TRIBUNAL JUDICIAIRE DE NIMES

CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE

Dossier N° : N° RG 24/00164 – N° Portalis DBX2-W-B7I-KLXZ

N° Minute :

AFFAIRE :

[Z] [D]

C/

[5]

Notification le :

Copie exécutoire délivrée à

[Z] [D]

et à

[5]

Le

Copie certifiée conforme délivrée à :

Le

JUGEMENT RENDU

LE 06 FEVRIER 2025

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

Au nom du peuple français

DEMANDERESSE

Madame [Z] [D]

demeurant [Adresse 2]

[Localité 3]

Comparante en personne

DÉFENDERESSE

[5], dont le siège social est sis [Adresse 1]

[Localité 4]

représentée par Madame [P] [L], selon pouvoir du Directeur par intérim de la [5], Monsieur [H] [Y], en date du 05 décembre 2024

Cindy DESPLANCHE présidente, assistée de Jean-Pierre FERNANDEZ, assesseur représentant les salariés du Régime Général et de Philippe LLORCA, assesseur représentant les employeurs et travailleurs indépendants du Régime Général, en présence de Stéphanie SINTE, greffière, après avoir entendu les parties en leurs conclusions à l’audience du 05 Décembre 2024, a mis l’affaire en délibéré et indiqué que le jugement serait rendu à l’audience du 06 Février 2025, date à laquelle Cindy DESPLANCHE présidente, assistée de Jean-Pierre FERNANDEZ, assesseur représentant les salariés du Régime Général et de Philippe LLORCA, assesseur représentant les employeurs et travailleurs indépendants du Régime Général, en présence de Sarah ALLALI, greffière, a rendu le jugement dont la teneur suit ;

EXPOSE DU LITIGE

Madame [Z] [D] a formé auprès de la [5] ([6] ou caisse) une demande d’entente préalable portant sur une fécondation in vitro à l’étranger qui a fait l’objet d’un accord en date du 7 avril 2022 pour la période du 24 mars 2022 au 23 mars 2023.

Madame [Z] [D] a présenté une facture en remboursement des soins réalisés en date du 5 septembre 2023.

Par courrier notifié le 2 octobre 2023, le centre national de soins de l’étranger a refusé cette prise en charge au motif que les soins avaient été réalisés en dehors de la période autorisée telle que mentionnée sur le formulaire S2.

Madame [Z] [D] a saisi la commission de recours amiable par courrier en date du 6 octobre 2023 reçu le 14 novembre 2023 d’une contestation de cette décision.

La commission de recours amiable a rejeté la demande formée par l’assurée par décision implicite.

Par requête en date du 8 février 2024 reçue le 19 février 2024, Madame [Z] [D] a formé une contestation devant le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes à l’encontre de cette décision.

Les parties ont été convoquées à l’audience de renvoi qui s’est tenue le 5 septembre 2024.

Madame [Z] [D] comparait en personne et se réfère à ses écritures qu’elle verse aux débats aux termes desquelles elle sollicite du tribunal de :

ordonner à la [5] le remboursement des frais de la ponction d’ovocytes, de transfert d’embryon, et de manière globale du processus de fécondation in vitro réalisé en Espagne ;

condamner la [5] aux dépens.

Au soutien de ses prétentions, elle expose notamment qu’il existait une entente préalable pour la prise en charge des soins de fécondation in vitro à l’étranger qu’elle a réalisé.

Elle prétend que le délai d’un an qui lui a été imparti pour réaliser les soins opposé par la [5] ne repose sur aucune base légale.

Elle indique qu’en outre elle avait informé oralement la caisse de ce dépassement de délai et que celle-ci ne s’y était pas opposée.

Elle en conclut donc qu’elle est bien-fondée à obtenir le remboursement des soins réalisés.

La [5], se référant à ses conclusions régulièrement déposées à l’audience, demande au tribunal de :

confirmer la décision du centre national de soins à l’étranger du 2 octobre 2023 ;

débouter Madame [Z] [D] de ses demandes.

Au soutien de ses prétentions, elle expose notamment que l’entente préalable pour la prise en charge des soins réalisés à l’étranger de Madame [Z] [D] a été accordée uniquement pour la période du 24 mars 2022 au 23 mars 2023 sur avis du service médical et qu’elle ne justifie pas d’un événement de force majeure justifiant ce dépassement du délai.

Elle en conclut qu’en application de l’article R 160 -2 du code de la sécurité sociale, ces soins ne peuvent être pris en charge.

La décision a été mise en délibéré au 6 février 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

Aux termes de l’article 9 du code de procédure civile :

« Il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention. »

Aux termes de l’article R 160-2 du code de la sécurité sociale :

« I.-Les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II.-L’autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;

2° Ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;

3° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.

L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l’intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l’institution de l’Etat de résidence. En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée.Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal judiciaire spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu’elles portent sur l’appréciation faite par le médecin-conseil de l’état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.

III.-Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l’article R. 160-1.

Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française. »

En l’espèce, il est constant que les soins de fécondation in vitro prodigués à l’étranger au profit de Madame [Z] [D] ont fait l’objet d’une entente préalable.

Cette entente préalable a circonscrit la réalisation desdits soins sur une période d’un an, soit du 24 mars 2022 au 23 mars 2023, sur avis du service médical de la [6].

Il n’est pas contesté que l’intégralité des soins prodigués dans le cadre du protocole de fécondation in vitro a été réalisé au profit de l’assuré.

Toutefois, lesdits soins ont été réalisés pour partie en dehors du délai d’un an imparti.

La [7] a refusé la prise en charge de ces soins au motif qu’aucun élément de force majeure ne justifiait une prorogation du délai initial.

Force est de constater que les soins réalisés ont été préalablement accordés dans le cadre d’une entente préalable, ce conformément aux dispositions légales en vigueur, et que le délai imparti d’un an résulte d’un avis médical, aucune disposition légale ne prévoyant que l’intégralité des soins de fécondation in vitro doivent être impérativement réalisés dans un délai d’un an.

Il en résulte que ce délai imparti pour réaliser l’intégralité des soins n’est pas opposable à l’assurée, et ce dès lors qu’elle a réalisé les premiers soins du protocole de fécondation in vitro au cours de la période impartie du 24 mars 2022 au 23 mars 2023, ce qui ne rendait donc pas l’entente préalable caduque.

En conséquence, il sera dit que la [5] doit prendre en charge l’intégralité des soins de fécondation in vitro réalisés par Madame [Z] [D] en Espagne suite à l’entente préalable du 7 avril 2022.

Chacune des parties conservera la charge des dépens par elle exposés.

Les autres demandes seront rejetées comme étant infondées ou injustifiées.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire mis à disposition au greffe, après en avoir délibéré et en premier ressort :

DIT que la [5] doit prendre en charge l’intégralité des soins de fécondation in vitro réalisés par Madame [Z] [D] en Espagne suite à l’entente préalable du 7 avril 2022 ;

RENVOIE Madame [Z] [D] devant la [5] pour la liquidation de ses droits ;

DIT que chacune des parties conservera la charge des dépens par elle exposés ;

REJETTE les demandes plus amples ou contraires.

Le présent jugement a été signé par la présidente et le greffier.

LE GREFFIER LA PRESIDENTE