N° RG 24/00969 – N° Portalis DB2E-W-B7I-M5QE

PÔLE SOCIAL

Minute n°J25/00151

N° RG 24/00969 – N° Portalis DB2E-W-B7I-M5QE

Copie :

— aux parties en LRAR

M. [O] [W] ([8])

[11] ([9])

Le :

Pour le Greffier

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 14]

JUGEMENT du 12 Février 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

— Catherine TRIENBACH, Vice-présidente, Présidente

— [N] [M], Assesseur employeur

— [X] [G], Assesseur salarié

***

À l’audience du 20 Décembre 2024, les parties ont expressément donné leur accord pour une mise en délibéré conformément aux articles L.212-5-1 du code de l’organisation judiciaire et 828 et suivants du code de procédure civile. Le juge a avisé les parties que la décision serait rendue par mise à disposition au greffe le 12 Février 2025.

***

JUGEMENT :

— mis à disposition au greffe le 12 Février 2025,

— Contradictoire et en premier ressort,

— signé par Catherine TRIENBACH, Vice-présidente, Présidente et par Margot MORALES, Greffière.

DEMANDEUR :

Monsieur [O] [W]

né le 22 Janvier 1947 à [Localité 13]

[Adresse 2]

[Localité 3]

DÉFENDERESSE :

[11]

[5]

[Adresse 1]

[Localité 4]

EXPOSE DU LITIGE

Par courrier recommandé du 8 juillet 2024, M. [O] [W] a saisi le Pôle social du Tribunal Judiciaire de Strasbourg d’un recours contentieux contre la décision de la Commission de Recours Amiable de la [11] ([6]) du 1er juin 2024 lui refusant sa demande de prise en charge du remboursement des soins effectués à l’étranger

Avec l’accord des deux parties, le tribunal a fait application des dispositions de l’article L. 212-5-1 du Code de l’organisation judiciaire.

Reprenant les conclusions de son recours, M. [O] [W], expose que souffrant d’un cancer de la prostate, il a voulu bénéficier du traitement par électroporation irréversible (IRE), reconnue à l’étranger, mais non en France sauf pour les patients non éligibles à la radiothérapie ou à la chirurgie, ou dans le cadre de la participation à un essai thérapeutique ou à un registre prospectif.

Il sollicite l’annulation de la décision de la Commission de Recours Amiable.

En défense, la [11] se rapporte à ses écritures reçues le 19 décembre 2024 et conclut au rejet du recours et à la confirmation de la décision de la commission de recours amiable du 6 mai 2024 ainsi qu’à la condamnation de M. [W] à lui verser la somme de 300 euros sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile.

Elle expose que M. [W] ne remplit pas les critères administratifs pour bénéficier d’un remboursement.

L’affaire a été mise en délibéré au 12 février 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

L’article R. 160-2 du Code de la Sécurité sociale dispose que :

« I. – Les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II. – L’autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;

2° Ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;

3° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.

L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l’intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l’institution de l’Etat de résidence. En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal de grande instance spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu’elles portent sur l’appréciation faite par le médecin-conseil de l’état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.

III. – Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l’article R. 160-1.

Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française. »

Il résulte des dispositions de l’article R. 160-2 du Code de la sécurité sociale, que les [7] ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L.160-1 et L.160-2 dans un autre Etat membre de l’Union Européenne ou partie à l’accord sur l’Espace Economique européen ou en Suisse.

Le règlement CE 883/2004 dispose en son article 20 que :

« À moins que le présent règlement n’en dispose autrement, une personne assurée se rendant dans un autre État membre aux fins de bénéficier de prestations en nature pendant son séjour demande une autorisation à l’institution compétente.

La personne assurée qui est autorisée par l’institution compétente à se rendre dans un autre État membre aux fins d’y recevoir le traitement adapté à son état bénéficie des prestations en nature servies, pour le compte de l’institution compétente, par l’institution du lieu de séjour, selon les dispositions de la législation qu’elle applique, comme si elle était assurée en vertu de cette législation. L’autorisation est accordée lorsque les soins dont il s’agit figurent parmi les prestations prévues par la législation de l’État membre sur le territoire duquel réside l’intéressé et que ces soins ne peuvent lui être dispensés dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de son état actuel de santé et de l’évolution probable de la maladie. »

En l’espèce, M. [O] [W] a été admis à la [10] [Localité 12] en Allemagne hors toute urgence pour bénéficier d’une IRE.

Il indique lui-même au tribunal que cette technique n’est pratiquée et reconnue en France que pour des cas spécifiques, cas dont il ne justifie pas faire partie.

Dès lors la [11] était parfaitement fondée à lui refuser le remboursement de ces soins à l’étranger.

M. [W] sera débouté de son recours.

L’équité n’impose pas l’application des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile au profit de la caisse.

M. [W] qui succombe, sera condamné aux entiers frais et dépens.

PAR CES MOTIFS

Le Pôle Social du tribunal judiciaire de Strasbourg, statuant par décision mise à disposition au greffe, contradictoire et en premier ressort,

DÉBOUTE M. [O] [W] de l’intégralité de ses prétentions ;

DÉBOUTE la [11] de ses prétentions au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ;

CONDAMNE M. [O] [W] aux entiers frais et dépens.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 12 février 2025, et signé par la présidente et la greffière.

La Greffière La Présidente

Margot MORALES Catherine TRIENBACH