COUR D’APPEL D’AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8a

ARRÊT AU FOND

DU 06 MAI 2025

N°2025/247

Rôle N° RG 23/06209 – N° Portalis DBVB-V-B7H-BLHOH

S.A.R.L. [3]

C/

CPAM 13

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

— S.A.R.L. [3]

— CPAM 13

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Pole social du Tribunal Judiciaire de Marseille en date du 03 Avril 2023,enregistré au répertoire général sous le n° 20/1946.

APPELANTE

S.A.R.L. [3], demeurant [Adresse 2]

représenté par M. [N] [D] (Gérant de la société)

INTIMEE

CPAM 13, demeurant [Localité 1]

représenté par Mme [L] [H] en vertu d’un pouvoir spécial

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 04 Mars 2025, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente, chargée d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente

Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseillère

Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller

Greffier lors des débats : Madame Séverine HOUSSARD.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 06 Mai 2025.

ARRÊT

Contradictoire,

Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la Cour le 06 Mai 2025, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente et Madame Séverine HOUSSARD, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

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EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

Par lettre recommandée avec avis de réception datée du 16 octobre 2019, la CPAM des Bouches-du-Rhône a notifié à la SARL [3] un indu de prestations d’un montant de 6 595,58 euros.

La société a contesté l’indu devant la commission de recours amiable de la Caisse.

Celle-ci a rejeté le recours par décision du 23 juin 2020.

Le 24 juillet 2020, la SARL [3] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille pour contester l’indû.

Par jugement contradictoire du 3 avril 2023, le pôle social a déclaré l’indu bien fondé et condamné la société à payer à la CPAM des Bouches-du-Rhône la somme de 6 595,58 euros et à acquitter les dépens.

Le tribunal a, en effet, considéré que la société n’a produit aucun bordereau de télétransmission, aucune preuve de l’envoi et de la réception des copies des documents sur support papier.

Par lettre recommandée avec avis de réception expédiée le 2 mai 2023, la SARL [3] a relevé appel du jugement.

EXPOSE DES PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Comparant en la personne de son gérant à l’audience, l’appelante demande à la cour d’infirmer le jugement entrepris et, statuant à nouveau, de dire l’indu infondé au regard des pièces justificatives produites devant la juridiction. Elle expose que c’est la seule et unique fois qu’elle ne peut justifier de l’envoi des pièces à la Caisse et sollicite l’indulgence de la juridiction.

Par conclusions dûment notifiées à la partie adverse, visées et développées au cours de l’audience, l’intimée demande à la cour de confirmer le jugement entrepris et de débouter l’appelante de toutes ses demandes.

L’intimée réplique que :

— la société n’apporte pas la preuve que les feuilles de soins lui ont été adressées;

— il importe peu que l’appelante produise devant la juridiction les demandes d’entente préalable car ce n’est pas ce qui a justifié l’indu;

— en cause d’appel, la société ne produit aucun élément nouveau.

MOTIVATION

Selon les dispositions de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation (…) L’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel (…) À l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.(…) L’action en recouvrement qui se prescrit par trois ans sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, ses observations. (…) En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois . (…)

Il résulte des dispositions de l’article R 161-47 du même code que : I.-La transmission aux organismes servant les prestations de base de l’assurance maladie des feuilles de soins est assurée dans les conditions ci-après définies.

Les feuilles de soins sont transmises par voie électronique ou par envoi d’un document sur support papier.

1° En cas de transmission par voie électronique, le professionnel, l’organisme ou l’établissement ayant effectué des actes ou servi des prestations remboursables par l’assurance maladie transmet les feuilles de soins électroniques dans un délai dont le point de départ est la date fixée au 10° et au 11° de l’article R. 161-42 et qui est fixé à:

a) Trois jours ouvrés en cas de paiement direct de l’assuré ;

b) Huit jours ouvrés lorsque l’assuré bénéficie d’une dispense d’avance de frais.

En cas d’échec de la réémission d’une feuille de soins électronique, ou si le professionnel, l’organisme ou l’établissement n’est pas en mesure, pour une raison indépendante de sa volonté, de transmettre la feuille de soins électronique, il remet un duplicata sur support papier à l’assuré ou à l’organisme servant à ce dernier les prestations de base de l’assurance maladie selon des modalités fixées par les conventions mentionnées à l’article L. 161-34.

Le professionnel, l’organisme ou l’établissement conserve le double électronique des feuilles de soins transmises, ainsi que leurs accusés de réception pendant quatre-vingt-dix jours au moins. Il remet à l’assuré, sur demande de ce dernier, copie de la feuille de soins transmise, sauf modalités contraires prévues par les conventions mentionnées à l’article L. 161-34.

2° En cas d’envoi sous forme de document sur support papier, la transmission par courrier à l’organisme servant à l’assuré les prestations de base de l’assurance maladie est assurée :

a) Sous la responsabilité de l’assuré lorsque ce dernier acquitte directement le prix de l’acte ou de la prestation ;

b) Sous la responsabilité du professionnel, de l’organisme ou de l’établissement, dans un délai de huit jours suivant la même date, lorsque l’assuré bénéficie d’une dispense d’avance de frais.

II.-Un arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale, de l’agriculture et de la santé, pris après avis de la Commission nationale de l’informatique et des libertés, détermine:

1° Les conditions de réception et de conservation par les organismes d’assurance maladie des feuilles de soins transmises par la voie électronique ;

2° Les modalités d’envoi des messages que ces organismes émettent en application des dispositions du deuxième alinéa du 1° du I ;

3° Les conditions d’exercice par le malade, l’assuré et le professionnel, personne physique, du droit d’accès et de rectification aux données les concernant.

Le directeur de chaque organisme d’assurance maladie est le responsable des traitements ainsi définis.

III.-En cas d’échec de la réémission d’une feuille de soins électronique prévue par la procédure mentionnée au deuxième alinéa du 1° du I du présent article, ou si le professionnel, l’organisme ou l’établissement qui l’a établie n’est pas en mesure, pour une raison indépendante de sa volonté, de transmettre la feuille de soins électronique, l’assuré peut obtenir le remboursement des sommes dues en produisant un duplicata clairement signalé comme tel et conforme au modèle mentionné au deuxième alinéa de l’article R. 161-41 signé du professionnel, de l’organisme ou de l’établissement concerné. Ce duplicata peut aussi être remis directement par le professionnel, l’organisme ou l’établissement à l’organisme servant à l’assuré les prestations d’un régime de base d’assurance maladie selon des modalités fixées par les conventions mentionnées à l’article L. 161-34.

De même, si une feuille de soins utilisant un support papier n’est pas parvenue à l’organisme servant à l’assuré les prestations d’un régime de base d’assurance maladie, l’assuré peut obtenir le remboursement des sommes dues, en produisant dans les conditions mentionnées à l’alinéa précédent un duplicata signé du professionnel, de l’organisme ou de l’établissement concerné.

L’assuré ne peut faire valoir ses droits à remboursement au moyen d’une copie électronique que si quinze jours au moins et quatre-vingt-dix jours au plus se sont écoulés depuis la date d’élaboration de la feuille de soins mentionnée au 10° de l’article R. 161-42.

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La régularité de la procédure d’indu n’est pas contestée par le professionnel de santé.

Il est constant que l’indu notifié à la SARL [3] est justifié par l’absence de réception par la CPAM des bouches-du-Rhône des feuilles de soins et prescriptions médicales au titre des huit factures constituant le lot 200, selon les indications du tableau annexé à la lettre recommandée de notification de l’indu.

La société reconnaît qu’elle ne peut démontrer avoir adressé à la Caisse les feuilles de soins relatives à ces factures.

Certes, sa bonne foi n’est pas remise en cause. Néanmoins la production aux débats des demandes d’accord préalable et des prescriptions médicales afférentes auxdites factures n’est pas suffisante à combattre le bien fondé de l’indu.

La juridiction ne saurait se faire juge de l’opportunité de l’indu dont le bien fondé s’impose faute de preuve de la société du respect des règles de transmission à la Caisse des feuilles de soins.

Dans ces circonstances, la cour ne peut que confirmer le jugement entrepris.

PAR CES MOTIFS

La cour

Confirme le jugement en ses dispositions soumises à la cour

Y ajoutant

Condamne la SARL [3] aux dépens.

La greffière La présidente