1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 24/02699 – N° Portalis DBZS-W-B7I-Y7ZT

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 11 MARS 2025

N° RG 24/02699 – N° Portalis DBZS-W-B7I-Y7ZT

DEMANDERESSE :

Mme [X] [O]

[Adresse 5]

[Localité 7]

comparante en personne

DEFENDERESSE :

[11] [Localité 16] [Localité 17]

[Adresse 3]

[Adresse 13]

[Localité 6]

représentée par Madame [S], munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Fanny WACRENIER, Vice-Présidente

Assesseur : Michel VAULUISANT, Assesseur du pôle social collège employeur

Assesseur : Jean-Pierre LANNOYE, Assesseur salariés du Pôle social

Greffier

Christian TUY,

DÉBATS :

A l’audience publique du 21 janvier 2025, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 11 Mars 2025.

EXPOSÉ DU LITIGE

Madame [X] [O], née en 1998, a transmis à la [9] une demande d’accord préalable établie par le docteur [I] en date du 30 avril 2024 concernant l’acte de la nomenclature côté « QEMA004 » relatif à une « mastoplastie bilatérale d’augmentation avec pose d’implant prothétique ».

Par courrier du 21 mai 2024, la [9] notifié à Madame [X] [O] une décision de refus de prise en charge des actes au motif que son médecin conseil a donné le 15 mai 2024 un avis défavorable d’ordre médical à la prise en charge de l’acte côté QEMA004 selon nomenclature.

Le 27 mai 2024, Madame [X] [O] a saisi la commission de recours amiable afin de contester cette décision.

Réunie en sa séance du 16 septembre 2024, la commission de recours amiable a rejeté la demande de l’assurée.

Par courrier recommandé expédié en date du 26 novembre 2024, Madame [X] [O] a saisi le tribunal d’un recours à l’encontre de la décision de rejet de la commission médicale de recours amiable.

L’affaire a été appelée et entendue à l’audience du 21 janvier 2025.

Lors de celle-ci, Madame [X] [O] a soutenu oralement le maintien de son recours.

Elle expose et fait valoir qu’elle présente une hypotrophie majeure et une asymétrie de sa poitrine qui est disproportionnée à sa grande taille et ses larges épaules ; qu’elle souffre de son physique depuis plusieurs années avec un impact psychologique sur son état de santé général.

Elle sollicite une réévaluation de sa demande de prise en charge avec le cas échéant la mise en œuvre d’une expertise médicale.

En réponse, la [9], dûment représentée à l’audience, demande au tribunal de :

— Débouter Madame [O] de ses demandes,

— Confirmer la décision de refus de prise en charge du 21 mai 2024,

— Condamner Madame [O] aux entiers frais et dépens de l’instance.

Elle rappelle qu’elle est tenue par l’avis de son praticien conseil, lequel a été réinterrogé dans le cadre du recours et a confirmé que les critères de prise en charge ne sont pas retrouvés ; que la classification commune des actes médicaux ([10]) est un texte de nature réglementaire qui s’impose à tous ; que cette classification n’est pas contestable et ne peut être transgressée.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Madame [X] [O] conteste la décision de la [11] du 21 mai 2024 de refus de prise en charge de côté QEMA004 selon la nomenclature, soumis à entente préalable, au motif que son médecin conseil a donné le 15 mai 2024 un avis défavorable d’ordre médical à la prise en charge de cet acte.

La [10] mentionne :

code QEMA004 « mastoplastie bilatérale d’augmentation avec pose d’implant prothétique ».

Indication : agénésie mammaire bilatérale et l’hypoplasie bilatérale sévère avec taille de bonnet inférieure à A, ou pour syndrome malformatif (sein tubéreux et syndrome de Poland).

Le remboursement par l’assurance maladie requiert les conditions suivantes :

— il s’agit d’un acte inscrit à la [14] ou la [10],

— sa codification est conforme à celle définie par cette même nomenclature,

— un avis favorable du médecin conseil si l’acte est soumis à un accord préalable du contrôle medical.

Au cas présent, seule la 3ème condition fait débat suite à l’avis défavorable du médecin conseil du 15 mai 2024.

La [11] indique que son médecin conseil, le Docteur [C], dans une note du 16 décembre 2024 a confirmé le refus au motif que « L’examen retrouve des seins de petite taille avec existence d’un sillon sous mammaire et une corpulence menue de la patiente, l’asymétrie n’a pas été retrouvée ».

Madame [X] [O] conteste cette analyse et qu’elle présente une hypotrophie et une asymétrie.

Au soutien de sa contestation, elle verse aux débats plusieurs pièces médicales dont notamment :

— Un courrier du docteur [I], chirurgien esthétique, établi du 8 avril 2024 aux termes duquel il atteste qu’elle présente une hypotrophie majeure avec une taille de bonnet inférieure à A et une asymétrie de surcroît qui l’oblige à porter des soutiens gorges avec compensation en permanence,

— Un certificat du docteur [E], médecin généraliste, du 12 novembre 2024, qui reprend le diagnostic et précise l’existence d’un retentissement psychologique depuis l’adolescence,

— Une attestation de suivi de séance par Madame [K], psychopraticienne, en date du 7 novembre 2024,

— Différentes photographies.

Il résulte de ce qui précède que la discussion entre Madame [X] [O] et la [11] relève d’un différend d’ordre médical concernant la prise en charge d’un acte médical côté QEMA004 selon la nomenclature et relatif à une « mastoplastie bilatérale d’augmentation avec pose d’implant prothétique ».

Dès lors et s’agissant d’une difficulté d’ordre médical, la [11] ayant notifié sa décision sur la base d’un avis du service médical qui s’impose à elle en application de l’article L. 315-2 du code de la sécurité sociale, il convient d’ordonner une expertise médicale judiciaire.

Dès lors, il y a lieu de surseoir à statuer sur cette demande.

***

Aux termes de l’article L 142-11 du code de la sécurité sociale, en vigueur depuis le 1er janvier 2022, :

«  Les frais résultants des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes dans le cadre des contentieux mentionnés aux 1°et 4°, 5°, 6°, 8° et 9° de l’article L. 142-1 sont pris en charge par l’organisme mentionné à l’article L. 221-1.

Un décret fixe les conditions dans lesquelles les frais exposés à ce titre peuvent être avancés par l’Etat ainsi que les conditions dans lesquelles ils sont, dans ce cas, remboursés à ce dernier par l’organisme mentionné à l’article L221-1.

Un arrêté détermine les conditions dans lesquelles les dépenses acquittées par la [8] en application du présent article sont réparties entre les organismes du régime général de sécurité sociale, du régime de la mutualité sociale agricole, des régimes spéciaux mentionnés au livre VII et les organismes institués par le livre VI. "

Il suit de là que les frais de l’expertise sont aux frais avancés de la [9].

Sur les dépens

Les dépens seront réservés.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant après débats en audience publique, par jugement contradictoire, en premier ressort et prononcé par mise à disposition au greffe,

AVANT DIRE DROIT,

ORDONNE une expertise médicale judiciaire,

NOMME pour y procéder le Docteur [V] [G], [Adresse 4] ([Courriel 15]), avec pour mission de :

1) Se faire communiquer l’entier dossier médical de Madame [X] [O] détenu par l’assurée elle-même et par la [9] et convoquer les parties ;

2) Examiner Madame [X] [O] et/ou le dossier médical de l’assurée ;

3) Dire si l’assurée remplit les conditions médicales requises afin de bénéficier d’une prise en charge par l’assurance maladie de l’acte de la nomenclature côté QEMA004 relatif à une « mastoplastie bilatérale d’augmentation avec pose d’implant prothétique » ;

4) Fournir les seuls éléments de nature à apporter une réponse à la question posée ;

5) Faire toutes observations utiles.

DIT que l’expert pourra demander à s’adjoindre tout sapiteur de son choix à charge pour lui d’en former la demande au magistrat en charge de l’expertise, en précisant le coût prévisible des honoraires du sapiteur ;

DIT que l’expert devra communiquer un pré-rapport d’expertise médicale aux parties en leur impartissant un délai raisonnable qui ne sera pas inférieur à 4 semaines pour la production de leurs dires écrits auxquels il devra répondre dans son rapport définitif ;

DIT que l’expert sera saisi et effectuera sa mission conformément aux dispositions des articles 263 et suivants du code de procédure civile et qu’il déposera son rapport en 4 exemplaires sous format au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Lille, [Adresse 2] ;

DIT que les frais d’expertise seront pris en charge par la [9] sur le fondement de l’article L. 142-11 du code de la sécurité sociale ;

SURSOIT à statuer sur l’ensemble des demandes dans l’attente de la réception du rapport d’expertise ;

RENVOIE l’affaire après expertise à l’audience du :

MARDI 23 SEPTEMBRE 2025 à 9 heures

devant la chambre du POLE SOCIAL

du TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE,

[Adresse 1].

DIT que le présent jugement notifié vaut convocation des parties à l’audience du MARDI 23 SEPTEMBRE 2025 à 9 heures ;

RÉSERVE les dépens ;

DIT que la présente décision sera notifiée aux parties dans les formes et délais prescrits par l’article R 142-10-7 du code de la sécurité sociale par le greffe du tribunal.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an ci-dessus.

LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE

Christian TUY Fanny WACRENIER

Expédié aux parties le :

—  1 CCC à Mme [O], à la [12] [Localité 16] [Localité 17] et au docteur [G]