AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE QUIMPER

JUGEMENT DU 09 MARS 2026

N° RG 25/00232 – N° Portalis DBXY-W-B7J-FNGP

Minute n°

Litige : (NAC 88E) / contestation du refus de prise en charge des frais d’hospitalisation au CHU de [Localité 1] (Belgique) – décision de la CMRA du 06.05.2025

Le pôle social du tribunal judiciaire de Quimper réuni en audience publique le 12 janvier 2026,

Composition du tribunal lors des débats et du délibéré :

(application de l’article L. 218-1 du code de l’organisation judiciaire)

Présidente : Madame Sandra FOUCAUD

assistée lors des débats de Madame Frédérique LENFANT, Greffier et lors du prononcé de Madame Ingrid BROCHET, Greffier

Partie demanderesse :

Madame [V] [O]

[Adresse 1]

[Localité 2]

assistée de M^e Anne-Gaëlle LE ROY, avocat au barreau de CHARTRES

Partie défenderesse :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU FINISTÈRE

Service contentieux

[Adresse 2]

[Localité 3]

représentée par M^me Perrine CLIN (Conseillère juridique) muni d’un pouvoir spécial

La présidente a statué en ces termes :

N° RG 25/00232 – N° Portalis DBXY-W-B7J-FNGP Page sur

EXPOSÉ DU LITIGE

Mme [V] [O] a adressé le 16 janvier 2025 au Centre national de soins à l’étranger une demande de prise en charge de soins programmés en Belgique le 16 avril 2025, conformément à la législation française.

Par notification du 27 janvier 2025, le Centre national de soins à l’étranger a informé l’assurée qu’il ne pouvait procéder à la prise en charge de ces soins au motif qu’un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité peut être obtenu dans un délai acceptable sur le plan médical en France.

Par courrier du 7 avril 2025, Mme [O] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable, laquelle a confirmé le bien-fondé le refus de prise en charge et a rejeté son recours par décision du 6 mai 2025.

Par requête du 30 juillet 2025, Mme [O] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Quimper.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 12 janvier 2026, à laquelle Mme [V] [O], selon les termes de sa requête initiale, demande au tribunal d’ordonner la prise en charge des frais relatifs aux soins prodigués en Belgique par le docteur [Z].

Elle fait valoir en substance qu’elle est née avec deux malformations congénitales, à savoir avec trois reins et deux urètres, qu’elle a été opérée à l’âge de deux mois mais que néanmoins, elle souffre d’infections urinaires à répétition provoquant des gênes extrêmes dans sa vie personnelle et professionnelle ; que les nombreux médecins spécialistes qu’elle a consultés dans plusieurs régions de France n’ont pas été en mesure de lui proposer de solution pérenne dans la mesure où elle présente une situation clinique extrêmement rare ; que son médecin traitant a fini par l’orienter vers le docteur [Z], urologue exerçant à [Localité 1], praticien spécialisé dans les reconstructions urologiques basses, lequel a accepté de l’opérer. Elle précise que ce n’est pas par choix, mais par contrainte, qu’elle a finalement décidé de se faire opérer à l’étranger et de souscrire un emprunt de 12 000,00 euros pour financer cette intervention, précisant qu’une seconde est prévue en début 2026. Elle souligne une amélioration certaine de son état.

En réponse, par conclusions du 19 octobre 2025, la caisse primaire d’assurance maladie du Finistère demande au tribunal de :

Vu les dispositions de l’article R.160-2 du code de la sécurité sociale,

— Confirmer la décision de la Commission Médicale de Recours Amiable en date du 6 mai 2025 ;

— Constater que les soins programmés en Belgique ne sont pas remboursables ;

— Juger, en conséquence, que les soins litigieux ne peuvent, en l’état, être remboursés au titre de l’Assurance Maladie ;

— Débouter Mme [O] de son recours.

Pour l’essentiel, la caisse précise qu’elle ne remet pas en cause les problèmes de santé de Mme [O], ni le coût financier des soins prodigués à l’étranger, mais fait valoir qu’ils ne peuvent être pris en charge dès lors qu’un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité peut être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection, conformément aux dispositions de l’article R. 160-2 du code de la sécurité sociale et alors que le médecin-conseil ainsi que les docteurs [G], expert près la Cour d’Appel, et [H] ont considéré que des soins identiques ou présentant le même degré d’efficacité pouvaient être effectués dans un délai acceptable sur le plan médical en France.

L’affaire a été mise en délibéré au 9 mars 2026.

Vu les conclusions déposées pour le compte des parties, développées oralement à l’audience, auxquelles il convient de se référer pour plus ample exposé des moyens,

Vu les pièces versées aux débats,

Vu les débats,

MOTIFS ET DÉCISION

Sur la recevabilité du recours :

Le tribunal constate que le recours a été formé dans les délais prévus par la loi et, qu’en toute hypothèse, la recevabilité du recours n’est pas contestée.

En conséquence, le recours sera déclaré recevable.

Sur la prise charge de soins effectués en Belgique :

Selon les dispositions de l’article L.160-7 du code de la sécurité sociale, « Sous réserve des conventions internationales et règlements européens et de l’article L. 766-1, lorsque les soins sont dispensés hors de France aux assurés et aux personnes mentionnées à l’article L. 160-2, les prestations en cas de maladie et maternité ne sont pas servies.Un décret en Conseil d’Etat fixe les conditions dans lesquelles des dérogations peuvent être apportées au principe posé à l’alinéa précédent dans le cas où l’assuré ou les personnes mentionnées à l’article L. 160-2 tombent malades inopinément au cours d’un séjour hors d’un Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou de la Confédération suisse ou lorsque le malade ne peut recevoir en France les soins appropriés à son état. »

L’article R.160-2 du code de la sécurité sociale précise :

« I.-Les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II.-L’autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;

2° Ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;

3° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.

L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l’intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l’institution de l’Etat de résidence. En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal judiciaire spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu’elles portent sur l’appréciation faite par le médecin-conseil de l’état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.

III.-Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l’article R. 160-1.

Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française. »

En l’espèce, le litige porte uniquement sur la condition relative au traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne pouvant pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.

Mme [O] verse aux débats divers éléments médicaux, parmi lesquels le certificat médical du docteur [X] [M] du 4 décembre 2024, le certificat médical du docteur [N] [O] du 13 février 2024, le certificat médical docteur [Z] du 14 janvier 2026, produit dans le cadre d’une note en délibéré autorisée à l’audience, ainsi qu’un courrier de ce dernier daté du 6 janvier 2025, qui permettent de conclure que Mme [O] présente un statuts post opératoire ancien complexe, extrêmement rare, engendrant des problèmes urinaires majeurs, pour lesquels elle a consulté de nombreux médecins spécialistes dans plusieurs régions de France, qui n’ont pas été en mesure de lui proposer un traitement ou une intervention, caractérisant ainsi une situation d’errance thérapeutique, à laquelle les soins prodigués en Belgique y mettent enfin un terme.

En conséquence, le tribunal conclut que la condition relative au traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité, qui ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection, est remplie.

En conséquence, il convient d’ordonner la prise en charge de ces soins.

Sur les dépens :

La caisse, partie succombante, doit être condamnée aux dépens.

Sur l’exécution provisoire :

Les circonstances du litige justifient que soit ordonnée, y compris d’office, l’exécution provisoire.

PAR CES MOTIFS

La présidente, statuant seule avec l’accord des parties, après débats en audience publique, par jugement contradictoire et en premier ressort, mis à la disposition du public par le greffe,

DÉCLARE le recours de Mme [V] [O] recevable et bien fondé ;

DIT que les frais relatifs aux soins prodigués en Belgique pour traiter la pathologie urinaire de Mme [V] [O] doivent être pris en charge et remboursés par la caisse primaire d’assurance maladie du Finistère ;

CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie du Finistère aux dépens.

ORDONNE exécution provisoire.

Le Greffier, La Présidente,