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TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VALENCE

PÔLE SOCIAL

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AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

Recours N° RG 25/00790 – N° Portalis DBXS-W-B7J-IWR3

Minute N° 26/00113

JUGEMENT du 12 FEVRIER 2026

Composition lors des débats et du délibéré :

Président : Monsieur Laurent MASSA, Président Juge au Tribunal judiciaire de Valence

Assesseur non salarié : Monsieur Samuel DESMARQUOY

Assesseur salarié : Monsieur Denis BROUSSARD

Assistés pendant les débats de : Caroline BAUDOUIN, Cadre Greffier

DEMANDEUR :

Madame [Z] [V]

[Adresse 1]

[Localité 1]

Comparante en personne

DÉFENDEUR :

CPAM DE LA DROME

[Adresse 2]

[Adresse 3]

[Localité 2]

Représentée par M^me Anita OLSEN

Procédure :

Date de saisine : 24 septembre 2025

Date de convocation : 10 octobre 2025

Date de plaidoirie : 13 janvier 2026

Date de délibéré : 12 février 2026

EXPOSE DU LITIGE

Par recours du 25 septembre 2025, Madame [V] [Z] a saisi la présente juridiction d’un recours en contestation d’une décision de la CPAM de la Drôme du 04 mai 2025 lui refusant la prise en charge de polypathologies au titre d’une Affection Longue Durée (ALD) hors liste.

Sur recours préalable exercé par l’assurée, la Commission de recours amiable (CRA) a rendu une décision explicite de rejet du 23 septembre 2025.

La requête introductive d’instance du 25 septembre 2025 de Madame [V] valant conclusions et le courrier de la caisse du 09 décembre 2025 ont été dûment déposées et contradictoirement échangées.

Sur quoi, les parties ont été régulièrement convoquées à l’audience du 13 janvier 2026, date à laquelle l’affaire a pu être retenue.

À ladite audience, comparant en personne, Madame [V], sollicite que ses polypathologies soient prises en charge au titre d’une affection longue durée.

La CPAM de la Drôme, régulièrement représentée à l’audience par sa mandataire munie d’un pouvoir spécial, sollicite du tribunal dans ses écritures soutenues à l’audience, de confirmer sa décision de rejet telle que maintenue par la [1].

Pour un plus ample exposé des moyens et des prétentions des parties, il convient de renvoyer à leurs conclusions déposées et soutenues à l’audience, conformément aux dispositions de l’article 455 du Code de procédure civile.

Sur quoi, en l’absence de conciliation, l’affaire a été mise en délibéré au 12 février 2026, pour être rendu le présent jugement par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la recevabilité en la forme du recours

Aucune contestation n’étant soulevée à ce titre, le présent recours est déclaré recevable en la forme pour avoir été exercé dans les formes et délais légaux.

Sur le bien-fondé du recours

L’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale prévoit une la liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d’ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l’assurance maladie.

Il ressort des articles L. 160-14, 4° et L. 324-1 du code de la sécurité sociale qu’une pathologie ne figurant pas dans la liste prévue supra peut néanmoins être prise en charge en tant qu’affection longue durée et la participation de l’assuré au titre du ticket modérateur peut être limitée ou supprimée lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

— le bénéficiaire doit être reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

— cette ou ces affections doivent nécessiter un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

Ces conditions sont précisées par l’article R. 160-12 du même code qui prévoit que l’existence d’une affection donnant droit à la suppression de la participation de l’assuré au titre du 4° de l’article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies :

— le malade est atteint soit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l’article L. 322-3, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

— cette ou ces affections nécessitent un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.

La circulaire DSS/SD1MCGR/2009308 du 08 octobre 2009 relative à l’admission ou au renouvellement d’une affection longue durée hors liste vise à proposer un arbre décisionnel destiné aux médecins conseils dans ce cadre. Aux termes de ladite circulaire (I. 1. 1), il est proposé d’apprécier le caractère particulièrement coûteux du traitement selon une approche en termes de panier de soins liés à l’affection et composé des actes et prestations suivants :

— traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier,

— hospitalisations,

— actes techniques médicaux répétés,

— actes biologiques répétés,

— soins paramédicaux répétés.

Aussi, pour être considéré comme coûteux au sens de ladite circulaire, le panier de soins doit satisfaire trois des cinq critères précédents, dont obligatoirement celui du traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier.

En l’espèce, il ressort des différentes pièces produites par Madame [V] que cette dernière souffre de plusieurs pathologies dont le caractère de gravité n’est pas contesté, de sorte que reste à trancher la question de la nécessité d’un traitement prolongé ainsi que du caractère coûteux ou pas de la thérapeutique indispensable à Madame [V].

Il est d’emblée relevé que la circulaire susmentionnée n’a qu’une valeur relative et qu’elle ne vise qu’à proposer un arbre décisionnel destiné aux médecins-conseils lors de l’admission et du renouvellement de l’exonération de la participation des assurés au titre des ALD hors liste ; en conséquence, une telle circulaire ne lie ni le médecin-conseil, ni la présente juridiction.

Il est tout de même indiqué que le recours à ladite circulaire, bien que non impératif, assure une certaine objectivité dans la décision de prise en charge et établi des critères garantissant l’égalité de traitement des assurés.

Il apparaît que l’assurée ne rapporte pas d’élément venant démontrer qu’elle bénéficie de soins en continu et elle ne propose au Tribunal aucun critère alternatif permettant d’évaluer le coût de ses traitements et d’ainsi les considérer comme « particulièrement coûteux », ce dernier critère ressortissant quant à lui de dispositions légales et réglementaires.

Il est par ailleurs avéré en référence à la circulaire susmentionnée, nonobstant son caractère indicatif, que rien n’indique que son état nécessite des hospitalisations ou encore des actes techniques ou biologiques ou soins paramédicaux répétés.

Aussi, s’il est précisé que le Tribunal ne minore pas les conséquences des polypathologies affectant Madame [V], aucun des éléments produits par la demanderesse ne permet d’attester qu’elle nécessite un traitement particulièrement coûteux au sens des textes précités.

En conséquence, le Tribunal n’a d’autre choix que de débouter la requérante de ses demandes et de la condamner aux dépens.

PAR CES MOTIFS

Le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Valence, statuant publiquement, par décision contradictoire et en premier ressort, après en avoir délibéré conformément à la loi,

DÉCLARE recevable en la forme le recours de Madame [V] [Z],

DÉBOUTE Madame [V] [Z] de l’intégralité de ses demandes,

CONDAMNE Madame [V] [Z] aux entiers dépens,

Ainsi jugé par mise à disposition de la décision au greffe de la juridiction les lieux, jour, mois et an sus indiqués.

LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT