TRIBUNAL JUDICIAIRE DE NIMES

CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE

Dossier N° : N° RG 24/00680 – N° Portalis DBX2-W-B7I-KU34

N° Minute :

AFFAIRE :

[M] [I]

C/

[4]

Notification le :

Copie exécutoire délivrée à

[M] [I] et à

[4]

Le

Copie certifiée conforme délivrée à :

Le

JUGEMENT RENDU

LE 22 MAI 2025

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

Au nom du peuple français

DEMANDEUR

Monsieur [M] [I]

demeurant [Adresse 6]

[Localité 2]

non comparant

DÉFENDERESSE

[4], dont le siège social est sis [Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par Madame [O] [R], selon pouvoir du Directeur de la [4], Monsieur [Y] [T], en date du 27 mars 2025

Cindy DESPLANCHE présidente, assistée de Eliane DAUNIS, assesseur représentant les salariés du Régime Général et de Philippe LLORCA, assesseur représentant les employeurs et travailleurs indépendants du Régime Général, en présence de Stéphanie SINTE, greffière, après avoir entendu les parties en leurs conclusions à l’audience du 27 Mars 2025, a mis l’affaire en délibéré et indiqué que le jugement serait rendu à l’audience du 22 Mai 2025, date à laquelle Cindy DESPLANCHE présidente, assistée de Eliane DAUNIS, assesseur représentant les salariés du Régime Général et de Philippe LLORCA, assesseur représentant les employeurs et travailleurs indépendants du Régime Général, en présence de Stéphanie SINTE, greffière, a rendu le jugement dont la teneur suit ;

EXPOSE DU LITIGE

En date du 14 août 2024, la [4] a notifié à Monsieur [M] [I] une pénalité financière d’un montant de 6229,51 €.

Monsieur [M] [I] a saisi la commission de recours amiable en date du 28 novembre 2023 d’une demande de remise de dette.

Par requête en date du 4 septembre 2024, Monsieur [M] [I] a formé une contestation devant le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes.

Les parties ont été convoquées à l’audience qui s’est tenue le 27 mars 2025.

Bien que régulièrement cité à comparaître, Monsieur [M] [I] n’a pas comparu, ni ne s’est fait représenter.

La [4], sollicite un jugement au fond et se référant à ses conclusions régulièrement déposées à l’audience, et notifiées à Monsieur [M] [I], demande au tribunal de :

condamner Monsieur [M] [I] à lui payer la somme de 6229,51 € au titre de la pénalité financière notifiée le 14 août 2024 ;le condamner à lui payer la somme de 1000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens ;débouter Monsieur [M] [I] de ses demandes.

Au soutien de ses prétentions, elle expose essentiellement que l’assuré lui a adressé un arrêt de travail initial prescrit par le Docteur [G] [K] pour la période du 20 septembre 2023 au 25 janvier 2024 afin de bénéficier des indemnités journalières au titre de l’assurance-maladie, et qu’après demande d’authentification réalisée de cet arrêt de travail, le Docteur [G] [K] a indiqué n’avoir jamais prescrit cet arrêt.

Elle soutient qu’en outre l’assuré lui a adressé une attestation de salaires fournie pour les mois de juin, juillet et août 2023 au nom de la société [5] alors qu’il n’a jamais été salarié de ladite société.

Elle considère dès lors qu’il est caractérisé les agissements de fraude susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financière.

La décision a été mise en délibéré au 22 mai 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

Aux termes de l’article 9 du code de procédure civile : « Il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention. »

Aux termes de l’article L 114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au présent litige  :

« I.-Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d’autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

2° Les employeurs ;

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;

4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

1° bis L’inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ;

2° L’absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d’un changement dans leur situation justifiant l’ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l’article L. 863-2 ;

4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l’action sociale et des familles l’admission à l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du même code ;

5° Le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information ou à une convocation émanant de l’organisme local d’assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d’un contrôle, d’une enquête ou d’une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ;

6° Une récidive après au moins deux périodes de mise sous accord préalable en application de l’article L. 162-1-15 ou lorsque le professionnel de santé, le centre de santé ou la société de téléconsultation n’atteint pas l’objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article. Le montant de la pénalité encourue est fixé en fonction de l’ampleur de la récidive, selon un barème fixé par voie réglementaire ;

7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l’article L. 315-1 ;

8° (Abrogé) ;

9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d’accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d’accident à la victime ;

10° Le fait d’organiser ou de participer au fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu au présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.

IV.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu’à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

V.-Lorsque plusieurs organismes locaux d’assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l’un d’entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.

La constitution et la gestion de la commission mentionnée au II de l’article L. 114-17-2 peuvent être déléguées à un autre organisme local d’assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou à l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d’administration des organismes concernés.

VI.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.

VII.-Les modalités d’application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d’Etat.»

En l’espèce, il ressort des pièces produites que l’assuré a adressé à la caisse un arrêt de travail initial prescrit par le Docteur [G] [K] pour la période du 20 septembre 2023 au 25 janvier 2024 afin de bénéficier des indemnités journalières au titre de l’assurance-maladie.

La caisse justifie par les pièces versées aux débats, qu’après demande d’authentification de l’arrêt de travail litigieux, le Docteur [G] [K] lui a indiqué n’avoir jamais prescrit cet arrêt.

Il résulte également des pièces produites que l’assuré a adressé à la caisse une attestation de salaires fournie pour les mois de juin, juillet et août 2023 au nom de la société [5] alors qu’il ressort du relevé pôle emploi et du relevé de carrière que l’assuré était au chômage pendant ladite période et qu’il n’a jamais été salarié de ladite société.

Ainsi, il est caractérisé des agissements de fraude imputables à l’assuré.

La pénalité financière prononcée par la caisse pour fraude d’un montant équivalent à celui qu’aurait dû percevoir l’assuré si l’arrêt de travail n’était pas frauduleux est bien-fondée.

En conséquence, Monsieur [M] [I] sera condamné à payer à la [4] la somme de 6229,51 € au titre de la pénalité financière.

Monsieur [M] [I], qui succombe, sera condamné aux entiers dépens.

Monsieur [M] [I] sera également condamné à payer à la caisse la somme de 300 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, après en avoir délibéré, statuant publiquement, par jugement contradictoire rendu en premier ressort et par mise à disposition au greffe :

CONDAMNE Monsieur [M] [I] à payer à la [4] la somme de 6229,51 € au titre de la pénalité financière notifiée le 14 août 2024 ;

CONDAMNE Monsieur [M] [I] à payer à la [4] la somme de 300 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE Monsieur [M] [I] aux entiers dépens de l’instance.

Le présent jugement a été signé par la présidente et le greffier.

LE GREFFIER LA PRESIDENTE