TRIBUNAL JUDICIAIRE

de MEAUX

Pôle Social

Date : 20 janvier 2025

Affaire :N° RG 24/00516 – N° Portalis DB2Y-W-B7I-CDSRQ

N° de minute : 25/00039

RECOURS N° :

Le

Notification :

Le

A

1 CCC aux parties

JUGEMENT RENDU LE VINGT JANVIER DEUX MILLE VINGT CINQ

PARTIES EN CAUSE

DEMANDEUR

Monsieur [B] [G]

[Adresse 4]

[Localité 3]

comparant en personne

DEFENDERESSE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU CHER

[Adresse 2]

[Localité 1]

représentée par Madame [Y] [D] agent audiencier muni d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL LORS DE L’AUDIENCE

Président : Monsieur Nicolas NOVION, juge placé délégué au tribunal judiciaire de Meaux dans les fonctions de juge aux affaires familiales et non spécialisé par ordonnance du premier président de la cour d’appel de Paris en date du 6 janvier 2025 au 2 mai 2025.

Assesseur : Madame Sandrine AMAURY,

Assesseur : Monsieur Bruno GIBERT,

Greffier : Madame Diara DIEME, Adjointe administrative faisant fonction de greffier

DÉBATS

A l’audience publique du 02 décembre 2024.

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EXPOSE DU LITIGE

Par courrier du 15 février 2024, la caisse primaire d’assurance maladie du Cher (ci-après, la caisse) a notifié à Monsieur [B] [G] que lui étaient reprochées de fausses facturations transmises en sa qualité d’infirmier remplaçant à la pharmacie [6].

Par courrier du 06 mai 2024, la caisse a ensuite notifié à Monsieur [B] [G] une pénalité financière, s’élevant à un montant de 9.200,00 euros, compte tenu des manœuvres frauduleuses qu’il aurait effectuées.

Par requête enregistrée le 21 juin 2024, Monsieur [B] [G] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Meaux en contestation de la pénalité financière notifiée par la Caisse.

L’affaire a été appelée à l’audience du 02 décembre 2024.

Monsieur [B] [G] comparaît en personne et sollicite du tribunal l’annulation de la pénalité prononcée à son encontre et la condamnation de la caisse aux dépens.

Il soutient, en substance, qu’il a répondu à la notification des faits reprochés délivrée par la caisse, par courrier du 26 février 2024 et qu’il a alors expliqué avoir été victime d’une usurpation d’identité, à la suite d’un vol avec effraction de ses pièces d’identité dans son véhicule, pour lequel il a déposé plainte ; qu’il a communiqué des documents attestant qu’il n’était pas infirmier mais salarié en qualité d’assistant administratif à temps plein ; qu’il était alors affilié à la caisse primaire de la Seine-et-Marne et n’a jamais demandé à changer de caisse primaire.

À l’appui de ses prétentions, il produit un récépissé de dépôt de plainte pour vol aggravé d’accessoires sur véhicule immatriculé, daté du 28 janvier 2023, ainsi qu’un procès-verbal d’audition du 12 novembre 2024 dans le cadre d’une déposition pour usurpation d’identité.

La caisse, représentée, demande de débouter Monsieur [B] [G] de ses demandes, de maintenir la pénalité financière prononcée à son encontre, de le condamner à payer la somme de 9.200,00 euros correspondante ainsi que la somme de 200,00 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle soutient en substance que la fraude est établie, dans la mesure où le paiement des vacations facturées devait être effectué sur le compte de Monsieur [B] [G].

Conformément à l’article 455 du code de procédure civile, il sera renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé de leurs prétentions et moyens.

À l’issue des débats, les parties ont été avisées que l’affaire était mise en délibéré au 23 décembre 2024 et prorogée au 20 janvier 2025, date du présent jugement.

***

La caisse a été autorisée à produire lors du délibéré une note indiquant si le numéro professionnel de Monsieur [B] [G] avait été demandé par la CPAM du Cher et si son inscription au tableau des infirmiers avait été vérifiée. Le tribunal a reçu la note en délibéré de la caisse, ainsi que les observations de Monsieur [B] [G], dans les délais impartis, de sorte qu’il en sera tenu compte dans la présente décision.

MOTIFS DE LA DECISION

Aux termes de l’article L114-17-1,

I. – Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d’autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

2° Les employeurs ;

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;

4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

II. – La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée;

1° bis L’inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ;

2° L’absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d’un changement dans leur situation justifiant l’ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l’article L. 863-2 ;

4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l’action sociale et des familles l’admission à l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du même code ;

5° Le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information ou à une convocation émanant de l’organisme local d’assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d’un contrôle, d’une enquête ou d’une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ;

6° Une récidive après au moins deux périodes de mise sous accord préalable en application de l’article L. 162-1-15 ou lorsque le professionnel de santé, le centre de santé ou la société de téléconsultation n’atteint pas l’objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article. Le montant de la pénalité encourue est fixé en fonction de l’ampleur de la récidive, selon un barème fixé par voie réglementaire ;

7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l’article L. 315-1;

8° (Abrogé) ;

9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d’accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d’accident à la victime ;

10° Le fait d’organiser ou de participer au fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

III. – Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu au présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.

IV. – En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu’à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale;

2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

V. – Lorsque plusieurs organismes locaux d’assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l’un d’entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.

La constitution et la gestion de la commission mentionnée au II de l’article L. 114-17-2 peuvent être déléguées à un autre organisme local d’assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou à l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d’administration des organismes concernés.

VI. – Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.

VII. – Les modalités d’application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d’Etat.

L’article R147-11 dispose quant à lui, sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;

1° bis Le fait d’avoir, de manière délibérée, porté des mentions inexactes ou omis de faire figurer des revenus ou autres ressources dans un formulaire de déclaration de situation ou de ressources, de demande de droit ou de prestation ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature ;

3° L’utilisation par un salarié d’un organisme local d’assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

4° Le fait d’avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d’une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5° Le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.

En l’espèce, la caisse indique dans son courrier daté du 06 mai 2024 qu’elle a évité un préjudice de 18.240,00 euros en repérant ce qu’elle qualifie de « manœuvre frauduleuse ».

Si la caisse note à bon droit que le dépôt de plainte du 24 février 2024, par lequel Monsieur [B] [G] dénonce des faits d’usurpation d’identité, est postérieur à la notification par la caisse, par courrier du 15 février 2024, de faits susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financière, et ne saurait dès lors constituer un indice suffisant de sa bonne foi, il convient de relever que l’intéressé à déposé plainte pour le vol de son passeport dès le 28 janvier 2023, les faits ayant été commis dans la nuit précédente, et que les facturations litigieuses portent sur la période du 17 janvier au 12 mars 2023, laquelle est concomitante à la date du vol qu’il dénonce.

En effet, si la période de facturation comprise entre le 17 et le 28 janvier 2023 pourrait à première lecture apparaître suspecte, il n’en reste pas moins que l’ensemble des huit bordereaux de facturation litigieux ont été envoyés à la caisse le 15 mars 2023, soit postérieurement à la plainte du 28 janvier 2023, de sorte qu’il ne paraît pas à première vue impossible que le vol ait permis une utilisation des données d’identification de Monsieur [B] [G] à des fins frauduleuses, comme le soutient ce dernier.

Néanmoins, la circonstance selon laquelle Monsieur [B] [G] aurait dû recevoir le montant correspondant à la fraude sur son propre compte bancaire est tout à la fois démontrée et décisive.

En effet, d’une part, la CPAM du Cher, à laquelle l’intéressé a été rattaché à compter du 6 mars 2023 et jusqu’au 19 octobre 2023, détenait les mêmes données bancaires que la CPAM de Seine-et-Marne, à laquelle Monsieur [B] [G] a été rattaché avant le 6 mars 2023 et à partir du 20 octobre 2023. Or, ces données bancaires correspondent effectivement au compte bancaire détenu par Monsieur [B] [G] depuis le 14 novembre 2011 auprès de la [5], ce que l’assuré ne conteste pas, de sorte que la CPAM du Cher aurait versé les sommes frauduleuses sur le compte courant de l’intéressé si aucun contrôle de la caisse auprès de la pharmacie n’avait eu lieu.

D’autre part, cette circonstance est décisive dans la mesure où l’auteur de la fraude pouvait, au sein du document intitulé “Vaccination Covid-19 : formulaire d’identification”, choisir le “CAS 2" permettant de joindre un relevé d’identifié bancaire et d’être remboursé sur un compte distinct de celui dont la CPAM du Cher avait connaissance. Dès lors, en choisissant le “CAS 1", l’auteur de la fraude a nécessairement fait en sorte que les montants facturés soient versés sur le compte personnel de Monsieur [B] [G].

Dans ces conditions, les manoeuvres frauduleuses de Monsieur [B] [G] sont suffisamment caractérisées, un tiers n’ayant aucun intérêt à voir les sommes versées sur le compte bancaire de l’assuré.

Par conséquent, il convient de débouter Monsieur [B] [G] de sa demande d’annulation de la pénalité financière de 9.200,00 euros en date du 06 mai 2024, et de le condamner à verser cette même somme à la caisse.

Monsieur [B] [G], qui succombe, sera condamné aux dépens de l’instance en application de l’article 696 du code de procédure civile.

L’équité commande de condamner Monsieur [B] [G], qui supporte les dépens, à verser à la caisse la somme de 200,00 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Meaux, statuant par jugement contradictoire et en premier ressort,

DEBOUTE Monsieur [B] [G] de sa demande d’annulation de la pénalité financière d’un montant de 9.200,00 euros (NEUF MILLE DEUX CENTS EUROS) en date 06 mai 2024 émise par la caisse primaire d’assurance maladie du Cher ;

CONDAMNE Monsieur [B] [G] à verser à la caisse primaire d’assurance maladie du Cher la somme de 9.200,00 euros (NEUF MILLE DEUX CENTS EUROS) ;

CONDAMNE Monsieur [B] [G] à verser à la caisse primaire d’assurance maladie du Cher la somme de 200,00 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE Monsieur [B] [G] aux dépens de l’instance ;

RAPPELLE que ce jugement est susceptible d’appel dans le délai d’un mois à compter de sa notification aux parties.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 20 janvier 2025, et signé par le président et la greffière.

LA GREFFIERE LE PRESIDENT

Diara DIEME Nicolas NOVION