TRIBUNAL JUDICIAIRE DE SAINT-BRIEUC

POLE SOCIAL

Jugement du 30 Avril 2026

N° RG 25/00058 – N° Portalis DBXM-W-B7J-FYRQ

N° minute 26/00141

88G Autres demandes contre un organisme

COMPOSITION DU TRIBUNAL LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :

Madame LECORNU, faisant fonction de Président

Monsieur CORDUAN, Assesseur Salarié

Madame BOSCHAT, Assesseur Employeur

GREFFIER : Madame BRICAUD

DÉBATS : à l’audience publique du 06 Novembre 2025

JUGEMENT rendu par Madame LECORNU, Vice-Présidente, par mise à disposition au greffe

Délibéré initial le 05 mars 2026, prorogé au 30 avril 2026.

ENTRE :

Madame [B] [I], demeurant [Adresse 1]

Comparante

ET :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES CÔTES D’ARMOR, dont le siège social est sis Service Contentieux – [Adresse 2]

Représentée par Madame [U] [Z], en vertu d’un pouvoir spécial

Notifié le :

Copie conforme délivrée à : Madame [B] [I], CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES CÔTES D’ARMOR

Copie dossier

EXPOSÉ DU LITIGE :

Par courrier du 8 février 2025, Madame [I] [B] a saisi le Pôle social du Tribunal Judiciaire de SAINT-BRIEUC, d’un recours contre la décision de la [1] du 24 décembre 2024 ayant rejeté sa contestation de la décision de rejet par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) des Côtes d’Armor de refus d’attribution d’exonération du ticket modérateur dans le cadre d’une affection de longue durée hors liste.

Vu l’article 455 du code de procédure civile.

A l’audience du 6 novembre 2025 Madame [I] a expliqué que si elle n’a plus de rendez-vous médicaux c’est parce que elle s’auto-sonde tous les jours des médecins lui ayant appris à le faire ce qu’elle fait pour ne pas encombrer les hôpitaux . Elle met en avant que si elle ne pratiquait pas ce soin médicale elle-même, devrait être prise en charge aux Urgences.

Au terme de ses conclusions la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des Côtes d’Armor demande au tribunal de :

— rejeter le recours de Madame [I],

— confirmer le refus de prise en charge de la maladie de Madame [I] relative au titre d’une affection de longue durée hors liste.

Elle expose que les trois critères prévus par la circulaire ne sont pas remplis et que le panier de soins n’est pas assez coûteux, observant que s’il y avait des changements dans le remboursement des soins avec un coût pour Madame [I], elle pourrait refaire une demande d’affection de longue durée.

EXPOSE DES MOTIFS :

Les difficultés de santé de Madame [I] sont rapportées ainsi par le compte rendu du médecin conseil de la Caisse figurant dans la décision de la commission de recours amiable :

« Il s’agit d’une demande de prolongation d’une ALD hors liste dont le motif est libellé de la façon suivante : « blocages urinaires uretrotomie 1900 99, 2014 polype, 2017 auto-sondages urinaires pluri quotidiens sur risques blocage urinaires malgré les interventions chirurgicales, rendez-vous urologue, bilan sang et urinaire”.

Il s’agit donc des conséquences séquellaires d’une ablation de l’urètre en 2014, selon le courrier de l’assurée du 30 septembre 2024.

Les critères de prolongation pour l’ALD hors liste indiquent la mention d’un panier de soins coûteux comportant au moins trois éléments parmi les cinq suivants, dont obligatoirement le traitement médicamenteux ou l’appareillage : traitement (et/ou appareillage) régulier, hospitalisation à venir, actes techniques médicaux répétés, actes de biologie répétés, soins paramédicaux répétés. Il n’est pas fait mention dans le protocole tel que libellé d’hospitalisation à venir, ni de nécessité d’actes techniques répétés, ni de soins paramédicaux. Le panier de soins coûteux n’est donc pas présent au sens de la réglementation.»

La décision de la commission médicale de recours amiable mentionne que Madame [I] explique s’auto sonder six fois la journée et trois fois la nuit expliquant que tous les mois on lui livre 15 boîtes de 20 sondes et du désinfectant.

L’article L.160-14 du Code de la Sécurité Sociale prévoit que "La participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants : (…) 4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;".

En l’espèce, le médecin conseil de la CPAM et la [1] émettent un avis défavorable à la prise en charge au titre l’affection de longue durée la pathologie de Madame [I] en ce que sa situation médicale ne remplit pas les critères d’admission son affection ne nécessitant pas un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

Si le tribunal ne méconnaît pas que le caractère non onéreux au plan financier de sa prise en charge médicale résulte en grande partie des soins que Madame [I] pratique sur elle-même et qu’il s’agit d’une contrainte exigeante et pénible pour elle, pour autant cet état de fait ne peut être pris en compte pour écarter les conditions prévues par le texte Madame ne pourra donc qu’être déboutée de son recours.

Compte tenu des circonstances de l’espèce chacune des parties conservera la charge de ses dépens.

PAR CES MOTIFS :

Le Tribunal, statuant par mise à disposition au greffe, par décision contradictoire en premier ressort,

DIT que le critère de la nécessité d’un traitement particulièrement coûteux n’est pas en l’état rempli ;

DÉBOUTE Madame [I] [B] de sa demande de se voir accorder la prise en charge à 100% de sa pathologie en affection de longue durée hors liste ;

DIT que chacune des parties conservera la charge de ses dépens.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE