TRIBUNAL JUDICIAIRE

de, [Localité 1]

Pôle Social

Date : 30 Mars 2026

Affaire :N° RG 25/00439 – N° Portalis DB2Y-W-B7J-CD7YY

N° de minute :

RECOURS N° :

Le

Notification :

Le

A

JUGEMENT RENDU LE TRENTE MARS DEUX MIL VINGT SIX

PARTIES EN CAUSE

DEMANDERESSE

Madame, [B], [Z],

[Adresse 1],

[Adresse 2],

[Localité 2]

Comparant en personne

DEFENDERESSE

LA CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE SEINE ET MARNE,

[Localité 3]

Représentée par Madame Sandrine LANGLOIS, agent audiencier

COMPOSITION DU TRIBUNAL LORS DE L’AUDIENCE

Président : Madame Marion MEZZETTA, Juge

Assesseur : Madame Sandrine AMAURY, Assesseur pôle social

Assesseur : Madame Simone GUILLEMOT, Assesseur pôle social

Greffier : Madame Amira BABOURI, Greffière

DÉBATS

A l’audience publique du 08 Décembre 2025.

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EXPOSE DU LITIGE

Par un courrier en date du 14 janvier 2025, la Caisse primaire d’assurance maladie de Seine et Marne (ci-après, la Caisse) a notifié à Madame, [Z], [B] une pénalité financière d’un montant de 2.545 euros en raison de la transmission d’une fausse prescription d’arrêt de travail daté du 15 novembre 2023.

Madame, [Z], [B] a contesté cette décision auprès de la Caisse.

Puis par requête réceptionnée au greffe le 2 juin 2025, Madame, [Z], [B] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Meaux du litige l’opposant à la Caisse.

L’affaire a été appelée à l’audience du 8 décembre 2025.

Madame, [Z], [B] était présente à l’audience et maintient sa demande en contestation de cette pénalité.

Elle soutient en substance, avoir fait l’objet d’un vol de ses papiers d’identité en 2010. Elle indique avoir signalé ce vol et avoir refait ses pièces d’identités. Elle argue d’une usurpation de son identité, précisant qu’elle vie de manière régulière en Corée du Sud depuis 2018.

En défense, la Caisse était représentée à l’audience par son agent audiencier qui soutient les conclusions de la Caisse aux termes desquelles, elle demande de :

Déclarer recevable en la forme le recours de Madame, [Z], [B], Mais le dire mal fondé, l’en débouter, Confirmer le bien-fondé de la pénalité financière notifiée le 14 janvier 2025, Faire droit à la demande reconventionnelle de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Seine et Marne à hauteur de 2.545 euros.

La CPAM de Seine-et-Marne soutient que la pénalité financière infligée à Madame, [B] est parfaitement fondée, l’arrêt de travail transmis en mars 2024 ayant été confirmé comme faux par le médecin censé l’avoir prescrit. La Caisse relève que l’assurée n’a présenté aucune observation lors de la procédure contradictoire, n’a pas retiré les courriers recommandés, et n’apporte aujourd’hui aucune preuve objective d’une usurpation d’identité ou d’un piratage de son compte, [1]. Au contraire, la CPAM souligne que de nombreuses démarches ont été effectuées via ce compte (modification de coordonnées, demandes d’informations, transmission de documents), ce qui démontre selon elle que Madame, [B] en avait bien la maîtrise.

La Caisse estime ainsi que les explications de l’assurée, notamment sa résidence supposée en, [Etablissement 1] ne sont pas crédibles, d’autant que les documents fournis sont incomplets, parfois non traduits. Elle conclut que les éléments du dossier révèlent une manœuvre frauduleuse destinée à obtenir des indemnités journalières indues, justifiant pleinement la pénalité de 2.545 €.

A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré au 30 mars 2026.

MOTIFS DE LA DECISION

Aux termes de l’article L114-17-1 du code de la sécurité sociale,

I. – Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d’autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

2° Les employeurs ;

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;

4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

II. – La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

1° bis L’inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ;

2° L’absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d’un changement dans leur situation justifiant l’ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l’article L. 863-2 ;

4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l’action sociale et des familles l’admission à l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du même code ;

5° Le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information ou à une convocation émanant de l’organisme local d’assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d’un contrôle, d’une enquête ou d’une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ;

6° Une récidive après au moins deux périodes de mise sous accord préalable en application de l’article L. 162-1-15 ou lorsque le professionnel de santé, le centre de santé ou la société de téléconsultation n’atteint pas l’objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article. Le montant de la pénalité encourue est fixé en fonction de l’ampleur de la récidive, selon un barème fixé par voie réglementaire ;

7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l’article L. 315-1 ;

8° (Abrogé) ;

9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d’accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d’accident à la victime ;

10° Le fait d’organiser ou de participer au fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

III. – Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu au présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.

IV. – En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu’à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

V. – Lorsque plusieurs organismes locaux d’assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l’un d’entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.

La constitution et la gestion de la commission mentionnée au II de l’article L. 114-17-2 peuvent être déléguées à un autre organisme local d’assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou à l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d’administration des organismes concernés.

VI. – Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.

VII. – Les modalités d’application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d’Etat.

L’article R147-11 dispose quant à lui, sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;

1° bis Le fait d’avoir, de manière délibérée, porté des mentions inexactes ou omis de faire figurer des revenus ou autres ressources dans un formulaire de déclaration de situation ou de ressources, de demande de droit ou de prestation ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature ;

3° L’utilisation par un salarié d’un organisme local d’assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

4° Le fait d’avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d’une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5° Le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.

En l’espèce, la Caisse indique dans sa notification du 14 janvier 2024 qu’elle a évité un préjudice de 5.088,72 euros en ayant eu connaissance de la fausse prescription d’arrêt de travail transmise par Madame, [Z], [B] daté du 15 novembre 2023.

Madame, [B] conteste la notification de la pénalité financière du 14 janvier 2025, soutenant qu’elle réside en Corée du Sud depuis 2018, et qu’elle a été victime d’un vol de ses papiers d’identité en 2010. Elle ajoute qu’elle n’a jamais consulté le Dr, [N], donc pas transmis l’arrêt litigieux, et qu’elle est victime d’une usurpation d’identité.

Elle produit au soutien de sa demande la déclaration de perte/vol de ses papiers d’identité en 2010, plusieurs documents d’identité coréens, des contrats de travail en Corée, des titres de séjour, des billets d’avion, des relevés bancaires étrangers, ainsi que des pièces démontrant qu’elle vivait et travaillait en Corée à la période de l’arrêt litigieux.

Il appartient à la Caisse d’établir la réalité de la fraude, elle doit dès lors démontrer que l’arrêt a été transmis par l’assurée, que celle-ci a agi de manière intentionnelle et qu’elle n’était pas de bonne foi.

En l’espèce, la Caisse se fonde principalement sur la confirmation du Docteur, [N] que l’arrêt est un faux, l’historique du compte, [1] et l’absence de retrait des courriers recommandés. Toutefois, ces éléments ne permettent pas d’établir que Madame, [B] est l’auteur ou l’utilisatrice du faux document.

Les pièces produites par Madame, [B] démontrent, en effet, une résidence stable en, [Etablissement 2] depuis 2018, un emploi et une situation administrative régulière et durable dans ce pays.

En outre, les circonstances selon lesquelles, Madame, [Z], [B] a utilisé son compte, [1] et n’a pas retiré ses recommandés, n’apparaissent pas décisives, dans la mesure où l’assurée démontre que ses papiers ont été volés, ce qui constitue un facteur de risque d’usurpation d’identité et que le fait de ne pas retirer un recommandé ne vaut pas reconnaissance des faits.

Aussi, les explications fournies par Madame, [Z], [B] suffisent à établir sa bonne foi.

Dès lors, il convient d’annuler la pénalité financière notifiée à Madame, [Z], [B] le 14 janvier 2024.

La caisse, qui succombe, sera condamnée aux dépens de l’instance en application de l’article 696 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Meaux, statuant à juge unique, par jugement contradictoire et en premier ressort,

ANNULE la pénalité financière de 2.545 euros notifiée à Madame, [Z], [B] le 14 janvier 2024 ;

DEBOUTE la Caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-et-Marne de ses demandes ;

CONDAMNE la Caisse primaire d’assurance maladie la Seine-et-Marne aux dépens de l’instance ;

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 30 mars 2026, et signé par la présidente et la greffière.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE

Amira BABOURI Marion MEZZETTA