REPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE

SAINT-DENIS DE [Localité 1]

POLE SOCIAL

N° RG 25/00242 – N° Portalis DB3Z-W-B7J-HBOS

N° MINUTE : 26/00103

JUGEMENT DU 18 FEVRIER 2026

EN DEMANDE

Madame [T] [Z] [I] [D] épouse [N]

[Adresse 1]

[Localité 2]

comparante en personne

EN DEFENSE

CAISSE GENERALE DE SECURITE SOCIALE DE [Localité 1]

Pôle Expertise Juridique Santé

[Adresse 2]

[Localité 3]

représentée par Mme [R] [P], agent audiencier

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Lors des débats en audience publique du 19 Novembre 2025

Président : Madame DUFOURD Nathalie, Vice-présidente

Assesseur : Madame CHECKOURY Marie Lisette, Représentant les employeurs et indépendants

Assesseur : Monsieur PAYET Bruno, Représentant les salariés

assistés, lors des débats, par Madame DORVAL Florence, Greffière et, lors du prononcé par mise à disposition, par Madame BERAUD Marie-Andrée, Greffière

Le tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, a statué en ces termes :

Formule exécutoire délivrée

le :

à :

Copie certifiée conforme délivrée

aux parties le :

EXPOSE DU LITIGE :

Vu la requête formée le 5 mars 2025 devant ce tribunal par Madame [T] [Z] [I] [D] épouse [N], après exercice du recours administratif préalable obligatoire, aux fins de contestation de la décision de la caisse générale de sécurité sociale de La Réunion, datée du 25 novembre 2024, de refus de prise en charge par l’assurance maladie de l’acte de chirurgie QBFA012 (« dermolipectomie abdominale avec transposition de l’ombilic, lipoaspiration de l’abdomen et fermeture de diastasis des muscles droits de l’abdomen ») réalisé le 12 décembre 2024 ;

Vu l’audience du 19 novembre 2025, à laquelle :

Madame [T] [Z] [I] [D] épouse [N] a soutenu oralement sa demande de prise en charge de l’acte de chirurgie effectué le 12 décembre 2024 à la clinique TIVOLI-[Localité 4] à [Localité 5], au motif essentiellement que ces soins font bien partie des codes de la nomenclature pris en charge par l’assurance maladie,

et la caisse a soutenu oralement ses écritures déposées à ladite audience aux fins essentiellement de confirmation de la notification du 25 novembre 2024, et d’irrecevabilité, à titre principal, pour défaut de recours administratif préalable, et de rejet, à titre subsidiaire, de toute contestation judiciaire portant sur les notifications des 30 décembre 2024 et 24 janvier 2025 ;

la décision ayant été à l’issue des débats mise en délibéré au 18 février 2026 ;

MOTIFS DE LA DECISION :

A titre liminaire, il convient de rejeter la fin de non-recevoir soulevée par la caisse, dès lors qu’il appartient en tout état de cause au tribunal, saisi d’une contestation du refus de prise en charge par l’assurance maladie d’un acte, de statuer sur le fond du litige.

Sur le fond, selon l’article L. 162-1-7, I, du code de la sécurité sociale, « La prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé […] est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L’inscription sur la liste peut être provisoire dans des conditions fixées par décret et faire l’objet d’une révision en respectant une durée de trois ans renouvelable une fois, dans la limite de dix-huit mois. Elle peut être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation. […]»

La Classification commune des actes médicaux (CCAM), au chapitre 16 et au point 16.03.13, « Dermolipectomie », indique pour l’acte dont le code est QBFA012 et le libellé « Dermolipectomie abdominale avec transposition de l’ombilic, lipoaspiration de l’abdomen et fermeture de diastasis des muscles droits de l’abdomen », au titre des conditions d’admission au remboursement, qu’il s’agit d’un acte remboursable soumis à une entente préalable et comporte à titre d’indication, la mention “chirurgie réparatrice dans les dégradations majeures de la paroi abdominale antérieure avec tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis, justifié par une photographie préopératoire :

— après amaigrissement pour obésité morbide,

— dans les suites de la chirurgie bariatrique,

— en post opératoire ou

— en post gravidique”.

Selon l’article L. 315-2, II, A, du code de la sécurité sociale, « Le bénéfice de certaines prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1 peut être subordonné à l’accord préalable du service du contrôle médical. A défaut de réponse du service du contrôle médical dans un délai fixé par décret, l’accord est réputé avoir été donné ; ce délai peut être différent selon la nature de la prestation. »

Selon l’article D. 315-5, I, du code de la sécurité sociale, « Le délai prévu au premier alinéa du II de l’article L. 315-2 est fixé à 15 jours à compter de la réception d’une demande complète d’accord préalable par le service du contrôle médical. »

En l’espèce, selon les productions :

— la formalité d’entente préalable a bien été respectée – celle-ci a été réceptionnée le 13 novembre 2024 par le service médical de la caisse – mais la demande a fait l’objet d’un rejet, notifié avant l’expiration du délai de quinze jours, au motif avancé dans le courrier du 25 novembre 2024 que les soins n’étaient pas pris en charge par l’assurance maladie et au motif avancé dans le cadre de la présente instance que le dossier accompagnant la demande n’était pas complet en l’absence du courrier de consultation préopératoire, de la photo préopératoire et du compte-rendu d’imagerie, si bien que le médecin-conseil n’a pas été mis en mesure de savoir si l’intervention chirurgicale prévue était médicalement justifiée ;

— la demande d’accord préalable mentionne bien l’avis du médecin conseil, daté du 21 novembre 2024, consistant en un refus d’ordre administratif au motif suivant : « manque éléments » ;

— l’assurée s’est, malgré le refus opposé à sa demande, rendue en métropole pour l’intervention chirurgicale projetée, réalisée le 12 décembre 2024 ;

— selon les dires de la caisse, non démenties par l’assurée, les pièces manquantes n’ont été réceptionnées qu’en date du 17 décembre 2024 ;

— un refus cette fois-ci d’ordre médical a été notifié, une première fois, le 30 décembre 2024, soit dans le délai réglementaire, sans avoir été contesté ;

— le compte-rendu médical du 18 octobre 2024 montre que la dermolipectomie a été effectuée pour réaliser une cure de hernie ombilicale et de diastasis.

Il résulte de l’ensemble de ces éléments que l’assurée a subi l’intervention chirurgicale en litige malgré un premier refus opposé à sa demande d’entente préalable et alors que la demande d’accord préalable n’a été considérée comme complète que postérieurement à cette intervention. Il ne ressort par ailleurs pas des pièces médicales produites que l’intervention respectait l’indication énoncée à la [1].

Dans ces conditions, la demande de prise en charge de l’acte QBFA012 réalisé le 12 décembre 2024 sera rejetée.

Sur les dépens :

Par application de l’article 696 du code de procédure civile, l’assurée, qui perd son procès, sera condamnée aux dépens de l’instance.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal judiciaire de Saint-Denis de La Réunion, statuant publiquement par jugement contradictoire et rendu en dernier ressort, mis à disposition au greffe,

REJETTE la fin de non-recevoir tirée de l’absence de recours amiable préalable ;

DECLARE Madame [T] [Z] [I] [D] épouse [N] recevable en son recours ;

DEBOUTE Madame [T] [Z] [I] [D] épouse [N] de sa demande de prise en charge par l’assurance maladie de l’acte QBFA012 réalisé le 12 décembre 2024 ;

CONDAMNE Madame [T] [Z] [I] [D] épouse [N] aux dépens de l’instance.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition du jugement au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Saint-Denis de La Réunion, le 18 février 2026, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, la minute étant signée par la présidente et la greffière.

La greffière, La présidente,