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DOSSIER : N° RG 24/01369 – N° Portalis DBX4-W-B7I-TMQ7

AFFAIRE : [L] [H] / [7]

NAC : 88G

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TOULOUSE

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 27 MAI 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président Christophe THOUY, Juge

Assesseurs Patrick CHAN KAM SHU, Collège employeur du régime général

[I] [A], Collège salarié du régime général

Greffier Sophie FRUGIER, lors des débats

Romane GAYAT, lors du prononcé

DEMANDERESSE

Madame [L] [H], demeurant [Adresse 1]

comparante en personne

DEFENDERESSE

[7], dont le siège social est sis [Adresse 2]

représentée par M. [R] [M] muni d’un pouvoir spécial

DEBATS : en audience publique du 18 Mars 2025

MIS EN DELIBERE au 27 Mai 2025

JUGEMENT : signé par le président et le greffier et mis à disposition le 27 Mai 2025

FAITS ET PROCEDURE

Par courrier du 02 avril 2024, la [7] a notifié un indu d’un montant de 250,95 euros suite à des facturations injustifiées d’indemnité de déplacement (IFA) et de forfait de soins journaliers établies par madame [L] [H], infirmière, concernant des soins dispensés à madame [W] [S] du 25 août 2023 au 20 février 2024.

Par courrier du 22 mai 2024, madame [L] [H], a saisi la commission de recours amiable ([8]), en contestation de l’indu rattaché à des forfaits de soins journaliers.

Suite à la décision de rejet de cette contestation du 11 juin 2024 de la commission de recours amiable, madame [L] [H], a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse par courrier le 26 août 2024.

A défaut de conciliation, l’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 18 mars 2025.

MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

A l’audience, madame [L] [H], comparant en personne, sollicite l’annulation de l’indu.

Dans son courrier de saisine, madame [L] [H] reprend l’ensemble des éléments de défense apportés par sa collègue, madame [O] [C] qui a contesté également un indu concernant la même patiente et fondé sur le même chef notamment le bilan soin infirmier du 22 janvier 2024 validé par le médecin traitant de madame [W] [S].

A l’audience, au visa de l’article 23.3 et 12 de la nouvelle nomenclature générale des actes professionnels, madame [L] [H] soutient que l’état de santé de madame [W] [S] correspondait à celui des patients identifiés comme ayant une charge en soin dite « lourde » côté BSC et non BSB tel que le prétend la Caisse.

En effet, elle précise que cette patiente grabataire est atteinte par la maladie d’Alzheimer à un stade sévère ce qui nécessite des soins infirmiers quotidiens deux fois par jour, précisant l’incontinence urinaire et fécale de madame [W] [S].

En défense, la [7], valablement représentée par monsieur [R] [M] selon un mandat du 06 février 2025 demande à la juridiction de céans de :

— Rejeter les demandes et prétentions de madame [L] [H] ;

— Confirmer en totalité l’indu notifié le 02 avril 2024, pour un montant de 250,95 euros ;

— Condamner madame [L] [H], au paiement de l’intégralité de l’indu, à savoir la somme de 250,95 euros ;

— Condamner madame [L] [H] aux entiers dépens de l’instance.

Après avoir précisé que la requérante ne contestait pas l’indu relatif aux indemnités forfaitaires de déplacement, la [7] rappelle que, depuis le 1er janvier 2020, elle est fondée à réaliser un contrôle des facturations a posteriori des soins pour dépendance, la réalisation d’un BSI n’équivalant pas à une demande d’accord préalable, qui lierait l’organisme d’assurance maladie.

Or, dans le cadre dudit contrôle, la défenderesse affirme que les deux [6] réalisés antérieurement, les 8 février et 24 juin 2023, n’ont jamais fait l’objet d’une validation par le médecin traitant et que l’avis de ce dernier ne lie pas le service médical de la [7] qui, interrogé à trois reprises, que la stricte évaluation des soins infirmiers réalisés sur la personne de madame [W] [S] sur la période litigieuse correspondent à une charge en soins dite « intermédiaire ».

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, il convient de s’en référer à leurs dernières écritures en application de l’article 455 du Code de procédure civile.

L’affaire a été mise en délibéré au 27 mai 2025 par mise à disposition au greffe.

MOTIFS

1. Sur l’indu relatif aux indemnités forfaitaires de déplacement d’un montant de 51,45 euros

Aux termes de l’article 9 du Code de procédure civile « il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention ».

En l’espèce, s’il est noté que madame [L] [H] sollicite l’annulation de l’indu dans son ensemble, elle n’étaye sa prétention d’aucun moyen de fait et de droit pour l’annulation de l’indu portant sur les facturations injustifiées d’indemnité de déplacement (IFA).

Par conséquent, il convient de valider cet indu pour son entier montant et de condamner madame [L] [H] à verser à la [7] la somme de 51,45 euros au titre de l’indu relatif à l’indemnité de déplacement.

2. Sur l’indu relatif à la facturation du forfait de soins journaliers d’un montant de 199,50 euros

Selon l’article 12 II de la nouvelle nomenclature générale des actes professionnels relatif aux soins infirmiers à domicile pour un patient en situation de dépendance temporaire ou permanente, « Les forfaits de soins infirmiers comprennent l’ensemble des actes liés à la prise en charge de la dépendance, relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la journée ».

Par ailleurs, l’article 23.3 de ladite nomenclature dispose que " Les Forfaits journaliers de prise en charge d’un patient dépendant, à domicile

— Patients identifiés comme ayant une charge en soins dite « légère ». Afin de facturer ce forfait, le code prestation est [3] ;

— Patients identifiés comme ayant une charge en soins dite « intermédiaire ». Afin de facturer ce forfait, le code prestation est [4] ;

— Patients identifiés comme ayant une charge en soins dite « lourde ». Afin de facturer ce forfait , le code prestation est [5] .

Le type de forfait journalier de prise en charge par l’infirmier d’un patient dépendant est déterminé par l’outil bilan de soins infirmiers (BSI) ".

De même, l’annexe 1 : soins infirmiers de ladite nomenclature précise que « Parmi les interventions cochées, seules les interventions des domaines Hygiène (H), Elimination (E) et Mobilité (M) sont apparues comme discriminantes pour classer les patients en termes de lourdeur de prise en charge ».

Enfin, il résulte de l’article L.133-4 du Code de la sécurité sociale qu’en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. L’action en recouvrement qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. Il est constant que la partie qui conteste l’indu supporte la charge de la preuve du caractère justifié de la somme perçue.

En l’espèce, il ressort du dernier bilan soins infirmiers ([6]) daté du 22 janvier 2024 qui a été versé aux débats indique que, l’état de santé de madame [W] [S], née en 1938, nécessitait des soins de base dus aux troubles de la déglutition avec risque de fausse route, œdème des membres inférieurs, risque de dyspnée, incontinence urinaire et fécale, incapacité partielle ou totale à se laver et à se vêtir, risque d’atteinte à l’intégrité cutanée et d’escarre, état grabataire.

Il n’est pas contesté, d’autre part, que seul celui-ci a été validé par le médecin prescripteur, le docteur [E] [D], ce n’est pas le cas des [6] réalisés les 08 février et 22 juin 2023 lesquels n’ont pas été produits.

Or, l’état de santé de la patiente attesté par le [6] daté du 22 janvier 2024 validé par le médecin prescripteur et particulièrement les problèmes d’hygiène, d’élimination et de mobilité rencontrés par madame [W] [S] constituent des critères permettant de confirmer la lourdeur des soins infirmiers prodigués à partir de cette date conformément aux précisions contenues dans l’annexe 1 des soins infirmiers de la nouvelle nomenclature générale des actes professionnels rappelé en amont.

En effet, la distinction entre les soins infirmiers et " les interventions réalisées par un tiers (aidant, auxiliaire de vie…) " que réalise la [7] dans ses conclusions n’apparait pas de nature à écarter la validation de cette cotation par le docteur de famille car celle-ci n’est pas reprise par la nouvelle nomenclature générale des actes professionnels.

Par conséquent, eu égard aux éléments qui précèdent, il convient d’annuler l’indu relatif à la facturation du forfait de soins journaliers d’un montant de 199,50 euros dans la mesure où les facturations litigieuses concernent uniquement des actes postérieurs au 22 janvier 2024.

3. Sur les dépens

Vu l’absence de partie succombant, il convient d’ordonner le partage par moitié des dépens prévus à l’article 696 du Code de procédure civile applicable en vertu du paragraphe II de l’article R.142-1-A du Code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire de Toulouse, statuant publiquement, par décision contradictoire, rendue en dernier ressort,

VALIDE l’indu relatif aux indemnités forfaitaires de déplacement notifié le 02 avril 2024 à madame [L] [H] d’un montant de 51,45 euros (Cinquante et un euros et quarante-cinq centimes) et CONDAMNE cette dernière au paiement de cette somme ;

ANNULE l’indu relatif à la facturation du forfait de soins journaliers notifié le 02 avril 2024 à madame [L] [H] ramené à la somme de 199,50 euros ;

DÉBOUTE les parties de leurs demandes plus amples ou contraires ;

ORDONNE le partage de dépens entre les parties par moitié.

En foi de quoi le présent jugement a été signé par le juge et la greffière et mis à disposition au greffe du tribunal le 27 mai 2025.

LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT