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DOSSIER : N° RG 25/00445 – N° Portalis DBX4-W-B7J-UD3D

AFFAIRE : [I] [U] / .CPAM [1]

NAC : 88A

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TOULOUSE

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 04 NOVEMBRE 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président Odile BARRAL, Magistrat honoraire

Assesseurs Francis LARUE, Collège employeur du régime général

[O] [L], Collège salarié du régime général

Greffier Florence VAILLANT, lors des débats et lors du prononcé

DEMANDERESSE

Madame [I] [U],

[Adresse 1]

[Localité 1]

représentée par Maître Catherine CARRIERE-PONSAN de la SCP CANDELIER CARRIERE-PONSAN, avocats au barreau de TOULOUSE substituée par M^e Myriam LABIAD, avocat au barreau de TOULOUSE

DEFENDERESSE

La CPAM DE LA HAUTE GARONNE,

dont le siège social est sis SERVICE JURIDIQUE

[Adresse 2]

[Localité 2]

représentée par Mme [Y] [F] munie d’un pouvoir spécial

DEBATS : en audience publique du 02 Septembre 2025

MIS EN DELIBERE au 04 Novembre 2025

JUGEMENT : signé par le président et le greffier et mis à disposition le 04 Novembre 2025

FAITS, PROCEDURE, MOYENS ET PRETENTIONS

Madame [I] [U] a fait auprès de la Caisse primaire d’assurance maladie de Haute – Garonne une demande d’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection longue durée (ALD) en raison d’un état dépressif sévère.

Le 14 aout 2024 la Caisse a notifié à madame [U] un refus en raison de l’avis du médecin conseil estimant qu’elle ne remplissait pas les conditions médicales requises.

Le 8 octobre 2024 madame [U] a saisi la commission médicale de recours amiable pour contester ce refus.

Le 16 janvier 2025 la commission médicale de recours amiable a rejeté le recours de madame [U].

Le 25 février 2025 madame [U] a formé un recours devant le pôle social du tribunal judiciaire.

A l’audience elle conclut en substance que la pathologie dont elle souffre depuis plus d’un an est bien référencée dans la liste ALD30 visée par l’article D 160- 4 du code de la sécurité sociale, qu’elle a produit des certificats médicaux du docteur [S], psychiatre, que la commission médicale de recours amiable n’a pas réellement motivé sa décision et ne comportait pas de psychiatre.

Elle demande en conséquence au tribunal d’annuler la décision de la commission de recours amiable et à titre subsidiaire d’ordonner une expertise. Elle sollicite également la condamnation de la Caisse à lui verser 3000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

La Caisse conclut au rejet du recours en indiquant que le litige étant d’ordre médical, le tribunal ne peut le trancher lui-même et ne peut que recourir à une consultation ; qu’une consultation n’est cependant pas justifiée puisque le médecin conseil a statué au vu des éléments médicaux apportés par l’assurée elle-même et que son avis a été confirmé par les médecins de la commission médicale de recours amiable.

L’affaire a été mise en délibéré au 4 novembre 2025

MOTIFS

Madame [U] demande à bénéficier de l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection longue durée dans le cadre de l’article D160-4 du code de la sécurité sociale qui vise notamment « les affections psychiatriques de longue durée ( exemple : dépression récurrente, troubles bipolaires ) ».

L’annexe à l’article D 160-4 du code de sécurité sociale précise des critères médicaux utilisés pour la définition de l’affection longue durée affections psychiatriques de longue durée, notamment

«  les troubles dépressifs récurrents

— Les troubles anxieux graves

— (…) pour les manifestations anxieuses : la souffrance du sujet, l’impossibilité de faire des projets, la restriction marquée des intérêts , et l’anticipation systématiquement péjorative de l’avenir relèvent de l’exonération du ticket modérateur ".

Il est précisé que l’épisode dépressif isolé, la réaction dépressive brève, la réaction aigue à un facteur de stress et la dysthymie légère ne relèvent pas de l’exonération du ticket modérateur.

Il doit être tout d’abord relevé que madame [U] est en arrêt suite à un accident du travail faisant suite à une agression survenue le 2 décembre 2021 soit depuis près de trois ans au moment du refus de prise en charge et qu’on ne peut donc parler « d’une réaction dépressive brève ».

A l’appui de sa demande de prise en charge madame [R] a produit un certificat du médecin psychiatre le docteur [S] indiquant " une symptomatologie de stress post traumatique

— Syndrome d’intrusion (réactivation) avec hyperactivation végétative et émotions négatives quand quelque chose lui rappelle l’évenement (accident du travail)

— - syndrome d’évitement de ce qui est en lien avec l’évenement, lieu et personnes

— - syndrome d’hypervigilance avec des troubles de la concentration qui persistent, des troubles du sommeil fluctuants

— Conséquences prévisibles des difficultés à prendre des décisions, manque de confiance

— -échelle psychiatrique réalisée le 7 aout 2024

— PCL : score à 50/80

— BDI 2 score à 42 /63 "

Le médecin conseil tout en relevant que le médecin prescripteur invoque une dépression grave évoluant depuis deux ans et demi a émis un avis défavorable en estimant que « lors de la convocation du 15 juillet il n’y avait pas d’éléments de gravité, que le suivi en hôpital de jour consistait en des ateliers de soutien et enfin que l’assurée était déjà indemnisée pour l’accident du travail, dernier point qui n’a pas d’incidence sur l’appréciation de la gravité de son état ».

A l’appui de son recours devant la commission médicale de recours amiable madame [U] a produit un certificat du docteur [S] confirmant les termes de son certificat et soulignant que l’intéressée était sous traitement antidépresseur et prise en charge psychothérapeutique.

La commission médicale de recours amiable a rejeté son recours avec pour seule motivation que « les éléments décrits dans le rapport du médecin conseil, notamment la nature de l’affection à l’origine de la demande ».

Ceci peut interroger alors que les éléments figurant dans le certificat du docteur [S] peuvent évoquer les critères précisés par l’annexe tels que « la souffrance du sujet, l’impossibilité de faire des projets » et que le refus du médecin conseil est fondé notamment sur l’examen de madame [U], ce qui n’a pas été fait par la commission médicale de recours amiable.

Il apparait donc justifié de recourir à une consultation confiée à un expert psychiatre pour trancher ce litige d’ordre médical sur l’appréciation de la gravité de la maladie psychique de madame [U] au regard des critères posés par l’article D160-4 du code de sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, avant – dire droit, après en avoir délibéré conformément à la loi,

Surseoit à statuer ;

Ordonne une consultation ;

Désigne pour y procéder :

[J] [W]

Centre Hospitalier Gerard Marchant

[Adresse 3]

[Localité 3]

Ou à défaut :

[K] [G]

[Adresse 4]

[Localité 4]

Ordonne à la CPAM de la Haute-Garonne de transmettre à l’expert désigné l’intégralité du rapport médical mentionné à l’article L. 142-6 du code de la sécurité sociale et, le cas échéant, de l’article R. 142-8-5 du code de la sécurité sociale ;

Dit que l’expert aura pour mission de :

— convoquer les parties ;

— prendre connaissance de l’entier dossier médical de et se faire remettre tous documents qu’il estime nécessaire à l’accomplissement de sa mission ;

— procéder à l’examen de madame [I] [U]

— dire si l’affection psychique dont souffre l’intéressée présente les critères de gravité entrant dans le cadre de l’article D160-4 sur les affections longue durée ouvrant droit à l’exonération du ticket modérateur

Dit que l’expert entreprendra immédiatement ses opérations et procèdera conformément aux dispositions des articles 273 et suivants du code de procédure civile ;

Rappelle que l’expert peut recueillir l’avis d’un autre technicien dans une spécialité distincte de la sienne et se faire assister dans l’accomplissement de sa mission par la personne de son choix qui intervient sous son contrôle et sa responsabilité ;

Précise que si les parties viennent à se concilier, elles peuvent demander au juge de donner force exécutoire à l’acte exprimant leur accord ;

Dit que l’expert déposera son rapport accompagné de sa demande de rémunération au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse dans le délai de trois mois à compter de sa saisine, sauf prorogation de délai demandée par l’expert au tribunal ;

Dit que l’expert adressera un exemplaire de sa demande de rémunération aux parties par tout moyen permettant d’en établir la réception ;

Dit que le coût de cette expertise sera avancé par la CPAM de la Haute-Garonne ;

Renvoie l’affaire à une audience ultérieure après le dépôt de l’expertise afin qu’il soit débattu au fond ;

Réserve les dépens ;

Réserve les demandes formulées au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

Réserve toutes autres demandes ;

Ainsi fait, jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 4 novembre 2025

Le Greffier, Le Président

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