MINUTE :

DOSSIER : N° RG 23/00093 – N° Portalis DBX4-W-B7H-RSYX

AFFAIRE : [O] [W] / [6]

NAC : 88D

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TOULOUSE

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 24 AVRIL 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président Odile BARRAL, Magistrat honoraire

Assesseurs Sylvie DORET, Collège employeur du régime général

Patrick LUMEAU, Assesseur du collège salarié

Greffier Romane GAYAT, lors des débats et du prononcé

DEMANDEUR

Monsieur [O] [W], demeurant [Adresse 9]

représenté par Maître Laure FREXINOS-FERREOL, avocat au barreau de TOULOUSE

DEFENDERESSE

[6], dont le siège social est sis [Adresse 15]

représentée par Mme [F] [R] muni d’un pouvoir spécial

DEBATS : en audience publique du 03 Février 2025

MIS EN DELIBERE au 7 avril 2025 prorogé au 24 Avril 2025

JUGEMENT : signé par le président et le greffier et mis à disposition le 24 Avril 2025

FAITS, PROCEDURE, MOYENS ET PRETENTIONS :

Monsieur [O] [W] qui est mécanicien automobile a été placé en arrêt de travail à compter du 3 juin 2019 au 29 juillet 2019, du 19 août 2019 au 5 janvier 2020, du 13 janvier 2020 au 30 octobre 2021 à la suite d’une pathologie du genou.

Il a été licencié pour inaptitude médicale le 1er décembre 2021 et la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé lui a été attribué à compter du 28 décembre 2021.

En mai 2022 la [5] lui a notifié que dans le cadre du contrôle de son dossier il était constaté qu’il n’avait pas respecté ses obligations en ce qu’il avait exercé une activité non autorisée en achetant de nombreuses pièces automobiles du 29 juin 2019 au 21 octobre 2021 et qu’il avait quitté le département à 65 reprises sans autorisation du service du contrôle médical.

Monsieur [W] a été reçu par le service de la Caisse le 25 mai et a donné ce jour là un certain nombre de pièces justificatives.

Le 15 juin 2022 la Caisse a notifié à monsieur [W] que l’activité de réparation et de commercialisation des pièces automobiles durant le travail était établie et lui notifiait qu’il devait le remboursement de sommes indues à hauteur de 17 051 ,36 euros.

Le 8 août 2022 monsieur [W] a saisi la commission de recours amiable en contestation de cet indû.

Le 8 novembre 2022 la Caisse a notifié à monsieur [W] une pénalité financière de 2 550 euros sur la base de l’artIcle R 147- 11 du code de sécurité sociale.

Le 6 janvier 2023 monsieur [W] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse pour contester cette pénalité ainsi que la décision implicite de rejet.

Le 11 mai 2023 la commission de recours amiable a rejeté le recours concernant la somme indue de 17 051,36 euros.

Le 14 juin 2023 monsieur [W] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire à l’encontre de cette décision.

A l’audience monsieur [W] demande au tribunal de juger qu’il n’a pas exercé d’activité non autorisée durant ses arrêts maladie et n’a pas bénéficié de paiements indus d’indemnités journalières, d’annuler la décision de pénalité financière d’un montant de 2 550 euros du 8 novembre 2022 et de condamner la caisse à lui verser la somme de 2 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Il conclut en substance qu’il n’a pas exercé d’activité non autorisée dont la preuve n’est pas rapportée et encore moins celle de la contrepartie financière qu’en tant que mécanicien il profitait de tarifs intéressants sur les pièces automobiles dont il a fait profiter sa famille et ses proches, qu’il ne s’agissait pas d’un commerce mais de services rendus. Il indique que les prescriptions de son médecin ne lui imposaient pas de rester inoccupé toute la journée ; qu’il n’a effectué que quelques déplacements de quelques jours et que la plupart de ses déplacements ont été réalisés par son amie à qui il a prêté sa carte bancaire, par ses parents qui sont allés en Andorre faire des achats pour lui ; qu’enfin il a pu faire des déplacements pour des achats dans un autre département puisqu’il vit dans des zones limitrophes.

Il soutient que certains virements sur son compte ne correspondent qu’à des remboursements de factures payées pour des tiers et que sur les 146 factures qui lui sont reprochées 35 sont à annuler, 19 sont pour lui, 12 pour sa compagne, 39 pour ses parents, 4 pour sa sœur, 9 pour sa famille directe, 26 pour ses amis, que certaines des factures de la société [1] sont en réalité des avoirs ; qu’il ne faisait pas de réparations et ne faisait que rendre service ; que contrairement aux affirmations de la Caisse ayant servi de base au calcul de la pénalité financière il n’a pas perçu 74 920,96 euros mais 13 000 euros et a traversé une période financière très difficile et qu’au vu de son état de santé il lui était impossible d’effectuer lui même des réparations ainsi que le soutient la Caisse.

La Caisse demande la condamnation de monsieur [W] à lui restituer les sommes indues au titre des indemnités journalières versées à hauteur de 16 646,66 euros et de rejeter sa demande sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle fait valoir qu’au vu des dernières explications de monsieur [W] elle réduit l’indu initialement réclamé dans la mesure où monsieur [W] a justifié que certaines sommes étaient des remboursements de tiers ou des avoirs, mais que les autres éléments d’explication ne permettent pas d’écarter le fait incontestable que monsieur [W] a procédé à l’achat de pièces pour des tiers et a assuré des rendez-vous pour la réalisation de contrôles techniques alors qu’il n’en avait pas eu l’autorisation préalable. Elle souligne que les déplacements faits hors département n’ont pas été faits dans des départements limitrophes et qu’un certain nombre d’entre eux ont été reconnus par monsieur [W] lors de l’entretien de mai 2022 et que le prêt de la carte bancaire est totalement prohibé ; qu’au demeurant madame [J] également en arrêt maladie était soumise à l’obligation de ne pas quitter son département.

Concernant la pénalité financière, la Caisse fait valoir qu’il y a bien eu en l’espèce fraude au sens de l’article R 147- 11 du code de la sécurité sociale et que la pénalité notifiée à monsieur [W] est parfaitement justifiée, le tribunal appréciant si le montant de la pénalité prononcée est proportionné à la gravité des faits constatée.

L’affaire a été mise en délibéré au 7 avril 2025 prorogé au 24 avril 2025.

MOTIFS :

En raison de leur connexité il y a lieu d’ordonner la jonction entre les instances 23/93 et 23/ 670 concernant le recours contre la décision implicite de rejet de la [7], de la décision explicite de rejet et de la pénalité financière.

Sur l’indu réclamé par la Caisse primaire

L’article L 323-- du code de sécurité sociale dispose que " le service de l’indemnité journalière est subordonné à l’obligation pour le bénéficiaire

(..) 3 – de respecter les heures de sortie autorisées par le praticien selon les règles et les modalités prévues par décret en Conseil d’État après avis de la Haute autorité de santé

4 – de s’abstenir de toute activité non autorisée "

En cas d’inobservation volontaire de ces obligations le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes dans les conditions prévues à l’article L 133-4- 1

En outre si l’activité mentionnée a donné lieu à des revenus d’activité il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l’article L114-17-1.

En l’espèce la Caisse a reproché à monsieur [W] à la fois d’être sorti du département sans autorisation et d’avoir exercé une activité d’achat de pièces automobiles et réalisation de contrôles techniques.

En ce qui concerne les déplacements, la Caisse a constaté au vu des relevés de compte de monsieur [W] et des mouvements de cartes bancaires que cette dernière avait été utilisée sept fois au Pas de la Case de novembre 2019 à janvier 2021, sept fois sur la Côte d’azur entre juin 2020 et janvier 2021, qu’il y avait eu un déplacement à [Localité 13] en juillet 2020, à [Localité 8] en décembre 2020, à [Localité 10] en février 2021 et à [Localité 3] en juin 2021 ;

Il ne s’agit donc en rien de départements limitrophes.

Lors de l’entretien du 25 mai 2022 monsieur [W] a reconnu s’être rendu au Futuroscope à [Localité 13], à [Localité 8], à [Localité 10], [Localité 2] et à [Localité 11] ;

Pour les déplacements au Pas de la Case, en Andorre il produit une attestation de son père aux termes desquelles monsieur [W] lui prêtait la carte bancaire pour qu’il fasse des achats de cigarettes ou autres sans avoir besoin de le rembourser.

Concernant les achats sur la Côte d’Azur, il indique avoir prêté sa carte à sa compagne qui est domiciliée dans le Var, pour l’indemniser du fait qu’elle se déplaçait.

Cette dernière situation apparaît paradoxale puisque sa compagne était également en arrêt maladie et n’aurait pas dû non plus quitter son département sans autorisation.

Contrairement à ce qu’affirme monsieur [W], il est peu habituel de prêter sa carte bancaire à des tiers au vu de l’usage quotidien qui s’est développé ces dernières années et du nombre d’opérations pour lesquelles la carte bancaire est indispensable.

Compte tenu des liens entre les intéressés, les attestations du père et de la compagne de monsieur [W] ne peuvent suffire à établir l’usage de la carte bancaire dans d’autres départements, d’autant que monsieur [W] a reconnu avoir fait plusieurs autres déplacements parce que « cela leur faisait du bien » sans paraître mesurer qu’un arrêt maladie n’est pas une période de congés ordinaires.

Sur l’exercice d’une activité non autorisée

La Caisse n’affirme pas que monsieur [W] ait exercé une activité de réparateur de véhicules mais d’achat et de revente de pièces détachées et d’assistance à des contrôles techniques.

Elle s’appuie pour cela notamment sur les 146 factures de pièces achetées en 28 mois ce que le demandeur qualifie lui même d’ “ inhabituel " et qui est des plus surprenants pour une personne en arrêt maladie.

Il explique avoir " évolué dans un milieu passionné par l’automobile”, posséder sept véhicules dont il a dû en vendre deux, ses parents en ayant eu même sept et avoir « rendu service » à sa famille ou à ses amis en achetant pour eux des pièces d’occasion à prix réduit puisqu’il est mécanicien et qu’il leur revendait ensuite.

Il indique avoir été dans une situation très difficile financièrement du fait de son arrêt maladie et de l’impossibilité de ce fait de poursuivre son projet immobilier d’un hangar pour installer tous ses véhicules et conteste de ce fait avoir exercé une activité lucrative qui aurait amélioré cette situation.

Il doit être rappelé tout d’abord que la loi comme la jurisprudence interdisent à l’assuré bénéficiant d’indemnités journalières d’exercer une activité non autorisée qu’elle soit rémunérée ou non, la question des revenus éventuellement perçus n’ayant une incidence que sur la légitimité ou non d’une pénalité financière.

Au vu des propres explications de monsieur [W] l’existence d’une activité non autorisée telle que décrite par la Caisse dans la lettre de notification d’indu ne paraît pas pouvoir être contestée :

«  en achetant à de nombreuses reprises des pièces automobiles aux fournisseurs (…)

— en faisant effectuer de nombreux contrôles techniques sur des véhicules

— en vendant des pièces automobilies et en encaissant des sommes liées à des remboursements de pièces acquises pour des tiers " .

En effet monsieur [W] reconnaît lui même avoir acheté au moins pour 146 factures dont 19 pour lui, 12 pour sa compagne, 39 pour ses parents, 4 pour sa sœur, 9 pour sa famille « directe », 26 pour “ ses amis " et 35 seraient à annuler.

Il conclut que « s’il avait exercé un autre métier, l’achat de pièces pour l’entretien de ses propres véhicules n’aurait pas été considéré comme une activité » , tout le problème étant que l’achat de pièces pour ses véhicules constitue une petite minorité des achats effectués. Il indique lui même avoir dû fournir un travail considérable pour retrouver l’ensemble des opérations effectuées ce qui démontre en soi même l’importance de cette activité.

Lors de l’entretien du 25 mai 2022 monsieur [W] a indiqué en ce qui concerne les contrôles techniques " concernant les contrôles techniques j’ai 10 à15 % de réduction sur les factures. Je fais toujours les contrôles dans le même centre technique. C’est moi qui prends les rendez- vous . Je prends le rendez-vous et je le dis à la personne. Ou j’y vais ou je laisse la carte et mes parents y vont. C’est moi qui règle et et ils me remboursent. C’est eux qui me demandent si je peux prendre rendez-vous pour leur voiture ;

(..) C’était rare que j’accompagne ma famille et mes amis lors des contrôles techniques ;

(..) S’agissant des différentes pièces auto, j’achète des pièces par téléphone pour le compte des amis et de la famille. Je suis le mécano de la famille ; C’était pour les aider ;

(..) Je mets à disposition mon garage pour des voisins , amis ou famille qui ont besoin car mon garage ne sert à rien. "

Monsieur [W] reconnaît donc partiellement qu’il a pu accompagner des personnes lors de contrôles techniques malgré ses problèmes de santé et la suspension de permis qu’il a eue d’avril 2021 à mars 2022 . Il serait surprenant que des tiers aient pu bénéficier de sa carte de réduction en son absence.

La Caisse n’affirme pas qu’il ait exercé une activité de réparation directement de sorte que toutes les attestations produites sur ce point faisant état de ce que les réparations étaient faites par des tiers n’ont pas d’incidence sur le présent litige.

Pour contester le caractère indu des indemnités journalières versées, monsieur [W] a produit devant la commission de recours amiable des attestations de membres de sa famille et de neuf autres personnes selon lesquelles il ne faisait que leur rendre service en achetant pour leur compte des pièces ce qui au vu de l’ampleur du nombre de transactions constitue bien une activité non autorisée, la commission de recours estimant par ailleurs que l’ensemble de ces attestations n’était pas suffisamment précis.

Dans le cadre de la présente instance il a produit des attestations de membres de sa famille que la Caisse a pris en compte pour réduire le montant des indus réclamés à 16 646,66 euros et ce au vu des pièces concernant les virements du 23 juillet 2017 pour 20 euros, du 10 juin 2019 pour 100 euros, du 27 août 2019 pour 250 euros.

Par contre la Caisse n’a pas pris en compte les éléments fournis par [Y] [W] sœur de [O] [W] pour le remboursement de pièces achetées pour son véhicule le 3 juillet 2019 sans expliquer pourquoi ce qui ne paraît pas logique : il convient donc de déduire de la somme réclamée à monsieur [W] la somme de 107,92 euros correspondant aux indemnités journalières de cette période.

Pour les explications fournies par le demandeur sur le remboursement de pièces par sa mère du 20 novembre 2019, par sa tante madame [C] le 19 octobre 2020 et par sa sœur [Y] le 19 février 2021, ces opérations interviennent sur des périodes où est constatée également une sortie du département hors circonscription de sorte que les indemnités journalières pour ces périodes font partie des sommes indues.

Le virement de 300 euros de madame [H] [M] [K], ex compagne de monsieur [W] du 13 juillet 2020 correspond également à une période de sortie non autorisée et est assorti d’une explication difficilement compréhensible " j’ai effectué un virement de 400 euros pour dépanner ma meilleure amie [T] qui nous avait demandé d’acheter des pièces pour elle "

Monsieur [W] produit six pages de conclusions sur la liste des différentes factures de la société [1] dont certaines seraient des avoirs ou des factures annulées selon ses affirmations mais qui démontrent essentiellement l’importance de son activité d’achats pour des tiers de pièces détachées d’automobile puisque comme indiqué plus haut, sur 146 factures, seules 31 soit environ 20 % sont pour lui et pour sa compagne.

Il résulte de cette analyse que monsieur [W] a bien effectué une activité d’achat de pièces et fait effectuer des contrôles techniques sur les périodes réclamées à juste titre par la Caisse à l’exception de la période du 3 juillet 2019, si bien que cette somme doit être déduite du montant qui lui est réclamé.

Il fait mention d’un « nouveau tableau d’indus » qui mentionnerait un montant de 15 594,44 euros, sans qu’on sache à quoi il fait référence, la Caisse n’ayant pas dans les pièces déposées de « nouveau tableau d’indu ».

Monsieur [W] devra donc restituer à la Caisse la somme de 16 538,74 euros pour laquelle il lui appartient de solliciter le cas échéant des délais en fonction de sa situation financière.

Sur la pénalité financière

L’article L114-17-1 du code de la sécurité sociale dispose : " Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie :

Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie ( ..)

La pénalité mentionnée au I est due pour :

toute inobservation des règles du présent code , ayant abouti à une demande , une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature par l’organisme local d’assurance maladie , sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

Le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables , réserve faite de l’application de l’article L 162-1-14-2 forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond de la sécurité sociale.

La Caisse n’a pas chiffré la rémunération que monsieur [W] aurait tirée de son activité mais a fait apparaître un montant de virements faits par des tiers sur son compte pour la période concernée de l’ordre de 12 641 euros , somme qui ne peut être considérée comme négligeable pour une personne en difficulté financière ;

Monsieur [W] a en réponse établi un tableau d’explications pour ces différents virements dont une partie seulement selon ses explications correspond à des remboursements de pièces mais toute une autre partie à des « cadeaux , dons divers , étrennes »de sa famille, alors qu’il est étonnant à l’âge de monsieur [W] de recevoir tant d’ « étrennes » . Ces sommes apparaissent comme des contreparties des « services rendus » au vu de leur montant, leur fréquence et le contexte.

Une partie des explications données ne sont appuyées d’aucun justificatif tels que les ventes de ferrailles ou sur le bon coin, et les sommes payées par [12] pour un montant de 2 540 euros. Sur les deux ventes de véhicules alléguées il ne produit que le certificat de cession de la [14] et non de la Mégane.

Il apparaît donc que monsieur [W] a perçu des sommes pour les services rendus même si elles sont « difficilement chiffrables » comme prévu par la loi.

Il ne conteste pas par ailleurs avoir manqué à ses obligations par rapport à des sorties sans autorisation.

Il ressort de cette analyse que la Caisse a à bon droit fixé une pénalité financière qu’il y aura lieu de ramener à 1 500 euros au vu de la difficulté d’évaluation des sommes encaissées.

Monsieur [W] devra supporter les dépens de la présente instance.

Au vu des circonstances de l’espèce sa demande sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile est totalement injustifiée.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, en premier ressort, après en avoir délibéré conformément à la loi,

Ordonne la jonction des instances 23/670 et 23/093 au vu de leur connexité ;

Condamne monsieur [O] [W] à rembourser à la [4] la somme de 16 538,74 euros au titre des indemnités journalières indues pour la période du 3 juin 2019 au 29 juillet 2019, 19 août 2019 au 5 janvier 2020, 13 janvier 2020 au 30 octobre 2021 ainsi qu’à une pénalité financière de 1 500 euros ;

Rejette sa demande sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

Condamne monsieur [O] [W] aux dépens ;

Ainsi fait, jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 24 avril 2025.

LE GREFFIER LE PRESIDENT