TRIBUNAL JUDICIAIRE

de [Localité 7]

Pôle Social

Date : 01 Décembre 2025

Affaire :N° RG 25/00267 – N° Portalis DB2Y-W-B7J-CD5CT

N° de minute :

RECOURS N° :

Le

Notification :

Le

A

1 CCC AUX PARTIES

JUGEMENT RENDU LE UN DECEMBRE DEUX MILLE VINGT CINQ

PARTIES EN CAUSE

DEMANDERESSE

Madame [R] [K]

[Adresse 1]

[Localité 2]

comparante en personne

DEFENDEUR

[4]

[Localité 3]

représentée par madame [U] [I], munie d’un pouvoir,

COMPOSITION DU TRIBUNAL LORS DE L’AUDIENCE

Président : Madame Marion MEZZETTA, Juge statuant à juge unique

Greffier : Madame Drella BEAHO, Greffier

DÉBATS

A l’audience publique du 06 Octobre 2025

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EXPOSE DU LITIGE

Par courrier en date du 19 avril 2024, la [5] (ci-après, la Caisse) a notifié à Madame [R] [K] un refus de prise en charge de sa pathologie au titre de l’Affection de Longue Durée (ALD) hors liste, au motif que les critères médicaux requis pour cette reconnaissance n’étaient pas réunis.

Par courrier en date du 28 mai 2024, Madame [R] [K] a contesté cette décision devant la Commission médicale de recours amiable ([6]) de la Caisse,

Par courrier en date du 7 février 2025, la Caisse a communiqué à Madame [K] la décision de la Commission médicale de recours amiable, laquelle maintenu le refus de prise en charge de l’ALD hors liste au motif que l’état de santé ne répondait pas aux critères définis par la circulaire du 8 octobre 2009, malgré les éléments médicaux fournis.

Par requête arrivée au greffe le 3 avril 2025, Madame [R] [K] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Meaux du litige l’opposant à la Caisse.

L’affaire a été appelée à l’audience du 6 octobre 2025.

La formation de jugement n’ayant pu se réunir conformément aux dispositions des articles L. 211-16 et L. 312-6-2 du code de l’organisation judiciaire, les parties présentes, dûment informées de la possibilité de renvoyer l’affaire à une audience ultérieure ont donné leur accord pour que la présidente statue seule.

Aux termes de son recours, Madame [R] [K] demande au tribunal de reconnaitre son droit à une prise en charge au titre de l’Affection de Longue Durée (ALD) hors liste, afin de pouvoir accéder aux soins requis du fait de sa pathologie.

Elle soutient en substance ressentir de douleurs chroniques et invalidantes qui affectent sa vie quotidienne. Ces pathologies, telles que la lombosciatique, les migraines, l’arthrose et les discopathies, entraîneraient une limitation fonctionnelle majeure, l’empêchant de maintenir une posture prolongée ou d’exercer des activités normales. Elle souligne que son état nécessite des soins réguliers et spécialisés, souvent non remboursés, comme la kinésithérapie, la balnéothérapie ou la réflexologie.

La Caisse, représentée par son agent audiencier, demande au tribunal de confirmer la décision de refus de prise en charge et de débouter la requérante de ses demandes.

Elle fait valoir qu’elle est tenue par l’avis de son médecin-conseil, et que certaines des pièces produites sont très antérieures à la demande de prise en charge. Elle souligne que selon le médecin, la pathologie dont souffre Mme [K] n’est pas une affection grave caractérisée.

A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré au 1er décembre 2025.

MOTIFS

Aux termes de l’article L160-14 du code de la sécurité sociale, « la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa du I de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du quatrième alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :

1° Lorsque, à l’occasion d’une hospitalisation ou au cours d’une période de temps déterminée, la dépense demeurant à la charge de l’intéressé dépasse un certain montant ;

2° Lorsque l’état du bénéficiaire justifie la fourniture d’un appareil ou d’une aide technique à usage individuel favorisant l’autonomie de la personne et appartenant à une catégorie déterminée par ledit décret, pour les frais d’acquisition ou de mise à disposition de l’appareil ou de l’aide technique ;

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;

(…) ;

La liste mentionnée au 3° du présent article comporte également en annexe les critères médicaux utilisés pour la définition de l’affection et ouvrant droit à la limitation ou à la suppression de la participation de l’assuré.

Sur proposition de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, un décret, pris après avis de la haute autorité mentionnée à l’article L. 161-37, peut réserver la limitation ou la suppression de la participation des assurés en application des 3° et 4° du présent article aux prestations exécutées dans le cadre d’un dispositif d’appui à la coordination mentionné à l’article L. 6327-2 du code de la santé publique, d’un dispositif spécifique régional mentionné à l’article L. 6327-6 du même code ou d’un dispositif coordonné de soins. »

L’article R322-6 du même code précise : « L’existence d’une affection donnant droit à la suppression de la participation de l’assuré au titre du 4° de l’article L. 322-3 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies :

a) Le malade est atteint soit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l’article L. 322-3, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements. »

En l’espèce, la première des deux conditions cumulatives fixées par les textes précités est remplie ainsi qu’il résulte des pièces versées aux débats par Mme [K], à savoir : les déclarations écrites descriptives de son état par la requérante, les nombreux arrêts de travail prescrits et la nécessité de mise en place d’un mi-temps thérapeutique dont la réalité est établie et non contestée par la Caisse. Dans son rapport médical initial, le médecin conseil indique que Mme [Z] souffre d’une « lombosciatique chronique invalidante associée à un canal médullaire étroit avec impotence fonctionnelle ». Cela est confirmé par les divers certificats versés aux débats, notamment celui du 9 février 2023 du docteur [T] et du 2 février 2023 du Dr [N]. Mme [K] produit plusieurs certificats médicaux et lettres d’adressage entre ses médecins selon lesquelles ses douleurs évoluent depuis 2010. Dans son certificat médical du 16 octobre 2023, le Dr [N] évoque un « syndrome fibromyalgique évoluant depuis 2010 des suites d’un accident de la voie publique ». Le 22 mai 2023, le Dr [F] évoque également le diagnostic de fibromyalgie.

Concernant le traitement au long cours, la requérante justifie de plusieurs traitements et soins initiés plusieurs années auparavant et poursuivis au ou de la demande : de la kinésithérapie, de la balnéothérapie, soins précisés dans le protocole de soins du 8 avril 2024 établi par son médecin traitant. Si la condition du temps de traitement est remplie, celle de son coût en revanche n’est pas démontrée. En effet la plupart des soins dont Mme [K] dit et démontre bénéficier ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie. Ils ne sauraient donc être pris en compte dans le cadre d’une demande d’exonération du ticket modérateur, une telle exonération n’offrant pas la possibilité de prendre en charge ces thérapeutiques. La fréquence et le coût des thérapeutiques mises en place n’est en outre pas justifié.

En conséquence de ce qui précède, il convient de relever que Mme [K] ne démontre pas remplir les conditions pour la prise ne charge de sa pathologie au titre d’une affection longue durée.

Elle sera donc déboutée de son recours.

Au vu de la nature du litige, chaque partie conservera la charge de ses popres dépens.

Il n’y a pas lieu d’ordonner l’exécution provisoire.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant à juge unique, après débats publics, par décision contradictoire rendue ne premier ressort par mise à disposition au greffe,

DEBOUTE Mme [R] [K] de sa demande de prise en charge de sa pathologie au titre d’une affection longue durée ;

LAISSE à chaque partie la charge des dépens engagés par elle ;

DIT n’y avoir lieu à exécution provisoire ;

RAPPELLE que la présente décision est susceptible d’appel dans le mois qui suit sa signification.

LA GREFFIERE LA PRÉSIDENTE

Drella BEAHO Marion MEZZETTA