Tribunal Judiciaire de Tulle, Pole social, 24 septembre 2025, n° 24/00146

TJ Tulle 24 septembre 2025

Arguments

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Accepté
Accord tacite de prise en charge
La cour a constaté que l'organisme n'a pas notifié son refus dans le délai imparti, ce qui a entraîné un accord tacite pour la prise en charge des soins demandés.
Accepté
Justification médicale de la prise en charge
La cour a jugé que la prise en charge était justifiée au vu des circonstances médicales et de l'impossibilité de réaliser l'examen requis.
Accepté
Notification de refus incomplète
La cour a constaté que la notification de refus ne se réfère pas à la demande d'entente préalable, ce qui rend le refus non valide.
Accepté
Ancienneté des indemnités journalières dues
La cour a ordonné l'exécution provisoire de la décision en raison de l'urgence liée aux indemnités journalières.

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Sur la décision

Référence :	TJ Tulle, pole social, 24 sept. 2025, n° 24/00146
Numéro(s) :	24/00146
Importance :	Inédit
Dispositif :	Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandes
Date de dernière mise à jour :	5 novembre 2025
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Texte intégral

TRIBUNAL JUDICIAIRE

[Adresse 11]

[Localité 1]

JUGEMENT DU 24 SEPTEMBRE 2025

N° RG 24/00146 – N° Portalis 46C2-W-B7I-BBWI

Le Tribunal Judiciaire, Pôle Social, a rendu la décision dont la teneur suit :

Monsieur [G] [N]

[Adresse 4]

[Localité 3]

comparant en personne

DEMANDEUR

[7]

[Adresse 5]

[Localité 2]

représentée par M. [M] [W], rédacteur-audiencier

DÉFENDEUR

Composition du tribunal :

Président: Madame Cécile PAILLER

Assesseur représentant des salariés: Monsieur Alain DEBUT

Assesseur représentant des employeurs et travailleurs indépendants: Monsieur Richard GRIFFOUILLERE

Greffier: Monsieur Fabrice BOUTOT

L’affaire a été évoquée à l’audience publique du 11 juin 2025, puis mise en délibéré au 24 septembre 2025 pour le prononcé de la décision par mise à disposition au greffe.

EXPOSÉ DU LITIGE

M. [J], assuré social de la [6] ([9]) s’est vu prescrire le 27 novembre 2023 des soins d’assistance respiratoire.

Une demande d’entente préalable a été reçue par la Caisse le 19 février 2024, pour un forfait OLT 2.00 oxygénothérapie à long terme (code LPP 1130220).

La [8] a refusé cette prise en charge pour la période du 27 novembre 2023 au 25 février 2024 inclus, par notification du 18 avril 2024, au motif du non-respect des conditions règlementaires, en l’espèce l’absence de mesure de gazométrie.

La société [12] a saisi la Commission de Recours Amiable ([10]), laquelle a accusé réception de ce recours le 28 août 2024 mais n’a pas répondu dans le délai de deux mois imparti.

Par courrier recommandé posté le 7 octobre 2024, la société [12] a saisi ce tribunal en contestation du rejet implicite de la [10].

L’affaire a été appelée à l’audience du 11 juin 2025, où elle a été entendue.

Représentée par M. [F] [X], la société [12] maintient les termes de son recours et demande :

De prendre acte de l’accord tacite de la Caisse, celle-ci n’ayant pas répondu dans le délai de quinze jours ;D’ordonner le droit de prise en charge du traitement de M. [J] pour la période du 27/11/2023 au 02/02/2024 inclus (date de reprise du matériel) ;d’infirmer la décision de refus de prise en charge de la [8] du 18/04/2024 ainsi que le rejet implicite de la [10] ;d’assortir la décision à intervenir de l’exécution provisoire.

Subsidiairement, elle demande de désigner un expert aux fins de procéder à l’examen médical du dossier de M. [J] et de dire si son traitement était justifié au vu de son état de santé.

Au soutien de ses demandes, elle expose :

Qu’elle a réceptionné la demande d’entente préalable le 15 février 2024, et que la [8] n’a notifié son refus que le 18 avril 2024 ; que le délai de 15 jours édicté par l’article R. 165-23 du Code de la Sécurité Sociale n’a donc pas été respecté, de telle sorte qu’il y a eu accord tacite pour la période allant du 27 novembre 2023 au 25 février 2024 inclus ;

Que la prise en charge de la fourniture du matériel et des prestations est médicalement justifiée ; que le médecin a indiqué qu’il était impossible de réaliser une gazométrie au vu de l’état général altéré du patient, alité avec impossibilité de se déplacer à l’hôpital ;

Que la demande d’entente préalable prévoit dans sa notice explicative des cas particuliers de prise en charge alors que les conditions d’attribution ne seraient pas remplies, et ce par l’indication des « motifs cliniques ou paracliniques motivant les prescriptions lorsque les éléments fonctionnels ou biologiques sont normaux ou peu perturbés » ; que les tribunaux judiciaires reconnaissent l’existence de cas particuliers de prise en charge.

En réplique, la [9] conclut au débouté de la SAS [12] et demande de confirmer le refus de prise en charge des soins d’oxygénothérapie prescrits à M. [C] [J] le 27 novembre 2023. Elle expose :

Qu’elle a réceptionné la demande d’accord préalable le 19 février 2024 ; que le 22 février, elle a demandé à l’assuré ainsi qu’à la SAS [12] des pièces complémentaires afin que le médecin conseil puisse examiner la demande ;

Que cette société a répondu à cette demande le 12 avril 2024, d’où sa décision de refus du 18 avril 2024 ;

Que la sollicitation de pièces interrompt nécessairement le délai prévu par l’article R. 165-23 du CSS ;

Que le patient n’a pas réalisé de gazométrie ; que toutefois le fait qu’il ne pouvait se déplacer ne constitue pas un motif d’exonération, puisque l’examen peut être réalisé à domicile par un infirmier.

L’affaire a été mise en délibéré au 24 septembre 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

I – Sur la recevabilité du recours

Par application des dispositions de l’article R. 142-1-A III du Code de la sécurité sociale, le délai de recours contentieux est de deux mois à compter de la notification de la décision contestée.

À défaut de décision explicite de rejet, l’intéressé peut considérer sa demande comme rejetée à l’expiration d’un délai de deux mois à compter de la réception de la réclamation par la Commission.

En l’espèce, dans son courrier du 28 août 2024 (pour la [8], cf. sa pièce n° 4) ou du 30 août 2024 (pour la société requérante, cf. sa pièce n° 4), la [10] indique avoir accusé réception le 14 juin 2024 du recours de la société [12] contre la décision de la [9] du 18 avril 2024 de refus de prise en charge du traitement de M. [J] du 27 novembre 2023 au 25 février 2024 inclus.

Elle avait donc jusqu’au 14 août 2024 pour rendre sa décision par application des dispositions de l’article R. 142-6 du même code, ce qu’elle n’a pas fait, ce qui a ouvert un délai de recours contentieux de deux mois à l’employeur à compter de cette date.

Ainsi, en postant sa requête contentieuse le 7 octobre 2024, soit dans le délai de deux mois précité, la société [12] est recevable en son recours.

II – Sur le fond

L’article R. 165-23 du Code de la Sécurité Sociale dispose :

« L’arrêté d’inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l’article L. 165-1 à une entente préalable de l’organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil. L’accord de l’organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d’entente préalable. »

En l’espèce, la [9] produit une notification de demande incomplète datée du 22 février 2024, sur laquelle il est précisé qu’elle est envoyée en recommandé avec accusé de réception.

Toutefois, ledit accusé de réception n’est pas versé aux débats, non plus, à tout le moins que la preuve de dépôt.

Quant à la société requérante, elle ne produit pas ce courrier, mais seulement la notification de refus de prise en charge du 18 avril 2024.

Ladite notification ne fait nullement référence à ce courrier allégué du 22 février 2024, et motive ce refus par le défaut de gazométrie.

Il s’ensuit que la [8], qui ne rapporte pas la preuve de l’effectivité de son courrier du 22 février 2024, a notifié son refus de prise en charge seulement par son courrier du 18 avril 2024, soit plus de quinze jours après réception, le 19 février 2024, de la demande d’entente préalable.

En conséquence de quoi son accord est réputé acquis, par application de l’article R. 165-23 précité.

La décision implicite de rejet de la [10] faisant suite à la décision de refus de prise en charge de la [9] en date du 18 février 2024 sera donc infirmée.

Il sera donc ordonné à la [9] de prendre en charge le traitement de M. [C] [J], à savoir ce forfait OLT 2.00 oxygénothérapie à long terme (code LPP 1130220), du 27 novembre 2023 au 2 février 2024 inclus.

III – Sur les autres demandes

En application de l’article 696 du Code de Procédure Civile, la [9], qui est la partie perdante dans ce litige, sera condamnée aux dépens de l’instance.

L’article R. 142-10-6 du Code de la sécurité sociale dispose en son alinéa premier : « Le tribunal peut ordonner l’exécution par provision de toutes ses décisions. »

En l’espèce et compte tenu de l’ancienneté des indemnités journalières dues, l’exécution provisoire de la présente décision sera ordonnée.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal Judiciaire de Tulle, Pôle Social, statuant publiquement, par jugement contradictoire mis à disposition au greffe et en premier ressort,

CONSTATE l’accord tacite de la [6] ([9]) suite à la demande de prise en charge, par la SAS [12], du forfait OLT 2.00 oxygénothérapie à long terme (code LPP 1130220) de M. [C] [J] pour la période allant du 27 novembre 2023 au 25 février 2024 inclus ;

En conséquence,

INFIRME la décision implicite de rejet de la Commission de Recours Amiable suite au recours de la SAS [12] reçu le 14 juin 2024, ainsi que la décision de refus de prise en charge de la [9] du 18 avril 2024 ;

ORDONNE à la [6] ([9]) de prendre en charge le forfait OLT 2.00 oxygénothérapie à long terme (code LPP 1130220) de M. [C] [J], pour la période allant du 27 novembre 2023 au 2 février 2024 inclus ;

CONDAMNE la [6] ([9]) aux dépens ;

ORDONNE l’exécution provisoire de la présente décision.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT