.

Par conséquent, il y a lieu de débouter Mme [J] [Y] de sa demande tendant à lui accorder allocations journalières d’inaptitude pour la période du 21 mai 2023 au 31 octobre 2023 inclus.

— Sur les demandes accessoires :

Mme [J] [Y], partie succombante, est condamné aux dépens de l’instance.

Il parait inéquitable de laisser à la charge de la [5] l’intégralité des sommes avancées et non comprises dans les dépens. Il lui est alloué la somme de 800 euros en vertu de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal statuant publiquement à juge unique, par décision contradictoire rendue en premier ressort et par mise à disposition au greffe :

DÉBOUTE Mme [J] [Y] de sa demande tendant à lui accorder allocations journalières d’inaptitude pour la période du 21 mai 2023 au 31 octobre 2023 inclus.

DÉBOUTE Mme [J] [Y] de sa demande au titre des dispostions de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE Mme [J] [Y] aux dépens de l’instance ;

CONDAMNE Mme [J] [Y] à payer à la [5] la somme de 800 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

DIT que le présent jugement sera notifié à chacune des parties conformément à l’article R.142-10-7 du Code de la Sécurité Sociale par le greffe du Tribunal.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 15 décembre 2025 et signé par le président et le greffier.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT

Christian TUY Benjamin PIERRE

Expédié aux parties le :

—  1 CE à M^e DEBEURME

—  1 CCC à la [5], à Mme [Y] et à M^e CRAYNEST