1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 23/02116 – N° Portalis DBZS-W-B7H-XVNE

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 11 MARS 2025

N° RG 23/02116 – N° Portalis DBZS-W-B7H-XVNE

DEMANDEUR :

M. [O] [E]

[Adresse 2]

[Localité 3]

non comparant, ni représenté

DEFENDERESSE :

[6] [Localité 10] [Localité 9]

[Adresse 1]

[Adresse 8]

[Localité 4]

représentée par Madame [M], munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Fanny WACRENIER, Vice-Présidente

Assesseur : Michel VAULUISANT, Assesseur du pôle social collège employeur

Assesseur : Jean-Pierre LANNOYE, Assesseur salariés du Pôle social

Greffier

Christian TUY,

DÉBATS :

A l’audience publique du 21 janvier 2025, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 11 Mars 2025.

EXPOSÉ DU LITIGE

Monsieur [O] [E] a demandé auprès de la [5] [Localité 10] [Localité 9] le renouvellement de l’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée hors liste.

Par courrier du 4 juillet 2023, après avis défavorable du médecin conseil, la [5] [Localité 10] [Localité 9] a notifié à Monsieur [O] [E] une décision de refus de prise en charge d’une affection de longue durée hors liste au motif que les critères médicaux permettant cette prise en charge ne sont pas réunis.

Monsieur [O] [E] a saisi la commission médicale de recours amiable aux fins de contester cette décision.

Réunie en sa séance du 8 septembre 2023, la commission médicale de recours amiable a rejeté la contestation.

Par lettre recommandée expédiée le 27 octobre 2023, Monsieur [O] [E] a saisi le tribunal d’un recours à l’encontre de la décision de rejet de la commission médicale de recours amiable.

L’affaire a été appelée et entendue à l’audience du 23 janvier 2024.

Par jugement du 19 mars 2024 auquel il convient de se référer pour l’exposé des motifs, le tribunal a, avant dire droit, sur la demande de renouvellement de la prise en charge de l’ALD hors liste :

— Ordonné une expertise médicale judiciaire confiée au Docteur [K] [H] -avec mission de :

1) Se faire communiquer l’entier dossier médical de Monsieur [O] [E] détenu par l’assuré lui-même, la [5] [Localité 10] [Localité 9] et convoquer les parties.

2) Examiner Monsieur [O] [E] et/ou le dossier médical de l’assuré.

3) Dire si l’assuré est atteint d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des 30 maladies prévues à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement couteuse.

4) Dire si Monsieur [O] [E] remplit les conditions cumulatives de l’article L 160-14 4° du code de la sécurité sociale pour l’exonération du ticket modérateur, à savoir :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste ci-dessus mentionnée, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant

b) cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé (c’est à dire d’une durée prévisible supérieure à six mois) et une thérapeutique particulièrement coûteuse (en raison du montant ou de la fréquence des actes, prestations et traitements)

5) Faire toutes observations utiles.

— Sursis à statuer sur les demandes dans l’attente de la réception du rapport d’expertise,

— Renvoyé l’affaire à l’audience du 15 octobre 2024.

L’expert, le Docteur [K] [H] a établi son rapport en date du 27 septembre 2024, lequel a été notifié aux parties le 12 novembre 2024.

L’affaire a été renvoyée et entendue à l’audience du 21 janvier 2025.

Lors de celle-ci, Monsieur [O] [E], bien que régulièrement convoqué, n’a pas comparu, ne s’est pas fait représenter et n’a pas sollicité de dispense de comparution.

La [5] LILLE DOUAI, dûment représentée, demande au tribunal de :

— Entériner les conclusions de l’expertise médicale défavorable à l’assuré

— Confirmer la décision de refus de prise en charge.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur l’absence de comparution du demandeur

L’article 468 du code de procédure civile dispose que " Si, sans motif légitime, le demandeur ne comparaît pas, le défendeur peut requérir un jugement sur le fond qui sera contradictoire, sauf la faculté du juge de renvoyer l’affaire à une audience ultérieure.

Le juge peut aussi, même d’office, déclarer la citation caduque. La déclaration de caducité peut être rapportée si le demandeur fait connaître au greffe dans un délai de quinze jours le motif légitime qu’il n’aurait pas été en mesure d’invoquer en temps utile. Dans ce cas, les parties sont convoquées à une audience ultérieure. "

Les dispositions de l’article R 142-10-4 du code de la sécurité sociale précise que " La procédure est orale.

Toute partie peut, en cours d’instance, exposer ses moyens par lettre adressée au juge, à condition de justifier que la partie adverse en a eu connaissance avant l’audience, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. La partie qui use de cette faculté peut ne pas se présenter à l’audience. Le jugement rendu dans ces conditions est contradictoire. Néanmoins, le juge a toujours la faculté d’ordonner que les parties se présentent devant lui. "

La procédure sans représentation obligatoire applicable au présent contentieux étant orale, les parties sont tenues de comparaître en personne, sauf à se faire représenter dans les formes et conditions rappelées dans les convocations à l’audience.

En l’absence de Monsieur [O] [E] à l’audience 21 janvier 2025, la [6] a sollicité qu’un jugement soit rendu sur le fond.

Sur le renouvellement de la prise en charge au titre d’une l’ALD hors liste

En principe, les prestations servies par l’assurance maladie ne couvrent pas la totalité des dépenses de l’assuré dont la participation est appelée « ticket modérateur ».

Dans certains cas cependant, cette participation est supprimée, il y a ainsi « exonération du ticket modérateur ».

Tel est le cas notamment quand l’assuré est reconnu atteint d’une affection comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse inscrite sur la liste des affections de longue durée figurant à l’article D.160-4 du code de la sécurité sociale, pour les actes, traitements et prestations prévues dans le protocole de soins.

En droit, il ressort des dispositions de l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale " La liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d’ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l’assurance maladie, en application du 3° de l’article L. 160-14, (…) ".

Cela étant, en application de l’article L.160-14 4° du code de la sécurité sociale, il est énoncé que :

«  La participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du dernier alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :

(…)

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; "

Le traitement prolongé est associé à une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse s’entend du montant ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.

Ces critères sont livrés à l’appréciation du service médical.

*

En l’espèce, Monsieur [O] [E] a sollicité le renouvellement de l’exonération du ticket modérateur pour une affection de longue durée hors liste.

Par courrier du 4 juillet 2023, après avis défavorable de son médecin conseil, la [6] a notifié à Monsieur [O] [E] une décision de refus de prise en charge d’une affection de longue durée hors liste au motif que les critères médicaux ne sont pas réunis.

Sur contestation de Monsieur [O] [E], la commission médicale de recours amiable a été saisie, laquelle dans sa séance du 8 septembre 2023 a rejeté la contestation en ces termes : " Assuré de 60 ans souhaitant la prolongation de la prise en charge au titre d’une ALD hors liste pour troubles cognitifs avec vertiges et cophose de l’oreille droite suite à un traumatisme crânien de 2002.

La prise en charge actuelle comprend un suivi en consultation mémoire et en consultation post traumatisé crânien.

La prise en charge au titre d’une ALD hors liste est conditionnée par l’existence d’un critère de gravité, d’un traitement continu supérieur à 6 mois associé à un panier de soins couteux.

En l’espèce, il n’y a pas de traitement ni de panier de soins couteux. Le refus est justifié. "

Sur contestation de cette analyse par Monsieur [O] [E], une expertise médicale judiciaire a été ordonnée par jugement avant dire droit du 19 mars 2024 confiée au Docteur [H].

L’expert désigné, le Docteur [K] [H], a établi son rapport d’expertise le 27 septembre 2024 duquel il est conclu que :

«  Le médecin traitant de Monsieur [O] [E] a fait une demande de renouvellement de prise en charge ALD pour séquelles de traumatisme crânien grave (…).

Des documents médicaux consultés ce jour, on peut répondre :

En l’absence de panier couteux, la décision de refus d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée hors liste était totalement justifiée.

Celle-ci a été corroboré par le rapport de la commission médicale de recours amiables des Hauts de France.

S’il était décidé de la pose d’une prothèse auditive lors de la consultation du 2 octobre 2024 dans le service d’oto-neurologie du CHRU de [Localité 10], celle-ci serait de nature à modifier cette décision "

Force est de constater à la lecture du rapport de consultation médicale, que le Docteur [H] a pu répondre aux questions qui lui étaient posées par le jugement avant dire droit du 19 mars 2024 et a apporté à la juridiction un avis médical clair et non équivoque.

En conséquence, au vu desdites conclusions, il convient de rejeter le recours formé par Monsieur [O] [E] et de confirmer la décision de la [6] du 4 juillet 2023.

Sur les dépens et les frais d’expertise

Monsieur [O] [E], qui succombe, sera condamné au dépens de la présente instance.

Il est rappelé que les frais de la consultation médicale judiciaire restent à la charge de la [6] en application de l’article L142-11 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal statuant, après débats en audience publique, par jugement contradictoire, en premier ressort, mis à disposition au greffe ;

VU le jugement avant dire droit du 19 mars 2024,

VU le rapport d’expertise médicale judiciaire du Docteur [K] [H] du 27 septembre 2024,

DÉBOUTE Monsieur [O] [E] de son recours,

CONFIRME la décision de la [5] [Localité 10] [Localité 9] du 4 juillet 2023 de refus de prise en charge d’une affection de longue durée hors liste,

CONDAMNE Monsieur [O] [E] aux dépens,

RAPPELLE que le coût de l’expertise médicale judiciaire reste à la charge de la [5] [Localité 10] [Localité 9] ;

DIT que la présente décision sera notifiée aux parties dans les formes et délais prescrits par l’article R 142-10-7 du code de la sécurité sociale par le greffe du Tribunal.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an ci-dessus.

LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE

Christian TUY Fanny WACRENIER

Expédié aux parties le :

—  1 CE à la [7]

—  1 CCC à M. [O] [E]