TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE MULHOUSE

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B.P. 3009

21, Avenue Robert Schuman

68061 MULHOUSE CEDEX

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Pôle Social

MINUTE n°

N° RG 24/00281 – N° Portalis DB2G-W-B7I-IXH3

AA

République Française

Au Nom du Peuple Français

JUGEMENT

DU 03 DECEMBRE 2024

Dans la procédure introduite par :

Monsieur [B] [U]

demeurant 10 rue des Ormes – 68170 RIXHEIM (HAUT-RHIN)

comparant

— partie demanderesse -

A l’encontre de :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU HAUT-RHIN

dont le siège social est sis 19 boulevard du Champ de Mars – 68022 COLMAR CEDEX

Représentée par Madame [K] [T], munie d’un pouvoir régulier, comparante

— partie défenderesse -

Le Tribunal composé de :

Président : Valérie COLLIGNON, Première Vice-Présidente

Assesseur : Pierre GROETZ, Représentant des employeurs et travailleurs indépendants

Assesseur : Bruno CLERET, Représentant des salariés

Greffière : Kairan TABIB

Jugement contradictoire en premier ressort

Après avoir à l’audience publique du 10 octobre 2024, entendu les avocats des parties en leurs conclusions et plaidoiries, et en avoir délibéré conformément à la loi, statuant comme suit, par jugement mis à disposition au greffe ce jour :

EXPOSÉ DU LITIGE

Le 5 décembre 2023, Monsieur [B] [U] a sollicité la prise en charge d’un traitement anticholestérol selon une demande d’accord préalable établie par le Docteur [L].

Le 12 décembre 2023, un refus de prise en charge de la CPAM du Haut-Rhin était notifié à Monsieur [B] [U].

Par courrier du 23 janvier 2024, Monsieur [B] [U] a saisi la Commission de recours amiable en contestation de la décision de la CPAM du Haut-Rhin du 12 décembre 2023.

Or, la CRA ne s’est pas prononcée dans le délai de deux mois.

Par requête déposée au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Mulhouse le 27 mars 2024, Monsieur [B] [U] a saisi la présente juridiction d’un recours contre la décision implicite de rejet de la CRA.

L’affaire a été appelée à l’audience du 10 octobre 2024 à laquelle, à défaut de conciliation possible elle a été plaidée.

Monsieur [B] [U], régulièrement convoqué et comparant reprend les termes de sa requête daté du 27 mars 2024.

A l’audience, Monsieur [B] [U] indique qu’il a contesté le refus de la CPAM en ce que cette dernière se réfère au non-respect des conditions fixées à l’arrêté du 8 décembre 2020, lequel a été abrogé.

En prime, il estime qu’en raison de son état de santé, il est légitime à bénéficier du traitement prescrit par son cardiologue.

La Caisse primaire d’assurance maladie du Haut-Rhin, régulièrement représentée par Madame [K] [T], munie d’un pouvoir régulier et comparante, a repris ses conclusions du 16 septembre 2024 dans lesquelles elle demande à la juridiction de :

Confirmer le bien-fondé de la décision de non prise en charge du traitement anticholestérol, notifiée par la caisse à Monsieur [B] [U] en date du 12 décembre 2023 ; Débouter Monsieur [B] [U] de toutes ses demandes.

A l’audience, la CPAM du Haut-Rhin indique que les conditions de prises en charge de ce traitement ne sont pas respectées en l’espèce.

Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure, des prétentions et moyens des parties, il convient de se reporter à leurs écritures oralement reprises à l’audience conformément à l’article 455 du code de procédure civile.

Le litige étant de valeur indéterminée, il convient de statuer par jugement contradictoire rendu en premier ressort.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la recevabilité du recours

La motivation des décisions prises par les autorités administratives et les organismes de sécurité sociale ainsi que les recours préalables mentionnés à l’article L.142-4 sont notifiés aux intéressés par tout moyen conférant date certaine à la notification.

En application de l’article R.142-1-A III du code de la sécurité sociale, s’il n’en est pas disposé autrement, le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée. Ces délais ne sont opposables qu’à la condition d’avoir été mentionnés, ainsi que les voies de recours, dans la notification de la décision contestée ou, en cas de décision implicite, dans l’accusé de réception de la demande.

En l’espèce, Monsieur [B] [U] a saisi la commission de recours amiable de la Caisse par courrier du 23 janvier 2024, courrier réceptionné par la CPAM le 25 janvier 2024.

Le CRA ne s’est pas prononcé dans le délai de deux mois.

Le 27 mars 2024, est réceptionné au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Mulhouse, le recours de Monsieur [B] [U].

En conséquence, le recours présenté par Monsieur [B] [U] est régulier et doit être déclaré recevable.

Sur la prise en charge du traitement anticholestérol

Selon l’article L 315-2 du Code de la sécurité sociale « I. Les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au I de l’article L. 315-1 s’imposent à l’organisme de prise en charge.

II.- A. – Le bénéfice de certaines prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1 peut être subordonné à l’accord préalable du service du contrôle médical. A défaut de réponse du service du contrôle médical dans un délai fixé par décret, l’accord est réputé avoir été donné ; ce délai peut être différent selon la nature de la prestation. Cet accord préalable peut être exigé pour une prestation dans l’un des cas suivants :

— sa nécessité doit être appréciée au regard d’indications déterminées ou de conditions particulières d’ordre médical, notamment lorsqu’il existe un risque, prévisible ou avéré, de non-respect des indications ouvrant droit à la prise en charge ou de mésusage ;

— sa justification, du fait de son caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, doit être préalablement vérifiée eu égard notamment à l’état du bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles ;

— la prestation, à titre unitaire ou compte tenu de son volume global, a, de manière prévisible ou constatée, un caractère particulièrement coûteux pour l’assurance maladie ou pour l’Etat en ce qui concerne les prestations servies en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles ;

— le recours à une autre prestation est moins coûteux.

Il est précisé lors de la prise en charge des prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1 que leur bénéfice est, le cas échéant, subordonné à l’accord préalable mentionné ci-dessus. »

Monsieur [B] [U] sollicite la prise en charge d’un traitement anticholestérol, dit Repatha qui est soumis à l’accord préalable du service du contrôle médical. Il souhaite donc obtenir cet accord pour que ce traitement lui soit remboursé.

Au soutien de ses prétentions, il produit un courrier de son cardiologue, le Docteur [L], du 5 décembre 2023, faisant état de son intolérance aux statines.

L’intéressé évoque également l’arrêté du 31 juillet 2023 élargissant le périmètre de prise en charge des médicaments hypolipémiants aux personnes intolérantes aux statines, concernant notamment le médicament Repatha.

Cependant, le Médecin-Conseil indique dans son argumentaire médical « la prise en charge de l’anticholestérolimiant Repatha est soumis à conditions. Il est remboursé aux patients ayant une hypercholestérolimie insuffisamment contrôlée par un traitement hypolipémiant optimisé. Un traitement hypolipémiant optimisé est défini comme :

Une statine à dose maximale tolérée en association à l’ézétimibe s’il n’y a pas de contre-indication ou d’intolérance avérée aux statines et à l’ézétimibe ;Une statine à dose maximale tolérée seule, en cas de contre-indication ou d’intolérance à l’ézétimibe ; L’ézétimibe en cas de contre-indication ou d’intolérance avérée aux statines. L’assuré présente une intolérance aux statines et à d’autres molécules comme la cholestyramine (selon le compte rendu de son cardiologue) mais n’a jamais été traité par Ezétimibe seul à dose optimale. »

Le Médecin-Conseil estime que l’intéressé ne remplit donc pas les conditions de prise en charge par l’assurance maladie du Repatha.

Le tribunal constate qu’effectivement si l’intéressé indique avoir subi plusieurs traitements pour diminuer son cholestérol, il ne fait pas état d’un traitement pas Ezétimibe seul à dose optimale.

En outre concernant l’arrêté du 31 juillet 2023, s’il étend la prise en charge du traitement Repatha, il indique également « qu’il convient de subordonner la prise en charge des extensions d’indications susvisées de Repatha à l’accord préalable du service du contrôle médical dans les conditions définies par l’arrêté du 8 décembre 2020 modifié. »

Dès lors, l’arrêté du 8 décembre 2020 n’a pas été abrogé mais modifié, la Caisse ayant bien tenu compte des deux arrêtés susmentionnés pour prendre sa décision.

La Caisse a donc valablement considéré, dans sa décision du 12 décembre 2023, que l’intéressé ne remplit pas les conditions de prise en charge en vigueur pour ce traitement.

En conséquence, il convient de débouter Monsieur [B] [U] de l’ensemble de ses demandes.

Sur les demandes accessoires

Conformément à l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

En l’espèce, Monsieur [B] [U], partie succombante, supportera les dépens de l’instance.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal statuant publiquement par jugement contradictoire rendu en premier ressort par mise à disposition au greffe,

CONSTATE que le recours de Monsieur [B] [U] est régulier et recevable ;

CONFIRME le bien-fondé de la décision de non prise en charge du traitement anticholestérol, notifiée par la CPAM du haut-Rhin à Monsieur [B] [U] en date du 12 décembre 2023 ;

DEBOUTE Monsieur [B] [U] de toutes ses demandes ;

CONDAMNE Monsieur [B] [U] aux dépens ;

AINSI JUGÉ ET PRONONCÉ le 3 décembre 2024 après en avoir délibéré et signé par la présidente et la greffière.

La greffière La présidente

NOTIFICATION :

— copie aux parties

— formule exécutoire

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