REPUBLIQUE FRANCAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 1]

POLE SOCIAL

[Adresse 1]

[Adresse 2]

[Localité 2]

JUGEMENT N° 26/01668 du 29 Avril 2026

Numéro de recours: N° RG 23/01080 – N° Portalis DBW3-W-B7H-3JJ2

AFFAIRE :

DEMANDEUR

Monsieur [L] [Y]

[Adresse 3]

[Adresse 4]

[Localité 3]

comparant en personne

c/ DEFENDERESSE

Organisme CPAM 13

[Localité 4]

représentée par Mme [I] [F] (Inspecteur juridique), munie d’un pouvoir régulier

DÉBATS : À l’audience publique du 19 Février 2026

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : PASCAL Florent, Vice-Président

Assesseurs : DEODATI Corinne

UGAZZI Sylvia

Le greffier lors des débats : ELGUER Christine, Greffier

À l’issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 29 Avril 2026

NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en premier ressort

EXPOSE DU LITIGE :

M. [L] [Y] a sollicité auprès de la Caisse primaire d’assurance maladie (ci-après la CPAM ou la caisse) des Bouches-du-Rhône le renouvellement de l’exonération du ticket modérateur qui lui avait été accordé au titre d’une affection longue durée de sa maladie liée à un syndrome du nez vide.

La CPAM des Bouches-du-Rhône, par courrier du 24 juin 2022, a notifié à l’assuré sa décision de refus de renouvellement, à compter du 28 mars 2022, de l’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée au motif que son affection ne remplissait pas les conditions médicales requises pour son octroi.

Par requête expédiée le 13 mars 2023, M. [L] [Y] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille d’un recours à l’encontre de la décision de rejet de la commission médicale de recours amiable.

Après mise en état, l’affaire a été retenue à l’audience du 19 février 2026.

M. [L] [Y], présent en personne, fait valoir qu’il remplit les conditions lui permettant de bénéficier du renouvellement de l’exonération du ticket modérateur.

Malgré les multiples renvois ordonnés à la mise en état pour production des pièces au soutien de sa requête, l’intéressé n’a toutefois pas communiqué ses pièces à la caisse.

La CPAM des Bouches-du-Rhône, représentée par une inspectrice juridique soutenant oralement ses conclusions, sollicite la confirmation de la décision de refus de renouvellement d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée et le rejet du recours de M. [L] [Y].

Elle se prévaut de l’avis du médecin conseil et du rapport de la commission médicale de recours amiable qui s’imposent à elle.

En application de l’article 455 du code de procédure civile, il convient de se reporter aux pièces et conclusions déposées par les parties à l’audience, reprenant l’exposé complet de leurs moyens et prétentions.

L’affaire a été mise en délibéré au 29 avril 2026.

MOTIFS DE LA DÉCISION :

Sur le refus de renouvellement de l’exonération du ticket modérateur

Aux termes de l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale, la participation de l’assuré aux frais de santé pris en charge par l’assurance maladie peut être limitée ou supprimée dans des cas expressément prévus par la loi et notamment :

(…)

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L.161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ».

En l’espèce, il n’est pas contesté que l’affection dont est atteint M. [L] [Y] ne figure pas sur la liste des vingt-neuf maladies prévues à l’article D.160-4 du code de la sécurité sociale, s’agissant d’un syndrome du nez vide, de sorte que sa demande d’exonération du ticket modérateur doit être examinée au titre d’une affection de longue durée hors liste conformément à l’article L.160-14 4° suscité.

La CPAM fait valoir que les médecins experts ont considéré que le critère médical de la gravité de la pathologie n’était pas rempli.

Il convient en effet de rappeler les termes de la circulaire DSS/SD1MCGR/2009/308 du 8 octobre 2009 édictée pour l’application du décret n°2008-1440 du 22 décembre 2008 relatif aux conditions de suppression de la participation de l’assuré aux frais de soins, et prévoyant la réunion de trois critères pour l’admission ou le renouvellement de l’exonération du ticket modérateur pour une affection de longue durée hors liste :

1- la forme grave d’une maladie, ou une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave ;

2- une affection nécessitant un traitement d’une durée prévisible supérieur à six mois ;

3- un traitement particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements. Le panier de soins est considéré comme coûteux s’il comporte au moins trois des critères suivants dont le premier est obligatoire :

— traitement médicamenteux régulier et/ou appareillage régulier (obligatoire) ;

— hospitalisation ;

— actes techniques médicaux répétés ;

— actes biologiques répétés ;

— soins paramédicaux répétés.

La commission médicale de recours amiable a relevé que le protocole de soins rédigé par le Dr [T] [Z] le 28 mars 2022 ne mentionne aucune conséquence fonctionnelle.

Selon les avis médicaux présents au dossier, le diagnostic de la pathologie de M. [L] [Y] n’est pas une forme grave de la maladie (risque vital encouru) ni une forme évolutive ou invalidante (qualité de vie dégradée) d’une maladie grave.

Il n’est produit aucun document (compte-rendu spécialisé, thérapeutique majorée, hospitalisation) pouvant témoigner de l’évolution péjorative de la pathologie.

Dans le cadre de son recours, M. [L] [Y] ne produit pas de pièces ou éléments suffisants de nature à remettre en cause la décision de la caisse ou de justifier d’une gravité particulière de sa pathologie.

En conséquence, il y a lieu de dire que le critère médical de gravité permettant d’accorder l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection de longue durée n’est pas justifié, et de débouter M. [L] [Y] de son recours.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire et en premier ressort,

DÉCLARE recevable, mais mal fondé, le recours de M. [L] [Y] à l’encontre de la décision de la Caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône de refus de renouvellement d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée à compter du 28 mars 2022 ;

DÉBOUTE M. [L] [Y] de son recours ;

CONDAMNE M. [L] [Y] aux dépens de l’instance.

Conformément aux dispositions de l’article 538 du code de procédure civile, tout appel de la présente décision doit être formé, sous peine de forclusion, dans le délai d’un mois à compter de la réception de sa notification.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 29 avril 2026.

Notifié le :

LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT