COUR D’APPEL D’AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8a

ARRÊT AU FOND

DU 19 MAI 2026

N°2026/305

Rôle N° RG 25/03182 – N° Portalis DBVB-V-B7J-BORB6

[M] [V]

C/

Organisme CPAM 13

Copie exécutoire délivrée

le : 19 mai 2026

à :

— Monsieur [M] [V]

— CPAM 13

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Pole social du TJ de MARSEILLE en date du 27 Février 2025,enregistré au répertoire général sous le n° 19/6296.

APPELANT

Monsieur [M] [V], demeurant [Adresse 1]

comparant en personne

INTIMEE

Organisme CPAM 13, demeurant [Localité 1]

représenté par Mme [J] [Y] en vertu d’un pouvoir spécial

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 24 Mars 2026, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller, chargé d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente de chambre

Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller

Madame Katherine DIJOUX, Conseillère

Greffier lors des débats : Madame Mylène URBON.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 19 Mai 2026.

ARRÊT

Contradictoire,

Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la Cour le 19 mai 2026, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par Monsieur Benjamin Faure, Conseiller, pour Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente de chambre régulièrement empêchée et Madame Mylène URBON, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

M. [M] [V] a transmis à la caisse centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône (CPCAM) une demande de remboursement concernant une intervention comportant une prostatectomie totale incisionnelle effectuée en Belgique du 18 au 20 septembre 2018 par le docteur [G].

La CPCAM a informé M. [M] [V] de son refus de prise en charge des soins réalisés à l’étranger au motif qu’un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité pouvait être obtenu en France dans un délai opportun, d’après le rapport d’expertise du docteur [W] réalisé le 11 février 2019.

M. [M] [V] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable, laquelle a rejeté son recours lors de sa séance du 24 septembre 2019.

Le 4 novembre 2019, M. [M] [V] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille.

Par jugement avant dire droit du 20 mars 2023, le tribunal a ordonné une expertise confiée au docteur [Z], chirurgien urologue.

L’expert a déposé son rapport le 15 avril 2024, confirmant le refus de prise en charge notifié par la caisse.

Par jugement du 27 février 2025, le tribunal a débouté M. [M] [V] de l’ensemble de ses demandes.

Les premiers juges ont estimé que:

M.[M] [V] pouvait être pris en charge par le docteur [L], chirurgien urologue, formé à une technique opératoire préservant la sexualité en laissant intactes la capsule prostatique ;

il existait à l’époque de l’opération réalisée sur M.[M] [V] un traitement identique ou de même efficacité pouvant être obtenu en temps opportun en France; le 14 mars 2025, M. [M] [V] a relevé appel du jugement dans des conditions de forme et de délai qui ne sont pas discutées.

EXPOSE DES PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

M. [M] [V], a comparu à l’audience du 24 mars 2026, ne s’est pas fait représenter et n’a pas déposé de conclusions. Lors de l’audience, il sollicite oralement l’infirmation du jugement entrepris.

Il fait valoir qu’à la date de l’intervention, bien que deux praticiens étaient en mesure de l’opérer, il avait noué une relation de confiance avec le docteur [G], ce qui l’a conduit à le suivre lors du transfert de son activité en Belgique.

Par conclusions visées et développées oralement à l’audience, la CPCAM demande à la cour de confirmer le jugement critiqué en toutes ses dispositions.

Elle fait valoir que les conditions posées par l’article R.160-2 du code de la sécurité sociale ne sont pas remplies, un traitement identique étant disponible en France dans un délai opportun d’après trois avis d’experts médicaux.

MOTIFS

1.Sur la demande de remboursement des frais médicaux avancés en Belgique

Aux termes de l’article R. 160-2 du code de la sécurité sociale :

« I.-Les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II.-L’autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française;

2° Ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;

3° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.

L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l’intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l’institution de l’Etat de résidence. En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal judiciaire spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu’elles portent sur l’appréciation faite par le médecin-conseil de l’état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.

III.-Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l’article R. 160-1.

Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française. »

En l’espèce, M. [M] [V] a été diagnostiqué d’un adénocarcinome de la prostate le 20 octobre 2017, pathologie ayant nécessité une intervention chirurgicale consistant en une prostatectomie totale par voie incisionnelle, réalisée le 19 septembre 2019 en Belgique par le docteur [G].

Il résulte des éléments du dossier, et notamment des avis concordants du médecin conseil de la caisse ainsi que du docteur [W], qu’un traitement identique, présentant le même degré d’efficacité, était disponible en France et pouvait être dispensé dans un délai compatible avec l’état de santé de l’assuré.

Pour contester cette appréciation, M. [M] [V] soutient avoir fait le choix de se faire soigner en Belgique en raison de la relation de confiance établie avec le docteur [G], lequel assurait son suivi depuis le diagnostic et était à l’origine de la technique chirurgicale mise en 'uvre.

Cependant, de telles considérations, tenant à un choix personnel de praticien ou à l’existence d’une relation de confiance, ne suffisent pas à caractériser l’absence, sur le territoire national, d’un traitement approprié d’efficacité équivalente pouvant être dispensé en temps opportun, condition nécessaire à la prise en charge des soins programmés à l’étranger.

A cet égard, les premiers juges ont retenu à juste titre que, dès lors que le docteur [L] pratiquait en France l’intervention subie par M. [M] [V], celui-ci ne démontrait pas l’impossibilité de bénéficier sur le territoire national d’un traitement identique ou d’efficacité comparable dans un délai adapté.

Cette analyse est corroborée par les conclusions du docteur [Z], chirurgien urologue, désigné par les premiers juges, lequel a précisé que le docteur [G] avait lui-même enseigné la technique opératoire litigieuse, notamment au docteur [L], chirurgien urologie au CHU de [Localité 2], par lequel il aurait pu être pris en charge.

Il s’ensuit que les conditions de prise en charge des soins dispensés à l’étranger ne sont pas réunies.

C’est donc à bon droit que les premiers juges ont débouté M. [M] [V] de sa demande.

2. Sur les dépens

M. [M] [V] succombe à la procédure et doit être condamné aux dépens.

PAR CES MOTIFS

La cour,

Confirme, en ses dispositions soumises à la cour, le jugement rendu le 27 février 2025 par le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille,

Y ajoutant,

Condamne M. [M] [V] aux dépens.

La greffière Le conseiller pour la présidente empêchée