N° RG 23/00275 – N° Portalis DB2E-W-B7H-L3E4

PÔLE SOCIAL

Minute n°J25/00863

N° RG 23/00275 – N° Portalis DB2E-W-B7H-L3E4

Copie :

— aux parties en LRAR

Madame [O] [K] [N]

[10]

— avocats par Case palais

M^e Arnaud FRIEDERICH [N] + FE

M^e Sandy LICARI [N]

Le :

Pour le Greffier

M^e Arnaud FRIEDERICH

M^e Sandy LICARI

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 13]

JUGEMENT du 05 Décembre 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

— Catherine TRIENBACH, Vice-présidente Présidente

— [P] GUILLEMOT, Assesseur employeur

— [G] [L], Assesseur salarié

Greffier : Margot MIQUET

Greffier stagiaire : [E] [R]

DÉBATS :

à l’audience publique du 05 Novembre 2025 à l’issue de laquelle le Président a avisé les parties que le jugement serait prononcé par mise à disposition au greffe à la date du 05 Décembre 2025

JUGEMENT :

— mis à disposition au greffe le 05 Décembre 2025,

— Contradictoire et en premier ressort,

— signé par Catherine TRIENBACH, Vice-présidente, Présidente et par Margot MIQUET, Greffier.

DEMANDERESSE :

Madame [O] [K]

[Adresse 2]

[Localité 4]

représentée par M^e Sandy LICARI, avocat au barreau de STRASBOURG, avocat plaidant, vestiaire : 234

DÉFENDERESSE :

[9]

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par M^e Arnaud FRIEDERICH, avocat au barreau de STRASBOURG, avocat plaidant, vestiaire : 70

EXPOSE DU LITIGE

Le 13 septembre 2022, un indu de 119.948,70 € est notifié par la [9] à Mme [O] [K] résultant de l’inobservation des règles de facturation des soins infirmiers telles que prévues par la nomenclature générale des actes professionnels.

La commission de recours amiable a rejeté implicitement le recours de Mme [O] [K].

Par dépôt au greffe du 13 mars 2023, Mme [O] [K] a saisi le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Strasbourg aux fins de contester la décision de la [9] rendue le 13 septembre 2022 lui demandant la restitution des prestations versées à tort d’un montant de 119.948,70 €.

**

A l’audience du 5 novembre 2025, s’en référant à ses écritures reçues au greffe le 8 janvier 2025, Mme [O] [K] demande au Tribunal de :

— CONSTATER que faute pour la [7] d’établir une fraude, la période couverte par la notification d’indu ne peut être antérieure au 1er septembre 2019,

En tout état de cause,

— CONSTATER que l’intégralité des anomalies relevées par la [7] sont infondées,

En conséquence,

— DECLARER infondé l’indu de 119.948,70 € notifié à Madame [O] [K],

— CONDAMNER la [8] [Localité 13] à payer à Madame [O] [K] une indemnité de 5.000,00 € sur le fondement de l’article 700 du CPC.

Au soutien de ses prétentions, elle conteste toute volonté de fraude. Faute de fraude, la prescription est triennale et les reproches antérieurs au 1er septembre 2019 sont prescrits.

Sur le fond, elle soutient que les indemnités forfaitaires de déplacement sont justifiées, l’adresse devant être prise en compte étant l’adresse professionnelle et non l’adresse personnelle. Elle soutient que la [6] fait une mauvaise interprétation des AIS 13 (garde de jour) et des AIS 16 (garde de nuit) qui ne sont pas de périodes de 12 heures consécutives mais des périodes de 6 heures consécutives.

Elle soutient n’avoir jamais réceptionné le refus de [11].

Elle ajoute avoir bien formulé les demandes de [11] mais ne jamais s’être vue notifier de refus.

Enfin, elle soutient que les gardes de jour et les gardes de nuit sont médicalement justifiées.

La [9] se rapporte quant à elle à ses écritures du 2 janvier 2025 dans lesquelles elle demande au Tribunal de :

— JUGER le recours et la demande de Madame [O] [K] irrecevables et, en tout état de cause, mal fondés.

— DEBOUTER Madame [O] [K] de l’intégralité de ses fins, moyens, conclusions et demandes,

— JUGER bien fondé et justifié l’indu de 119 948,70 € notifié à Madame [O] [K] avec toute conséquence de droit,

— CONDAMNER Madame [O] [K] aux entiers frais et dépens de la procédure et à payer à la [9] un montant de 5 000 € par applications des dispositions de l’article 700 du Code de Procédure Civile.

Elle expose que la fraude découle du fait que Madame [K], malgré le refus médical du

12 septembre 2018, les conclusions de l’Expert du 14 mai 2019 concernant le refus de prise en charge des facturations [5] pour Monsieur [C] [K], s’est remise à facturer ce même acte à compter du 28 février 2020 et ainsi de manière délibérée. Elle précise que la date du mandatement, paiement, est le point de départ du délai de prescription de l’action en recouvrement de la [6] soumise à une prescription de 5 ans.

La fraude est manifestement établie en l’espèce au regard de son comportement et de la nature de l’indu mis en cause en l’espèce : Madame [K] a délibérément et en parfaite connaissance de cause, facturé des déplacements totalement inexistants pour s’occuper de son patient dont elle partage la même maison.

Malgré le rapport et la notification de l’Expert médical du 23 avril 2019 relevant une stabilité de l’état de santé du patient, Madame [K] a facturé, en sus des frais de déplacements quotidiens, des actes AIS13 et AIS16 impliquant une surveillance constante de 8h00 à 20h00 pour les AIS13 et de 20h00 à 8h00 pour les AIS16.

Elle a facturé des actes AIS 13 et AIS16 en l’absence de prescription médicale et une poursuite des facturations injustifiées malgré l’avis de l’Expert de manière délibérée et en parfaite connaissance de cause.

Le nombre, la réitération et le caractère systématique des pratiques illégales et non conformes aux règles de facturation permettent en l’espèce d’écarter la simple erreur ou l’abus.

Il résulte des dispositions de l’article.L.133-4 du code de la sécurité sociale, qu’en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le Directeur de l’organisme d’assurance maladie lui adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure de payer dans un délai d’un mois.

Madame [O] [K] ne peut sérieusement alléguer le manque de respect du contradictoire puisqu’elle a été informée du résultat du contrôle par l’envoi de la notification d’indu du 1er septembre 2022 et a pu faire toutes les observations qu’elle souhaitait, étant rappelé qu’elle n’en a, en réalité, faite aucune avant de saisir la commission de recours amiable par courrier du 9 novembre 2022.

La [9] a, par conséquent, notifié l’indu dans le respect des textes législatifs et réglementaires applicables en l’espèce.

En conséquence, la notification est recevable et bien fondée pour l’ensemble de la période considérée entre le 5 septembre 2017 et le 3 juin 2022 et l’ensemble des montants y afférents doivent être retenus.

La décision a été mise en délibéré au 5 décembre 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la péremption d’instance :

Il résulte de l’examen des pièces du dossier que Mme [K] a repris la procédure suite à la avant le délai de 2 années, l’acte de reprise d’instance étant entré au greffe le 13 décembre 2023.

La péremption d’instance n’était pas acquise.

Sur la facturation des frais de déplacement

L’article R147-11 du Code de la Sécurité Sociale dispose que

« Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;

1° bis Le fait d’avoir, de manière délibérée, porté des mentions inexactes ou omis de faire figurer des revenus ou autres ressources dans un formulaire de déclaration de situation ou de ressources, de demande de droit ou de prestation ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature ;

3° L’utilisation par un salarié d’un organisme local d’assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

4° Le fait d’avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d’une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5° Le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés. »

Pour la [6], c’est la répétition de facturations d’actes sur une longue période qui caractérise la fraude.

Pour être frauduleuse, cette facturation doit être relative à des prestations ou des actes non réalisés.

En l’espèce, il s’agit de facturation de frais de déplacement.

Conformément à l’article 9 du code de procédure civile, suivant lequel « Il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention », il appartient à l’organisme qui invoque la fraude d’en apporter la preuve, et non au professionnel accusé de fraude d’en démontrer l’absence.

La [6] démontre de par l’enquête de son agent assermenté que Mme [M] [K] demeure sous le même toit que son fils [C] [K], également son patient, nonobstant l’assiette de la taxe foncière dès lors qu’on circule d’une maison à une autre par le séjour. Ces deux domiciles n’en font plus qu’un à ce jour et il y a lieu de tenir compte de cette réalité factuelle.

Mme [K] soutient qu’il n’y a pas lieu de tenir compte de son domicile personnel mais uniquement de son adresse professionnelle. Or l’enquête de la [6] a permis de démonter que Mme [K] n’a pas d’activité professionnelle a une adresse autre que celle de son domicile.

L’article 3 du chapitre 1 de la [12] dispose que « les déplacements effectués par l’infirmier pour donner des soins à domicile ouvrent droit à une indemnité forfaitaire de déplacement ».

Il en résulte qu’en l’absence de déplacement, aucune indemnité ne peut être perçue.

Or dès lors que l’infirmière et son patient vivent au même domicile, il n’y a pas de déplacement.

Par conséquent, le recours de Mme [K] portant sur les frais de déplacement en leur principe sera rejeté.

Le caractère répétitif sur une très longue durée de la facturation des frais de déplacement caractérise la fraude. Il en résulte une prescription de droit commun quinquennale et non pas triennale. Par conséquent, le recours sera rejeté sur l’intégralité du montant dont le remboursement est réclamé.

Sur la facturation d’AIS 13 et d’AIS 16

L’article 5 des dispositions générales de la [12] est le suivant :

Les AIS 13 ou 16 doivent être prescrits par un médecin ou inclus dans un protocole de soins validés par un médecin. La prescription doit préciser le type d’acte (AIS13 ou AIS16), la fréquence, et l’objectif du soin. Sans ces éléments, aucune facturation n’est possible. Mme [K] ne justifie pas de la moindre prescription par un médecin.

L’article 11 B de la NGAP fixe un plafond de 12 AIS par 24 heures et par patient : « Pour un même patient, les séances de soins infirmiers (AIS) ne peuvent être facturées au-delà d’un total journalier de 4 séances d’AIS 3, soit l’équivalent de 12 AIS. »

L’AIS 13 comme l’AIS 16 dépassent le plafond journalier.

Il en résulte que sur une journée, l’infirmier ne peut facturer qu’un seul AIS 13 ou qu’un seul AIS 16 mais ne peut pas cumuler un AIS 13 et un AIS 16.

Des dérogations peuvent être admises uniquement :

— Pour les soins palliatifs lourds ou les surveillances 24h/24,

— Avec l’accord écrit préalable du service médical de la [6].

Mme [K] ne justifie pas avoir obtenu l’accord écrit préalable du service médical de la [6].

Dès lors, d’un point de vue administratif et ce quels que soient les besoins en soins de son fils, sa facturation répétée de 2 AIS 16 ou d’un AIS 13 et d’un AIS 16 par jour ne pouvait être légitime.

Mme [O] [K] sera déboutée de l’intégralité de ses demandes.

Sur les demandes accessoires

Compte tenu de l’issue du litige, Mme [O] [K] sera condamnée à payer à la [9] la somme de 1.500 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile et déboutée de sa propre demande à ce titre.

Elle sera encore condamnée aux entiers frais et dépens.

PAR CES MOTIFSLe Tribunal, après en avoir délibéré, statuant publiquement, par décision contradictoire et en premier ressort,

DÉBOUTE Mme [O] [K] de l’intégralité de ses prétentions ;

JUGE bien fondé et justifié l’indu de 119 948,70 euros (cent dix neuf mille neuf cent quarante huit euros et soixante dix centimes) notifié à Madame [O] [K] ;

CONDAMNE Mme [O] [K] à payer à la [9] la somme de 1.500 (mille cinq cent) euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ;

CONDAMNE Mme [O] [K] aux entiers frais et dépens

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT

Margot MIQUET Catherine TRIENBACH