COUR D’APPEL D’AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8a

ARRÊT AU FOND

DU 18 FEVRIER 2025

N°2025/

Rôle N° RG 23/13126 – N° Portalis DBVB-V-B7H-BMBVI

[4]

C/

[S] [X]

Copie exécutoire délivrée

le :18 février 2025

à :

— [4]

— [S] [X]

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Pole social du Tribunal Judiciaire de Marseille en date du 29 Septembre 2023,enregistré au répertoire général sous le n° 19/05314.

APPELANTE

[4], demeurant [Adresse 1]

non comparant, dispensée en application des dispositions de l’article 946 alinéa 2 du code de procédure civile d’être représentée à l’audience

INTIME

Monsieur [S] [X], demeurant [Adresse 7]

comparant en personne

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 17 Décembre 2024, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller, chargé d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente

Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseillère

Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller

Greffier lors des débats : Madame Séverine HOUSSARD.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 18 Février 2025.

ARRÊT

Contradictoire,

Prononcé par mise à disposition au greffe le 18 Février 2025

Signé par Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente et Madame Séverine HOUSSARD, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

************

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE

Le 19 octobre 2017, la [2] ([3]) a notifié à M.[S] [X], exerçant sous l’enseigne taxi [X] [S], un indu d’un montant de 37.423,70 euros en raison du défaut d’application de la remise de 15 % prévue par la convention des taxis du département des Bouches-du-Rhône, de la facturation de transports dont la prescription est incorrecte et de la facturation de transports non-remboursables.

M.[S] [X] a saisi la commission de recours amiable le 27 octobre 2017.

Le 11 juin 2019, la commission de recours amiable a rejeté le recours de l’intéressé par décision notifiée le 21 juin 2019.

Le 23 août 2019, M.[S] [X] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille.

Par jugement réputé contradictoire du 29 septembre 2023, le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille a reçu le recours de M.[S] [X] et considéré que la créance dont se prévalait la [3] à hauteur de 37.423,70 euros n’était pas fondée, la caisse ayant été condamnée aux dépens.

Les premiers juges ont relevé que la caisse n’avait pas comparu à l’audience, s’était abstenue de solliciter une dispense de comparution et ne rapportait ainsi pas la preuve de l’indu dont elle se prévalait.

Par courrier du 19 octobre 2023, la [3] a relevé appel du jugement dans des conditions de forme et de délai qui ne sont pas contestées.

EXPOSE DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Dispensée de comparaître sur le fondement de l’article 946 alinéa 2 du code de procédure civile, la [3], dans ses conclusions régulièrement communiquées à la partie adverse, auxquelles il est expressément référé, demande l’infirmation du jugement et la condamnation de l’intimé à lui payer 37.423,70 euros.

Au soutien de ses prétentions, elle fait valoir que:

le tableau de notification d’indu a une valeur probante indubitable ;

l’intimé n’a jamais remis en question les transports indus visés à ce tableau:

la convention des taxis des Bouches-du-Rhône prévoit une remise de 15%, cette remise devant s’appliquer tant sur le trajet que sur le temps d’attente;

des anomalies de prescription sont à relever ;

des transports non-remboursables ont été facturés à tort ;

M.[S] [X], comparant en personne à l’audience du 17 décembre 2024, sollicite la confirmation du jugement.

Il relève que :

la preuve de l’indu n’est pas rapportée ;

la [3] ne lui a communiqué aucun justificatif ;

faute de disposer de davantage d’éléments, il n’est pas en mesure de procéder à une régularisation des dossiers en litige ;

la remise tarifaire de 15% n’est pas applicable ;

MOTIFS

1. Sur l’action en répétition de l’indu introduite par la [3] contre [S] [X]

1.1. sur la valeur probante du tableau annexé à la notification d’indu

Il appartient à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, d’établir l’existence du paiement, d’une part, son caractère indu, d’autre part. Dès lors que l’organisme social établit la nature et le montant de l’indu, il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d’en apporter la preuve contraire (Cass, 2e civ, 25 avril 2024, 22.11.613), la production d’un tableau récapitulatif permettant de rapporter une telle preuve (Cass, 2e Civ., 20 janvier 2012, 11-10.498, Cass, 2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n° 19-11.698).

En l’espèce il résulte de la notification d’indu par la [3] à M.[S] [X], en date du 19 octobre 2017, qu’elle a été adressée à l’intéressé par courrier recommandé avec accusé de réception.

La lettre vise l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale et évoque des anomalies de facturation présentant un caractère frauduleux constatées à l’occasion d’un contrôle de facturation pour un montant de 37.423,70 euros sur la période du 23 juin 2014 au 7 décembre 2016. Cette lettre comporte une annexe consistant en un tableau récapitulatif qui met en évidence la typologie d’anomalies suivantes:

défaut d’application de la remise conventionnelle de 15 % ;

absence de prescription médicale ou prescription médicale irrégulière ;

facturation de transports non remboursables ;

Ce tableau précise également pour chaque transport en litige le numéro de sécurité sociale du bénéficiaire, sa date de naissance, la date de début du transport, la date de prescription médicale, le numéro d’affiliation du prescripteur, la nature de l’acte, le montant remboursé, le taux de remboursement, la date de mandatement, les numéros de facture et de lot, les griefs retenus, le montant remboursable et le montant récupérable auprès du transporteur.

L’exhaustivité de ce document amène la cour à considérer que ce document possède une valeur probante indubitable.

Contrairement à ce que soutient l’intimé, ce tableau lui permettait de parfaitement identifier les transports en litige.

C’est donc à tort qu’il estime ne pas avoir une information suffisante des griefs qui sont développés à son encontre par la caisse, étant précisé que M.[S] [X] ne rapporte pas la preuve qu’il a effectivement pris attaches avec la [3] pour obtenir des documents s’y rapportant et que ses démarches sont restées infructueuses.

1.2. sur les griefs visés au tableau de notification d’indu

1.2.1. sur le défaut d’application de la remise conventionnelle de 15%

En application de l’article L.322-5 du code de la sécurité sociale, les frais d’un transport effectué par une entreprise de taxi ne peuvent donner lieu à remboursement que si cette entreprise a préalablement conclu une convention avec un organisme local d’assurance maladie. Cette convention est conclue pour une durée au plus égale à cinq ans. Elle doit être conforme à une convention type établie par décision du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie après avis des organisations professionnelles nationales les plus représentatives du secteur.

En l’espèce, l’intimé a conclu une convention, dans sa version en vigueur au 1er avril 2014, avec la [6], caisse du ressort de son autorisation de son stationnement, qui dispose en son annexe 5:

'Le remboursement des frais de transport en taxi conventionné intervient sur la base des tarifs fixés annuellement par arrêté préfectoral assortis d’un taux de remise de 15% sur le tarif du kilomètre ainsi que sur celui de l’heure d’attente.'

L’article 8, intitulé 'dispositions tarifaires', de cette convention indique que 'les dispositions tarifaires sont mentionnées dans l’annexe 5 et sont applicables aux transports effectués par les entreprises de taxi ayant conclu une convention avec la [5]. Ces dispositions s’appliquent aux transports des assurés et de leurs ayants-droit, quels que soient leur régime et leur caisse de rattachement.'

La mention particulièrement claire et non-équivoque selon laquelle les dispositions de la convention ont vocation à régir les 'transports des assurés et de leurs ayants-droit quels que soient leur régime et leur caisse de rattachement’ démontre que la convention conclue avec la [6] implique nécessairement que l’entreprise de taxi signataire doit appliquer le tarif prévu, même quand il s’agit de prestations qui dépendent d’une caisse extérieure au lieu de rattachement.

Aucun élément de la procédure ne permet donc à la cour de considérer que la convention en litige voit son application circonscrite au seul périmètre géographique des Bouches-du-Rhône.

Par conséquent, M.[S] [X] devait, à l’occasion de la télétransmission des informations à la [4], déduire la remise tarifaire de 15% prévue dans la convention conclue avec la caisse de rattachement, peu important l’existence d’un temps d’attente. En effet, la caisse démontre que l’annexe 5 de cette convention prévoyait effectivement une remise à imputer également sur l’heure d’attente.

Le tableau annexé au courrier de notification d’indu établit que sont concernés les transports sanitaires réalisés par M.[S] [X] entre le 23 juin 2014 et le 7 décembre 2016.

Il en résulte que le grief est fondé sur ce point.

1.2.2. sur les anomalies de prescription

1.2.2.1. sur les prescriptions a posteriori

En vertu de l’article R.322-10-2 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable au litige, la prise en charge des frais de transports sanitaires, et non sanitaires, est subordonnée à la présentation par l’assuré de la prescription médicale de transport ainsi que d’une facture délivrée par le transporteur ou d’un justificatif de transport. Lorsque l’assuré se déplace pour se soumettre à un contrôle en application de la législation de la sécurité sociale la convocation vaut prescription médicale.La prescription indique le motif du transport et le mode de transport le moins onéreux compatible avec l’état du malade.

Il résulte également de ce texte que la prescription médicale peut être établie a posteriori en cas d’urgence. Toutefois, la délivrance a posteriori par le médecin de la prescription médicale ne caractérise pas l’urgence, expressément exigée pour justifier la prise en charge en l’absence de prescription préalable.

Selon l’article L.162-4-1 du code de la sécurité sociale, lorsque les médecins établissent une prescription de transport en vue d’un remboursement, ils doivent mentionner sur les documents destinés au contrôle médical, les éléments d’ordre médical précisant le motif du déplacement et justifiant le mode de transport prescrit.

En l’espèce, le tableau de notification d’indu évoque explicitement des prescriptions médicales a posteriori pour les transports des 8, 16, 21, 24 et 30 juillet 2014, 26 août 2014, 3 septembre 2014, 20 octobre 2014, 4 et 26 novembre 2014, 8 décembre 2014, 7, 9 et 14 janvier 2015, 13 février 2015, 17 mars 2015, 7 avril 2015, 21 mai 2015, 18 août 2015, 2 et 22 décembre 2015, 14 janvier 2016, 3 février 2016, 3 et 4 mars 2016, 16 juin 2016, 28 juillet 2016, 11 octobre 2016 et 28 novembre 2016.

Or, M.[S] [X] ne produit aux débats aucun élément de nature à corroborer le caractère urgent du transport réalisé et établir ainsi le bien fondé de la rédaction a posteriori de la prescription médicale.

Il s’ensuit que le grief est fondé.

1.2.2.2. sur les prescriptions irrégulières

En application des dispositions combinées des articles R.4127-76 du code de la santé publique et R.161-45 du code de la sécurité sociale, l’ordonnance doit comporter les éléments suivants :

être rédigée lisiblement en langue française;

être datée du jour de sa rédaction ;

permettre l’identification du praticien dont elle émane ;

comporter les nom et prénoms du bénéficiaire;

être signée par le prescripteur ;

En l’espèce, il résulte du tableau de notification d’indu que des transports ont été facturés alors même que les prescriptions médicales des 30 janvier 2015, 16 décembre 2015, 25 mars 2016, 5 avril 2016 n’étaient pas datées ou ne comportaient pas d’identification du prescripteur.

M.[S] [X] n’apportant aux débats aucun élément de nature à démontrer que les prescriptions en litige étaient datées ou permettaient d’identifier le prescripteur, il y a lieu de considérer que l’indu sur ce point est fondé.

1.2.3. sur la facturation de transports non remboursables

Il ressort de l’article R.322-10 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, que sont pris en charge les frais de transport de l’assuré ou de l’ayant droit se trouvant dans l’obligation de se déplacer :

1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants :

a) Transports liés à une hospitalisation ;

b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l’article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d’une affection de longue durée et présentant l’une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l’article R. 322-10-1 ;

c) Transports par ambulance justifiés par l’état du malade dans les conditions prévues par l’arrêté mentionné à l’article R. 322-10-1 ;

d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ;

e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d’un même traitement est au moins égal à quatre au cours d’une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ;

f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles et dans les centres médico-psycho-pédagogiques, mentionnés au 19° de l’article L. 322-3 du présent code.

2° Pour se soumettre à un contrôle en application de la législation de la sécurité sociale dans les cas suivants :

a) Pour se rendre chez un fournisseur d’appareillage agréé pour la fourniture d’appareils mentionnés aux chapitres 5,6 et 7 du titre II de la liste des produits et prestations établie en application de l’arrêté prévu à l’article R. 165-1 ;

b) Pour répondre à une convocation du contrôle médical ;

c) Pour répondre à la convocation d’un médecin expert désigné par une juridiction du contentieux de l’incapacité mentionnée à l’article R. 143-34 ;

d) Pour se rendre à la consultation d’un expert désigné en application de l’article R. 141-1.'

En l’espèce, il ressort du tableau de notification d’indu que l’intéressé a facturé des transports pour des affections sans rapport avec une affection de longue durée, sans rapport avec un accident du travail, ou de moins de 48 heures à charge de l’établissement de départ sous régime de la dotation globale concernant les prestations effectuées les 17 juillet 2014, 20 novembre 2015, 14 janvier 2016, 1er et 9 août 2016, 12 et 30 septembre 2016 et 4 décembre 2016.

M.[S] [X] n’apportant aucun élément à la procédure de nature à démontrer que les transports litigieux pouvaient effectivement faire l’objet d’un remboursement, il en résulte que l’indu notifié à l’intimé est bien fondé.

1.3. Conclusion

Au regard des points tranchés ci-dessus, l’indu dont la [3] réclame la répétition à M.[S] [X] est fondé dans ses principe et montant.

C’est pourquoi, il convient, par voie d’infirmation du jugement, de condamner M.[S] [X] à payer à la [3] 37.423,70 euros.

2. Sur les dépens

M.[S] [X] succombe à la procédure et doit être condamné aux dépens.

PAR CES MOTIFS

La cour,

Infirme, en ses dispositions soumises à la cour, le jugement rendu le 29 septembre 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille,

Statuant à nouveau et y ajoutant,

Condamne M.[S] [X] à payer à la [3] la somme de 37.423,70 euros,

Condamne M.[S] [X] aux dépens.

La greffière La présidente