Tribunal Judiciaire de Poitiers, Ctx protection sociale, 22 septembre 2025, n° 24/00218

TJ Poitiers 22 septembre 2025

Arguments

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Rejeté
Absence de justification des ressources
Le tribunal a constaté un décalage important entre les ressources déclarées et celles effectivement perçues, et a jugé que Monsieur [Z] n'avait pas prouvé que les sommes non déclarées correspondaient à des remboursements.
Rejeté
Proportionnalité de la pénalité
Le tribunal a estimé que le montant de la pénalité n'était pas disproportionné au regard de l'importance de l'infraction commise par Monsieur [Z].
Rejeté
Demande de non-condamnation aux dépens
Le tribunal a débouté Monsieur [Z] de l'ensemble de ses demandes, justifiant ainsi la condamnation aux dépens.

Résumé par Doctrine IA

Dans cette décision du Tribunal judiciaire de Poitiers, Monsieur [M] [Z] conteste une pénalité financière de 5 000 € infligée par la [6] pour avoir omis de déclarer des ressources, entraînant un dépassement du plafond pour bénéficier de la complémentaire santé solidaire. Les questions juridiques portent sur la qualification de fraude et la légitimité de la pénalité. Le tribunal conclut que Monsieur [Z] n'a pas prouvé que les sommes non déclarées correspondaient à des remboursements de prêts, et que le montant de la pénalité est proportionné au manquement. En conséquence, il déboute Monsieur [Z] de sa demande et confirme la pénalité.

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Sur la décision

Référence :	TJ Poitiers, ctx protection soc., 22 sept. 2025, n° 24/00218
Numéro(s) :	24/00218
Importance :	Inédit
Dispositif :	Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandes
Date de dernière mise à jour :	5 novembre 2025
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Texte intégral

MINUTE N°25/263

JUGEMENT DU 22 Septembre 2025

N° RG 24/00218 – N° Portalis DB3J-W-B7I-GNOU

AFFAIRE : [M] [Z] C/ [6]

TRIBUNAL JUDICIAIRE de POITIERS

PÔLE SOCIAL

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

JUGEMENT DU 22 Septembre 2025

DEMANDEUR

Monsieur [M] [Z], demeurant [Adresse 1]

comparant

DÉFENDEUR

[6], dont le siège social est sis [Adresse 2]

représentée par Madame [X] [H] (munie d’un pouvoir)

DÉBATS

A l’issue des débats en audience publique le 16 Juin 2025, le tribunal a indiqué que le jugement sera prononcé par mise à disposition au Greffe le 22 Septembre 2025.

COMPOSITION DU TRIBUNAL

PRÉSIDENT : Nicole BRIAL,

ASSESSEUR : Laëtitia RIVERON, représentant les employeurs,

ASSESSEUR : [S] [K], représentant les salariés,

GREFFIER, lors des débats Stéphane BASCQ et de la mise à disposition au greffe Caroline FLEUROT

LE : 22 Septembre 2025

Notification à :

— [M] [Z]

— [6]

EXPOSE DU LITIGE

Monsieur [M] [Z] est assuré social affilié à la [3] ([5]) de la [Localité 7] et bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire pour la période du 1er mars 2023 au 29 février 2024.

Par courrier du 13 mars 2024 réceptionné le 16 mars 2024, la [6] a adressé à Monsieur [Z] une notification des faits susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financière en raison de l’absence de déclaration de l’ensemble des ressources perçues par son foyer, et du dépassement subséquent du plafond pour pouvoir bénéficier de la complémentaire santé solidaire.

Par courrier du 30 mai 2024, la [5] a informé Monsieur [Z] qu’il avait été prononcé à son encontre une pénalité financière d’un montant de 5 000 €, après avis favorable du Directeur général de l’UNCAM.

Par lettre recommandée avec accusé de réception en date du 19 juillet 2024, Monsieur [Z] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Poitiers en contestation de la pénalité financière notifiée par la [6].

L’affaire a été appelée et retenue à l’audience le 16 juin 2025.

A cette audience, Monsieur [M] [Z], comparant, a indiqué au tribunal avoir perçu de l’argent en indemnisation d’un accident de la circulation dont il avait été victime, et avoir prêté une partie de cette indemnisation à des proches pour un montant entre 30 000 et 35 000, mais a précisé ne pas avoir de reconnaissance de dette. Il a ajouté que les sommes créditées sur son compte et retenues par la [5] au titre de ses ressources correspondaient au remboursement de sommes ainsi prêtées.

En défense, la [4], valablement représentée, a demandé au tribunal de :

Juger que Monsieur [Z] a commis une fraude dans le but d’obtenir la complémentaire santé solidaire :

Confirmer que la caisse était bien fondée à notifier le 30 mai 2024 une pénalité financière d’un montant de 5 000 € à Monsieur [Z] ;

Condamner Monsieur [Z] à payer à la Caisse la somme de 5 000 € au titre de la pénalité financière ;

Débouter Monsieur [Z] de son recours.

Au soutien de ses prétentions, la [5] a indiqué qu’il était ressorti du contrôle que Monsieur [Z] n’avait pas déclaré près de 36 000 euros, et que les pièces qu’il avait transmises ne permettaient pas de démontrer qu’il ne s’agissait pas de ressources. Elle a ajouté que la caisse avait fait preuve d’indulgence en classant sans suite le dossier de Monsieur [Z] mais seulement s’agissant de l’allocation supplémentaire invalidité.

La présidente a autorisé Monsieur [Z] à produire des attestations de ses proches en cours de délibéré, et en tout état de cause jusqu’au 7 juillet 2025.

Elle a également autorisé la [6] à produire les pièces détaillant les sommes perçues par Monsieur [U] en cours de délibéré, et en tout état de cause jusqu’au 11 août 2025.

A l’issue de l’audience, la décision a été mise en délibéré au 22 septembre 2025, par mise à disposition au greffe.

Le greffe a été destinataire d’une note en délibéré de Monsieur [Z] le 4 juillet 2025 par laquelle il a indiqué ne pas être en mesure de produire les attestations de ses proches.

Le greffe a par ailleurs été destinataire d’une note en délibéré et de nouvelles pièces de la [5] le 11 juillet 2025 afin de justifier de la réalité des sommes perçues par Monsieur [Z] et son foyer.

MOTIFS DE LA DÉCISION

L’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale énonce que « I.- Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ; […]

II.- La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ; […] ».

L’article R. 147-11 du même code précise que « Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, […], lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ; […] ».

L’article R. 147-5 II ajoute que « Les sommes prises en compte pour le calcul des pénalités sont les sommes indûment présentées au remboursement ou indûment prises en charge par un organisme d’assurance maladie ainsi que, le cas échéant, par l’un des organismes mentionnés à l’article L. 861-4 ou par l’Etat, s’agissant des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé ou de l’aide médicale de l’Etat. L’organisme d’assurance maladie prononce la pénalité et en conserve le montant. »

Il est constant qu’il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale saisi d’un recours formé contre la pénalité prononcée dans les conditions qu’il précise, de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière.

Il résulte par ailleurs de l’article 9 du code de procédure civile qu’il appartient aux parties de prouver les faits nécessaires au soutien de leurs prétentions.

En l’espèce, Monsieur [Z] a déclaré avoir perçu 16 166,05 € sur la période du 1er janvier 2022 au 31 décembre 2022, de sorte qu’il a pu bénéficier de la complémentaire santé solidaire dès lors qu’il ne dépassait pas le plafond fixé à 19 382 € pour un foyer de deux personnes.

Pour autant, il ressort des pièces versées aux débats que sur la même période, 59 514,34 € ont été crédités sur les comptes de Monsieur [Z] et de Madame [I] [N].

Si Monsieur [Z] soutient que les sommes créditées sur ses comptes et non déclarées correspondent au remboursement de sommes qu’il a prêtées à sa famille, il ne produit toutefois aucun élément de nature à en justifier, de sorte qu’elles auraient dû être déclarées au titre de ses ressources.

Au regard du décalage important entre les ressources déclarées et celles effectivement perçues, il apparaît que le montant de la pénalité n’est pas disproportionné.

En conséquence Monsieur [Z] sera débouté de sa demande d’annulation de la pénalité financière d’un montant de 5 000 € et condamné à la payer à la [6], outre les dépens de l’instance.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal judiciaire, statuant publiquement par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et rendu en premier ressort,

DEBOUTE Monsieur [M] [Z] de l’ensemble de ses demandes ;

CONDAMNE Monsieur [M] [Z] à payer à la [6] la somme de 5 000 € à titre de pénalité financière ;

CONDAMNE Monsieur [M] [Z] aux dépens.

Ainsi dit et jugé les jour, mois et an susdits.

La Greffière La Présidente

C. FLEUROT N.BRIAL