1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 24/02884 – N° Portalis DBZS-W-B7I-ZCJD

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 24 JUIN 2025

N° RG 24/02884 – N° Portalis DBZS-W-B7I-ZCJD

DEMANDERESSE :

Mme [U] [S]

[Adresse 2]

[Localité 3]

non comparante, ni représentée

DEFENDERESSE :

[11] [Localité 14] [Localité 15]

[Adresse 1]

[Adresse 12]

[Localité 4]

représentée par Madame [P], munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Fanny WACRENIER, Vice-Présidente

Assesseur : Anne LEFEZ, Assesseur du pôle social collège employeur

Assesseur : David PERIC, Assesseur pôle social collège salarié

Greffier

Christian TUY,

DÉBATS :

A l’audience publique du 20 Mai 2025, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 24 Juin 2025.

Le 1er septembre 2023, la [7] ([10]) de [Localité 14] [Localité 15] a réceptionné un avis d’arrêt de travail formulé par le Docteur [W] pour la période du 31 janvier 2023 au 4 septembre 2023, ainsi qu’une attestation de salaire de la société [Adresse 9] concernant Madame [U] [S].

A la suite de vérifications internes, la [8] [Localité 14] [Localité 15] a constaté que lesdits documents transmis aux fins d’obtenir le versement des indemnités journalières étaient contrefaits.

Par courrier recommandé du 5 septembre 2024, la [8] [Localité 14] [Localité 15] a informé Madame [U] [S] de la mise en œuvre de la procédure de pénalité financière sur le fondement de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale.

Après avis favorable du Directeur de l’UNCAM, la [8] [Localité 14] [Localité 15] a, par courrier du 4 décembre 2024, notifié à Madame [U] [S] une pénalité financière d’un montant de 5.410 euros en raison de la transmission de faux documents en vue d’obtenir le paiement d’indemnités journalières pour la période du 31 janvier 2023 au 4 septembre 2023.

Par courrier recommandé expédié le 13 décembre 2024, Madame [U] [S] a saisi le tribunal d’un recours à l’encontre de cette décision.

L’affaire a été appelée à l’audience du 25 février 2025 au cours de laquelle un conseil, Maitre [N] CAUWENBERGHE, s’est présenté pour Madame [U] [S]. L’affaire a été renvoyée à l’audience du 25 mars 2025.

A l’audience de renvoi du 25 mars 2025, Maître [N] CAUWENBERGHE ayant indiqué par mail du 24 mars 2025 dégager sa responsabilité, l’affaire a été renvoyée à l’audience du 20 mai 2025 pour convocation de Madame [U] [S] par le greffe.

A l’audience du 20 mai 2025, Madame [U] [S], bien que régulièrement convoquée par le greffe par lettre recommandée avec demande d’accusé de réception du 25 mars 2025 retournée avec la mention « pli avisé non réclamé », n’a pas comparu, ne s’est pas fait représenter et n’a pas écrit au tribunal.

La [8] [Localité 14] [Localité 15] a justifié avoir adressé à Madame [U] [S] ses écritures et ses demandes par lettre recommandée avec demande d’accusé de réception du 23 janvier 2025 qui a été réceptionnée le 28 janvier 2025.

Elle demande au tribunal de :

— Confirmer la pénalité financière de 5.410 euros,

— Condamner Madame [U] [S] à lui verser la somme de 5.410 euros au titre de la pénalité financière,

— Débouter Madame [U] [S] de ses demandes,

— Condamner Madame [U] [S] à lui verser la somme de 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— Condamner Madame [U] [S] aux entiers dépens.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Aux termes de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale :

«  I.- Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d’autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

2° Les employeurs ;

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;

4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

1° bis L’inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ;

2° L’absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d’un changement dans leur situation justifiant l’ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l’article L. 863-2 ;

4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l’action sociale et des familles l’admission à l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du même code ;

5° Le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information ou à une convocation émanant de l’organisme local d’assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d’un contrôle, d’une enquête ou d’une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ;

6° Une récidive après au moins deux périodes de mise sous accord préalable en application de l’article L. 162-1-15 ou lorsque le professionnel de santé, le centre de santé ou la société de téléconsultation n’atteint pas l’objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article. Le montant de la pénalité encourue est fixé en fonction de l’ampleur de la récidive, selon un barème fixé par voie réglementaire ;

7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l’article L. 315-1 ;

8° (Abrogé) ;

9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d’accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d’accident à la victime ;

10° Le fait d’organiser ou de participer au fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

III.- Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu au présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.

IV.- En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu’à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

V.- Lorsque plusieurs organismes locaux d’assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l’un d’entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.

La constitution et la gestion de la commission mentionnée au II de l’article L. 114-17-2 peuvent être déléguées à un autre organisme local d’assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou à l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d’administration des organismes concernés.

VI.- Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.

VII.- Les modalités d’application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d’Etat ".

Aux termes de l’article R. 147-11 du même code, sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ; (…)

***

En l’espèce, le 1er septembre 2023 la [10] a réceptionné une attestation de salaire de la société [Adresse 9], ainsi qu’un arrêt de travail pour maladie prescrit par le Docteur [W] pour la période du 31 janvier 2023 au 4 septembre 2023. Ces deux documents concernant tous deux Madame [U] [S].

A la suite de vérifications internes, la [10] a établi que les pièces transmises étaient de faux documents.

En conséquence, par courrier recommandé du 5 septembre 2024 retourné avec la mention « pli avisé non réclamé », la [10] a informé Madame [U] [S] de la mise en œuvre de la procédure de pénalités financières et l’a invité à présenter ses observations dans le délai d’un mois.

Il est constant que l’ensemble des documents transmis à la [10] en vue de l’indemnisation de l’arrêt de travail pour la période du 31 janvier 2023 au 4 septembre 2023 sont des faux.

Dès lors, il ne convient pas de se prononcer sur la véracité des arrêts de travail, ou de savoir si Madame [U] [S] a été effectivement placé en arrêt de travail sur cette période.

Il convient de déterminer si Madame [U] [S] est à l’origine des fausses déclarations auprès de la [10].

La [10] rappelle que la tentative de fraude aux indemnités journalières sur la période du 30 janvier 2023 au 4 septembre 2023 représentait une somme de 10.824,12 euros.

Aux fins d’apporter la preuve que Madame [U] [S] est bien l’auteur de ces fausses déclarations et de leur transmission frauduleuse, la [10] se fonde sur l’utilisation par Madame [U] [S] de son compte [5].

A la suite de la réception par la [10] des faux documents litigieux le 1er septembre 2023, il s’avère que Madame [U] [S] s’est connectée à 3 reprises via son smartphone sur son espace [5] le 4 septembre 2023, le 14 septembre 2023 et le 25 septembre 2023 ainsi qu’il ressort de son historique de consultation aux fins d’avoir des informations sur un « paiement » lié à un « arrêt de travail maladie ».

Il ressort de ce relevé que Madame [U] [S] a consulté les informations relatives à l’indemnisation d’un arrêt maladie. Ces connexions récurrentes coïncident avec la date d’envoi des documents aux fins de se voir indemniser un arrêt de travail pour maladie.

En dépit de ces connexions récurrentes à son compte [5], Madame [U] [S] ne pouvait ignorer qu’un arrêt de travail pour maladie en son nom a été communiqué à la [10]. Pour autant, cette dernière ne s’est jamais manifestée auprès des services de la caisse pour l’informer d’une quelconque manœuvre frauduleuse ou d’une erreur possible.

Le 5 septembre 2024, la [10] a informé Madame [U] [S] de l’existence d’une suspicion de fraude à son encontre susceptible d’aboutir à une pénalité financière. Madame [U] [S] n’est pas aller chercher auprès des services postaux le courrier recommandé qui a été retourné avec la mention « pli avisé non réclamé » à son adresse de [Localité 13].

Il résulte de ces éléments, et comme le rappelle justement la [10], que si cette dernière avait procédé au versement des indemnités journalières, seule Madame [U] [S] en aurait tiré un bénéfice, excluant toute fraude par et au bénéfice d’un tiers, Madame [U] [S] étant bien le titulaire du compte bancaire renseigné sur son compte [5].

Dès lors, au regard de l’ensemble de ces éléments, l’intention frauduleuse est démontrée dès lors que Madame [U] [S] s’est connectée à plusieurs reprises sur son espace [5] pour suivre l’avancement de son dossier aux fins de percevoir des indemnités journalières.

La matérialité des faits est avérée et son caractère frauduleux ainsi que le principe de l’application d’une pénalité s’avère acquis.

Au vu des manœuvres intentées aux fins de percevoir le bénéfice des indemnités journalières, la pénalité financière appliquée à Madame [U] [S] d’un montant de 5.410 euros n’est pas jugée excessive au regard du maximum de la pénalité encourue de 21.648,24 euros.

En conséquence, il y a lieu de condamner Madame [U] [S] à payer à la [10] une pénalité financière d’un montant de 5.410 euros.

Sur les demandes accessoires

Madame [U] [S], qui succombe, sera condamné aux éventuels dépens de la présente instance.

L’équité commande de ne pas laisser à la charge de la [10] les frais irrépétibles engagés de sorte que Madame [U] [S] sera condamnée à payer à la [10] la somme de 500 euros au titre des disposition de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal statuant, après débats en audience publique, par jugement réputé contradictoire, en premier ressort, prononcé par mise à disposition au greffe.

DÉCLARE le recours formé par Madame [U] [S] recevable mais mal fondé,

CONDAMNE Madame [U] [S] à payer à la [6] [Localité 14] [Localité 15] la somme de 5.410 euros au titre de la pénalité financière,

CONDAMNE Madame [U] [S] à payer la somme de 500 euros à la [8] [Localité 14] [Localité 15] au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

CONDAMNE Madame [U] [S] aux éventuels dépens,

DIT que la présente décision sera notifiée aux parties dans les formes et délais prescrits par l’article R 142-10-7 du code de la sécurité sociale par le greffe du tribunal ;

Ainsi jugé et prononcé les jours, mois et an que dessus.

LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE

Christian TUY Fanny WACRENIER

Expédié aux parties le :

—  1 CE à la [11] [Localité 14] [Localité 15]

—  1 CCC à Mme [S]