1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 18/03093 – N° Portalis DBZS-W-B7C-TIUQ

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 03 JUIN 2025

N° RG 18/03093 – N° Portalis DBZS-W-B7C-TIUQ

DEMANDEUR :

M. [G] [V]

[Adresse 4]

[Localité 2]

représenté par M^e Fabrice DANDOY, avocat au barreau de LILLE

DEFENDERESSE :

[8]

[Adresse 1]

[Adresse 9]

[Localité 3]

Représentée par Madame [H] [S], munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Fanny WACRENIER, Vice-Présidente

Assesseur : Pierre EBERLE, Assesseur du pôle social collège employeur

Assesseur : Jean-Pierre LANNOYE, Assesseur salariés du Pôle social

Greffier

Déborah CARRE-PISTOLLET,

DÉBATS :

A l’audience publique du 29 Avril 2025, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 03 Juin 2025.

EXPOSE DU LITIGE

Par courrier recommandé du 23 août 2018, la [5] [Localité 10] [Localité 11] a notifié à Monsieur [G] [V] un indu de 4.087,69 euros au motif que « Les indemnités journalières ne peuvent être servies au-delà d’une période maximale de 3 ans pour une même affection de longue durée. En ce qui vous concerne, cette période était échue au 16 septembre 2017. Les indemnités journalières du 5 avril 2018 au 5 juillet 2018 n’étaient pas dues »

Le 22 octobre 2018, Monsieur [G] [V] a saisi la commission de recours amiable aux fins de contester cette décision.

Par courrier reçu le 26 décembre 2018, Monsieur [G] [V] a saisi le Tribunal d’un recours à l’encontre de la décision implicite de rejet de la Commission de recours amiable.

Dans sa séance du 12 avril 2019, la commission de recours amiable a rejeté la contestation.

L’affaire, appelée à l’audience du 19 mars 2019, a été entendue à l’audience du 25 juin 2019.

Par jugement du 17 septembre 2019 auquel il convient de se reporter pour l’exposé des motifs, le tribunal a, avant dire droit, sur le fondement des articles L141-1 et R 142-17-1 I du code de la sécurité sociale

— renvoyé Monsieur [G] [V] devant le service médical de la caisse pour la mise en œuvre d’une expertise médicale.

— renvoyé le dossier à la [5] [Localité 10] [Localité 11] aux fins de désignation du médecin expert, par application des articles L141-1 et R 141-1 du code de la sécurité sociale, avec la mission suivante,

° connaissance prise des pièces médicales qui lui seront transmises par le service administratif de la caisse et des pièces qui lui seront remises le jour de l’expertise par Monsieur [G] [V],

° décrire les pathologies dont est atteint Monsieur [G] [V] au titre d’affection de longue durée (ALD)

° dire si les arrêts de travail prescrits à Monsieur [G] [V] du 5 avril 2018 au 5 juillet 2018 étaient ou non en lien avec l’affection de longue durée pour laquelle le cycle de 3 ans s’était terminé le 16 septembre 2017,

° Fournir les seuls éléments médicaux de nature à apporter une réponse à la question posée.

°Faire toute observation utile.

Et renvoyé l’affaire à l’audience du 11 février 2020.

L’expert désigné par la [6], le Docteur [T] [U], a déposé son rapport daté du 23 juin 2021.

L’affaire a été entendue à l’audience de renvoi du 28 septembre 2021.

Par jugement du 23 novembre 2021 auquel il convient de se reporter pour l’exposé des motifs, le tribunal a, avant dire droit, sur le fondement des articles L141-2 et R 142-17-1 II du code de la sécurité sociale :

— Ordonné une nouvelle expertise médicale sur pièces et nommé pour y procéder le Docteur [W] [J] avec mission de :

1) Se faire communiquer par la [7] [Localité 10] [Localité 11] l’entier dossier médical de Monsieur [G] [V] ainsi que toutes pièces utiles par les parties et convoquer les parties

2) Décrire les pathologies dont est atteint Monsieur [G] [V] au titre d’affection de longue durée (ALD)

3) Dire si les arrêts de travail prescrits à Monsieur [G] [V] du 5 avril 2018 au 5 juillet 2018 étaient ou non en lien avec l’affection de longue durée pour laquelle le cycle de 3 ans s’était terminé le 16 septembre 2017,

4) Fournir les seuls éléments médicaux de nature à apporter une réponse à la question posée.

5) Faire toute observation utile.

— Sursis à statuer sur les demandes et renvoyé à l’affaire à l’audience du 15 mars 2022.

Plusieurs ordonnances de changement d’expert ont dû être rendues dont la dernière ordonnance du 21 mars 2023 désignant en qualité d’expert le Docteur [D] avec la mission spécifiée dans le jugement du 23 novembre 2021.

L’expert, le Docteur [D], a établi son rapport en date du 5 mars 2025, lequel a été notifié aux parties le 18 mars 2025 avec convocation des parties à l’audience du 29 avril 2025.

Lors de celle-ci, Monsieur [G] [V], par l’intermédiaire de son conseil, a déposé des conclusions auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenus oralement.

Il demande au Tribunal de :

— Dire n’y avoir lieu au remboursement de la somme de 4.087,69 euros au titre d’un trop perçu d’indemnités journalières sur la période du 5 avril 2018 au 5 juillet 2018,

— Dire que la [6] sera tenue de l’indemniser des arrêts de travail postérieurs au 5 juillet 2018,

— Condamner la [6] au paiement d’une somme de 1.000 euros au titre de son préjudice moral,

— Condamner la [6] au paiement de la somme de 3.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— Débouter la [6] de l’ensemble de ses demandes,

— Condamner la [6] aux dépens.

En réponse, la [5] [Localité 10] [Localité 11] a déposé des écritures auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenus oralement.

Elle demande au Tribunal de :

— Confirmer l’indu de 4.087,69 euros,

— Confirmer la décision de la commission de recours amiable

— Condamner Monsieur [G] [V] au paiement de la somme de 4.087,69 euros au titre de l’indu,

— Débouter Monsieur [G] [V] de l’ensemble de ses demandes,

— Condamner Monsieur [G] [V] aux dépens.

MOTIFS DE LA DECISION

Aux termes de l’article L 323-1 du code de la sécurité sociale, " L’indemnité journalière prévue au 4° de l’article L. 321-1 est accordée à l’expiration d’un délai déterminé suivant le point de départ de l’incapacité de travail et est due pour chaque jour ouvrable ou non. Elle peut être servie pendant une période d’une durée maximale, et calculée dans les conditions ci-après :

1°) pour les affections donnant lieu à l’application de la procédure prévue à l’article L. 324-1, la période pendant laquelle l’indemnité journalière peut être servie est calculée de date à date pour chaque affection. Dans le cas d’interruption suivie de reprise de travail, le délai ci-dessus court à nouveau dès l’instant où la reprise du travail a été au moins d’une durée minimale ;

2°) pour les affections non mentionnées à l’article L. 324-1, l’assuré ne peut recevoir, au titre d’une ou plusieurs maladies, pour une période quelconque d’une durée fixée comme il a été dit ci-dessus, un nombre d’indemnités journalières supérieur à un chiffre déterminé."

Aux termes de l’article R 323-1 du même code, " Pour l’application du premier alinéa de l’article L. 323-1 :

1°) le point de départ de l’indemnité journalière définie par le 5° de l’article L. 321-1 est le quatrième jour de l’incapacité de travail. Ce délai ne s’applique, pour une période de trois ans, qu’au premier des arrêts de travail dus à une même affection donnant lieu à application de la procédure prévue à l’article L. 324-1 ;

2°) la durée maximale de la période pendant laquelle l’indemnité journalière peut être servie est fixée à trois ans ;

3°) la durée de la reprise du travail, mentionnée au 1° de l’article L. 323-1, au-delà de laquelle le délai de trois ans court à nouveau, est fixée à un an ;

4°) le nombre maximal d’indemnités journalières mentionné au 2° de l’article L. 323-1, que peut recevoir l’assuré pour une période quelconque de trois ans, est fixé à 360. "

***

En l’espèce, Monsieur [G] [V] a été placé en arrêt de travail à compter du 17 septembre 2014 pour lombagies et stress post-traumatique suite à une agression.

Une fracture lombaire L3L4 a été diagnostiquée après coup. Suite à l’opération du 28 juillet 2015, son arrêt de travail a été prolongé pour une algodystrophie de l’épaule droite.

L’affection de longue durée (ALD 23 troubles dépressifs récurrents sévères) est reconnue par la [6] à compter du 17 septembre 2014.

Parallèlement, l’affection de longue durée (ALD 8 diabète non insulinodépendant) a été reconnue par la [6] à compter du 20 mars 2017.

Il est placé en invalidité par décision du 24 août 2017.

En 2017, Monsieur [G] [V] a fait état de divers justificatifs d’ordre médicaux desquels il résulte qu’il présente un diabète de type II, une tendinopathie de l’épaule gauche, des acouphènes avec troubles de l’équilibre et vertiges, canal carpien main et poignet droit, pathologies complémentaires qui ont justifié un nouvel arrêt maladie à compter du 5 avril 2018.

Les arrêts maladie à compter du 5 avril 2018 ont été prescrits par le Docteur [M], psychiatre puis à compter du 7 septembre 2019 par le Docteur [B].

Il résulte de la combinaison des articles L 323-1 et R 323-1 sus visés que l’assuré, en arrêt de travail au titre d’une affection de longue durée, peut bénéficier des indemnités journalières de l’assurance maladie pendant une période maximale de 3 ans.

En cas de reprise de travail effective du salarié pendant au moins 1 an, il pourra à nouveau bénéficier d’une indemnisation pour son ALD pendant 3 ans. Pour les ALD, sont considérées comme des périodes effectives de travail les périodes d’interruption de travail salarié liée à une autre ALD.

Par courrier du 23 août 2018, la [6] a notifié à Monsieur [G] [V] un indu de 4.087,69 euros au motif que « Les indemnités journalières ne peuvent être servies au-delà d’une période maximale de 3 ans pour une même affection de longue durée. En ce qui vous concerne, cette période était échue au 16 septembre 2017. Les indemnités journalières du 5 avril 2018 au 5 juillet 2018 n’étaient pas dues »

Sur contestation de Monsieur [G] [V], une expertise médicale a été ordonnée par jugement du 17 septembre 2019 sur le fondement de l’article L 141-1 du code de la sécurité sociale aux soins de la [6].

L’expert désigné par la [6], le Docteur [U], a déposé son rapport daté du 23 juin 2021 duquel il résulte que :

«  Connaissance prise des pièces médicales, Monsieur [G] [V] présente les affections de longue durée suivantes,

° diabète de type 2 (ALD 8)

° affections psychiatriques de longue durée (ALD 23)

Les arrêts de travail prescrits à Monsieur [G] [V] du 5 avril 2018 au 5 juillet 2018 étaient en lien avec l’affection de longue durée ALD 23 pour laquelle le cycle de 3 ans s’était terminé le 16 septembre 2017. "

Sur contestation de cette analyse par Monsieur [G] [V], une nouvelle expertise médicale a été ordonnée par jugement du 23 novembre 2021 sur le fondement de l’article L 141-2 du code de la sécurité sociale confiée au Docteur [D].

L’expert désigné, le Docteur [D], a déposé son rapport daté du 5 mars 2025 duquel il résulte que :

«  Après avoir convoqué les parties et pris connaissance des pièces médicales et argumentaires communiqués par les parties,

Monsieur [G] [V] présente les affections de longue durée suivantes,

° ALD pour troubles anxieux depuis le 14/09/2014

° ALD pour diabète de type II depuis le 03/07/2018

Monsieur [V] présente un syndrome dépressif reconnu en ALD depuis le 17/09/2014 avec un cycle de 3 ans ouvert jusqu’au 17/09/2017.

Il présente une pathologie de l’épaule droite avec capsulite rétractile ainsi qu’une discarthrose lombaire, ces deux pathologies sont régulièrement suivies en chirurgie orthopédique et rhumatologie avec prise en charge rééducative et suivi par la médecine de la douleur.

Les arrêts de travail prescrits à Monsieur [G] [V] du 5 avril 2018 au 5 juillet 2018 n’étaient pas en lien avec l’affection de longue durée pour laquelle le cycle de 3 ans s’était terminé le 16 septembre 2017.

Ces arrêts sont motivés par la pathologie de l’épaule droite et lombaire.

Parallèlement, la prise en charge psychiatrique s’est poursuivie. "

Monsieur [G] [V] sollicite l’entérinement du rapport d’expertise médicale du Docteur [D] dans la mesure où ses arrêts de travail du 5 avril 2018 au 5 juillet 2018 n’étaient pas en rapport avec aucune de ses ALD.

Il sollicite en conséquence l’annulation de l’indu et la condamnation de la [6] à l’indemniser de ses arrêts de travail postérieurs au 5 juillet 2018.

La [6] maintient sa position initiale au soutien de la note de son médecin conseil, le Docteur [X], datée du 1er avril 2025, qui énonce en substance que " L’arrêt correspondant à la période triennale du 17/09/2014 au 16/09/2017 correspond à deux pathologies : la pathologie psychiatrique et la pathologie de l’épaule droite ; la pathologie psychiatrique a fait l’objet d’une admission en exonération de ticket modérateur à compter du 17/09/2014, la période triennale écoulée correspond donc aux 2 affections ; la prescription du 05/04/2018 par le psychiatre correspond donc à l’affection ayant motivé l’arrêt au titre de la période triennale du 17/09/2014 aau 16/09/2017 ainsi que l’admission en invalidité. "

Force est cependant de constater que l’expert a pu rendre un avis médical clair, précis et circonstancié aux questions posées par le jugement avant dire droit du 23 novembre 2021.

Le tribunal relève notamment que l’expert a expressément retenu que l’arrêt correspondant à la période triennale du 17/09/2014 au 16/09/2017 correspond à la pathologie psychiatrique ainsi que l’avait lui-même retenu le Docteur [E] de la [6] auprès de l’expert. Aucun élément probant d’ordre médical ne vient corroborer l’inclusion de la pathologie de l’épaule droite dans le cycle ALD du 17/09/2014 au 16/09/2017 ouvert pour les troubles anxieux.

En conséquence, il convient d’entériner le rapport d’expertise médicale du Docteur [D] et d’annuler l’indu 4.087,69 € notifié le 23 août 2018 par la [6] à Monsieur [G] [V].

La [6] sera par ailleurs tenue d’indemniser les arrêts de travail conformément au droit commun postérieurs au 5 juillet 2018 dans la limite de l’ouverture de ses droits.

Sur la demande de dommages et intérêts

Monsieur [G] [V] sollicite à l’encontre de la [6] des dommages et intérêts en réparation d’un préjudice moral au motif qu’il a été privé de ressources pendant plusieurs mois alors que la [6] avait connaissance dès octobre 2018 de ce que ses arrêts de travail n’étaient pas en lien avec son ALD.

Au cas présent, la [6] étant liée par les avis de son service médical en application de l’article L 315-2 du code de la sécurité sociale, Monsieur [G] [V] ne justifie d’aucun comportement fautif de la [6].

En conséquence, sa demande indemnitaire de ce chef devra être rejetée.

Sur les dépens et l’article 700 du code de procédure civile

La [6], qui succombe, sera condamnée aux dépens de la présente instance.

Il ne paraît pas équitable de laisser à la charge de Monsieur [G] [V] la totalité des frais irrépétibles engagés compte tenu de la nature de l’affaire de sorte que la [6] sera condamnée à payer à Monsieur [G] [V] la somme de 800 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant après débats en audience publique, par jugement contradictoire, en premier ressort, mis à disposition au greffe,

VU le jugement avant dire droit du 23 novembre 2021,

VU le rapport d’expertise médicale du Docteur [D] du 5 mars 2025,

DIT que les arrêts de travail prescrits à Monsieur [G] [V] du 5 avril 2018 au 5 juillet 2018 n’étaient pas en lien avec l’affection de longue durée pour laquelle le cycle de 3 ans s’était terminé le 16 septembre 2017,

ANNULE en conséquence l’indu de 4.087,69 € notifié le 23 août 2018 par la [5] [Localité 10] [Localité 11] à Monsieur [G] [V],

DIT que la [5] [Localité 10] [Localité 11] sera tenue d’indemniser les arrêts de travail de Monsieur [G] [V] postérieurs au 5 juillet 2018 dans la limite de l’ouverture de ses droits,

CONDAMNE la [5] [Localité 10] [Localité 11] aux dépens,

CONDAMNE la [5] [Localité 10] [Localité 11] à payer à Monsieur [G] [V] la somme de 800 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

DEBOUTE les parties du surplus de leurs demandes plus amples ou contraires

DIT que le présent jugement sera notifié par le greffe à chacune des parties en application de l’article R 142-10-7 du code de la sécurité sociale.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe du tribunal les jours, mois et an ci- dessus.

LE GREFFIER LE PRESIDENT

Déborah CARRE-PISTOLLET Fanny WACRENIER

Expédié aux parties le

1 CE M^e Dandoy

1CCC Chemissa, cpam