1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 24/02101 – N° Portalis DBZS-W-B7I-YXU2

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 28 JANVIER 2025

N° RG 24/02101 – N° Portalis DBZS-W-B7I-YXU2

DEMANDEUR :

M. [Z] [C]

[Adresse 7]

[Adresse 2]

[Localité 5]

comparant

DEFENDERESSE :

[9] [Localité 12] [Localité 13]

[Adresse 3]

[Adresse 10]

[Localité 4]

Représentée par Madame [J] [U], munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Fanny WACRENIER, Vice-Présidente

Assesseur : José BORGMANN, Assesseur pôle social collège employeur

Assesseur : Sylvie LEMAIRE, Assesseur pôle social collège salarié

Greffier

Déborah CARRE-PISTOLLET,

DÉBATS :

A l’audience publique du 26 Novembre 2024, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 28 Janvier 2025.

EXPOSE DU LITIGE

Le 7 novembre 2023, la [8] [Localité 12] [Localité 13] a réceptionné une attestation de salaire de la société [11], ainsi que des bulletins de salaires associés pour la période de février 2023 à avril 2023 concernant Monsieur [Z] [C].

Le 14 novembre 2023, la [8] [Localité 12] [Localité 13] a réceptionné un arrêt de travail établi par le docteur [R] pour la période du 3 mai 2023 au 31 août 2023.

A la suite de vérifications internes, le docteur [R] le 9 janvier 2024 a confirmé à la caisse ne jamais avoir reçu Monsieur [Z] [C] comme patient. La société [11] à cette même date a confirmé à la caisse que Monsieur [Z] [C] n’a jamais fait partie de ses effectifs.

Par courrier recommandé du 13 juin 2024, la [8] [Localité 12] [Localité 13] a informé Monsieur [Z] [C] de la mise en œuvre de la procédure de pénalité financière sur le fondement de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale.

Monsieur [Z] [C] n’a pas formulé d’observation dans le délai d’un mois imparti.

En conséquence, après avis favorable du Directeur de l’UNCAM, la [8] [Localité 12] [Localité 13] a notifié à ce dernier par courrier du 28 août 2024 une pénalité financière d’un montant de 3.050 euros en raison de la transmission de faux documents en vue d’obtenir le paiement d’indemnités journalières pour la période du 3 mai 2023 au 31 août 2023.

Par courrier recommandé expédié le 9 septembre 2024, Monsieur [Z] [C] a saisi le tribunal d’un recours à l’encontre de la décision de la [8] ROUBAIX TOURCOING du 28 août 2024 lui ayant notifié une pénalité financière de 3.050 euros.

L’affaire a été appelée et entendue à l’audience du 26 novembre 2024.

A l’audience, Monsieur [Z] [C] demande au tribunal de :

— Annuler la pénalité financière en date du 28 août 2024.

Il expose qu’il reconnait que tous les documents en lien avec cet arrêt de travail sont faux puisqu’il n’a jamais travaillé pour la société [11], ni jamais consulté le docteur [R].

Il soutient cependant ne pas être l’auteur de ces fausses déclarations à la Caisse et avoir déposé une plainte pour usurpation d’identité lorsque la situation a été portée à sa connaissance par la caisse.

La [8] ROUBAIX TOURCOING, demande au tribunal de :

— Confirmer la pénalité financière de 3 050 euros ;

— Condamner Monsieur [Z] [C] à lui rembourser la somme de 3 050 euros au titre de la pénalité ;

— Débouter Monsieur [Z] [C] de l’ensemble de ses prétentions ;

— Condamner Monsieur [Z] [C] à lui verser la somme de 500 euros au titre des frais irrépétibles ;

— Condamner Monsieur [Z] [C] aux entiers dépens.

Au soutien de ses demandes, elle expose qu’il est constant et non contesté que tous les documents réceptionnés sont des faux qui ont été produit en vue pour Monsieur [C] de percevoir frauduleusement des indemnités journalières sur la période du 3 mai 2023 au 31 août 2023 représentant une somme de 6.100,60 euros.

Elle rappelle que Monsieur [Z] [C] ne s’est pas manifesté à réception du courrier du 13 juin 2024.

Elle relève que Monsieur [Z] [C] s’est régulièrement connecté sur son compte [6] pour vérifier le versement de ses indemnités journalières ; qu’ainsi le 16 novembre 2023, elle a lui notifié un avertissement concernant la transmission tardive de l’arrêt de travail litigieux sans que ce dernier ne se manifeste auprès de ses services pour indiquer n’avoir transmis aucun arrêt de travail ; qu’il s’est également connecté sur la plateforme à deux reprises pour connaître l’avancement de sa demande d’indemnisation de l’arrêt maladie ; que le RIB enregistré pour percevoir les indemnités journalières est bien à son nom.

Enfin, elle souligne que le dépôt de plainte du 24 janvier 2024 fait immédiatement suite à un courrier de la Caisse du 11 janvier 2024 l’informant d’un risque contentieux en cas d’absence de réponse aux explications sollicitées.

MOTIFS DE LA DECISION

Aux termes de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige :

I-Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d’autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

2° Les employeurs ;

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;

4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

II.- La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ; (…)

III.- Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu au présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.

IV.- En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu’à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

V.- Lorsque plusieurs organismes locaux d’assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l’un d’entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.

La constitution et la gestion de la commission mentionnée au II de l’article L. 114-17-2 peuvent être déléguées à un autre organisme local d’assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou à l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d’administration des organismes concernés.

VI.- Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.

VII.- Les modalités d’application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d’Etat.

Aux termes de l’article R. 147-11 du même code :

«  Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ; (…) "

En l’espèce, il est constant que la [9] a réceptionné le 7 novembre 2023 une attestation de salaire de la société [11], une attestation employeur ainsi que des bulletins de salaires associés pour la période de février 2023 à avril 2023 concernant Monsieur [Z] [C].

Le 14 novembre 2023, la [9] a ensuite réceptionné un arrêt de travail établi par le docteur [R] concernant Monsieur [Z] [C] pour la période du 3 mai 2023 au 31 août 2023.

Dans le cadre d’opérations de contrôle interne, le docteur [R] a confirmé le 9 janvier 2024 ne jamais avoir reçu Monsieur [Z] [C] comme patient en consultation. La société [11] a également confirmé à cette même date que Monsieur [Z] [C] n’a jamais fait partie de ses effectifs.

Ainsi que le reconnaît Monsieur [Z] [C], l’ensemble des documents transmis à la [9] en vue de l’indemnisation de l’arrêt de travail pour la période 3 mai 2023 au 31 août 2023 sont des faux.

La [9] rappelle que la fraude aux indemnités journalières sur la période du 3 mai 2023 au 31 août 2023 représentait une somme de 6.100,60 euros.

Aux fins d’apporter la preuve que Monsieur [Z] [C] est bien l’auteur de ces fausses déclarations et de leur transmission frauduleuse, la [9] se fonde sur l’utilisation par Monsieur [Z] [C] de son compte [6].

Ainsi entre le 14 novembre 2023, jour de l’envoi de l’arrêt de travail litigieux et le 8 janvier 2024, Monsieur [Z] [C] s’est connecté à plusieurs reprises par compte web, téléphone ou email, ainsi qu’il ressort de son historique de consultation.

Par courrier du 16 novembre 2023 (pièce n°6), la [9] verse aux débats une notification d’avertissement adressée à Monsieur [Z] [C] à la suite de la réception tardive de l’arrêt de travail litigieux au-delà du délai légal de 48 heures pour déclarer cet arrêt à la caisse.

L’historique de consultation du compte montre que Monsieur [Z] [C] a lu ce courrier d’avertissement le 17 novembre 2023. Pour autant, Monsieur [Z] [C] ne s’est pas manifesté auprès de la [9] pour contester avoir envoyé ledit arrêt de travail du 3 mai au 31 août 2023.

La [9] produit en pièce n°7 un compte-rendu des échanges sur la plateforme téléphonique dans lequel il est mentionné que Monsieur [Z] [C] a interrogé les services de la caisse sur l’avancement de son dossier concernant l’indemnisation de son arrêt de travail faisant l’objet du présent litige le 7 décembre 2023.

Au cours d’un autre échange téléphonique avec la [9] le 2 janvier 2024, Monsieur [Z] [C] a de nouveau demandé l’état d’avancée de sa demande relative au versement des indemnités journalières à la suite de la transmission de l’arrêt maladie le 14 novembre 2023. Il est mentionné (pièce 7) « assuré informe ne pas avoir perçu cette somme, vérif avec assuré rib ok, assuré s’est déjà rapproché de la banque qui n’a aucune trace du paiement ».

Dès lors, au regard de ces éléments, Monsieur [Z] [C] ne pouvait pas ne pas avoir connaissance qu’un arrêt de travail concernant sa personne a été envoyé à la caisse à la date du 14 novembre 2023.

L’intention frauduleuse est dès lors démontrée dès lors que Monsieur [Z] [C] a lui-même contacté les services de la [9] le 7 décembre 2023 puis le 2 janvier 2024, alors qu’il prétend n’avoir eu connaissance de l’existence de l’envoi des faux documents à la [9] qu’à réception d’un courrier d’information a posteriori du 11 janvier 2024.

Par ailleurs, le RIB enregistré à la [9] pour la perception de l’intégralité des remboursements est bien celui de Monsieur [Z] [C] ainsi que l’agent de la caisse l’a vérifié le 2 janvier 2024.

Il est constant qu’un dépôt de plainte a été effectué par Monsieur [Z] [C] au commissariat de [Localité 12] le 24 janvier 2024 pour usurpation d’identité, soit peu de temps après la réception du courrier de la [9] du 11 janvier 2024 qui lui signifiait la réception de faux documents liés à l’arrêt de travail litigieux et lui indiquait « qu’en cas d’absence de réponse » ou « qu’en cas de réponses faisant apparaitre des divergences injustifiées », celle-ci serait en droit de lui refuser le bénéfice des indemnités journalières « ainsi que de mettre en œuvre toute action contentieuse appropriée ».

Dès lors, ce dépôt de plainte est curieusement intervenu le 24 janvier 2024, alors qu’avant cette date, il est démontré ci-dessus que Monsieur [Z] [C] était nécessairement informé de l’envoi et du traitement de l’arrêt de travail litigieux par les services de la caisse.

La matérialité des faits est avérée et son caractère frauduleux ainsi que le principe de l’application d’une pénalité s’avère acquis.

Au vu des manœuvres intentées aux fins de percevoir le bénéfice des indemnités journalières, la pénalité financière appliquée à Monsieur [Z] [C] d’un montant de 3.050 euros n’est pas jugée excessive au regard du maximum de la pénalité encourue de 12.201,20 euros.

En conséquence, il y a lieu de condamner Monsieur [Z] [C] à payer à la [8] [Localité 12] [Localité 13] une pénalité financière d’un montant de 3.050 euros.

Sur les demandes accessoires

Monsieur [Z] [C] qui succombe, sera condamné aux éventuels dépens de la présente instance.

Il apparaît inéquitable de laisser à la [9] la charge des frais irrépétibles engagés. Monsieur [Z] [C] sera en conséquence condamné à verser à la [8] [Localité 12] [Localité 13] la somme de 500 euros au titre des disposition de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal statuant, après débats en audience publique, par jugement contradictoire, en dernier ressort, prononcé par mise à disposition au greffe.

DECLARE le recours présenté par Monsieur [Z] [C] recevable mais mal fondé

DEBOUTE Monsieur [Z] [C] de son recours ;

CONDAMNE Monsieur [Z] [C] à payer à la [8] [Localité 12] [Localité 13] la somme de 3.050 euros au titre de la pénalité financière ;

CONDAMNE Monsieur [Z] [C] à payer à la [8] [Localité 12] [Localité 13] la somme de 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE Monsieur [Z] [C] aux éventuels dépens ;

DIT que la présente décision sera notifiée aux parties dans les formes et délais prescrits par l’article R 142-10-7 du code de la sécurité sociale par le greffe du tribunal ;

Ainsi jugé et prononcé les jours, mois et an que dessus

LE GREFFIER LE PRESIDENT

Déborah CARRE-PISTOLLET Fanny WACRENIER

Expédié aux parties le

1 CE cpam

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