COUR D’APPEL D’AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8b

ARRÊT AU FOND

DU 20 FEVRIER 2026

N°2026/064

Rôle N° RG 23/15463 – N° Portalis DBVB-V-B7H-BMJOB

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES ALPES-MARITIMES

C/

[F] [O]

Copie exécutoire délivrée

le 20 février 2026:

à :

M^e Stéphane CECCALDI,

avocat au barreau de MARSEILLE

M^e Pierre DANJARD,

avocat au barreau de TOULON

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Pole social du TJ de [Localité 1] en date du 26 Octobre 2023,enregistré au répertoire général sous le n° 16/02160.

APPELANT

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES ALPES-MARITIMES, demeurant [Adresse 1]

représenté par M^e Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE

INTIME

Madame [F] [O], demeurant [Adresse 2]

représenté par M^e Pierre DANJARD, avocat au barreau de TOULON substitué par M^e Pascale PALANDRI, avocat au barreau de DRAGUIGNAN

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 14 Janvier 2026, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Sylvie CACHET, Présidente de chambre, chargée d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame Sylvie CACHET, Présidente de chambre

Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre

Madame Katherine DIJOUX, Conseillere

Greffier lors des débats : Madame Corinne AUGUSTE.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 20 Février 2026.

ARRÊT

Contradictoire,

Prononcé par mise à disposition au greffe le 20 Février 2026

Signé par Madame Sylvie CACHET, Présidente de chambre et Madame Corinne AUGUSTE, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

*-*-*-*-*

EXPOSE DU LITIGE

Mme [F] [O] [la professionnelle de santé] a fait l’objet d’un contrôle administratif de son activité d’infirmière libérale, à l’issue duquel la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes Maritimes [la caisse] lui a notifié, par lettre datée du 12 mars 2015 d’avoir à payer un indu de 26 848,30 euros, en lien avec des constats d’anomalies de facturation pour la période du 1er janvier 2012 au 31 octobre 2014 ainsi détaillées:

* cumul d’actes,

* facturation non conforme à la prescription médicale,

* non respect des modalités de facturation des majorations,

* non-respect des modalités de facturation des déplacements,

* doubles facturations,

*facturation pendant hospitalisation.

Après entretien avec la professionnelle de santé le 4 juin 2015, la caisse lui a notifié par lettre recommandée avec avis de réception datée du 22 juin 2015, un indu ramené à la somme de 12 962,34 euros.

Par lettre recommandée avec avis de réception datée du 26 décembre 2016, la caisse lui a par ailleurs notifié une pénalité financière de 2 500 euros.

En l’état d’une décision de rejet par la commission de recours amiable de sa contestation de cet indu, la professionnelle de santé a saisi le 12 septembre 2016 le pôle social d’un tribunal judiciaire.

Elle a également saisi le 30 janvier 2017 cette même juridiction de sa contestation de la pénalité financière.

Par décision du 26 octobre 2023, le pôle social du tribunal judiciaire de Nice, après avoir ordonné la jonction des deux instances, a :

— confirmé l’indu notifié par la caisse primaire d’assurance-maladie des Alpes-Maritimes à la somme ramenée à 3206,30 €,

— condamné Mme [F] [O] à payer à la caisse primaire d’assurance-maladie des Alpes-Maritimes la somme de 3206,30 €

— annulé la pénalité financière notifiée à Mme [F] [O] le 30 janvier 2017,

— débouté Mme [F] [O] de sa demande au titre des dommages et intérêts et d’article 700 du code de procédure civile,

— débouté la caisse primaire d’assurance-maladie des Alpes-Maritimes de ses demandes,

— dit que chaque partie supportera les dépens par elle exposés.

Par déclaration reçue par voie électronique le 15 décembre 2023, la caisse primaire d’assurance-maladie des Alpes-Maritimes a interjeté appel de cette décision dans des conditions de délai et de forme qui ne sont pas discutées.

Par conclusions reçues par voie électronique le 9 janvier 2026, soutenues oralement à l’audience et auxquelles il est expressément renvoyé pour un exposé plus ample des moyens et arguments, la caisse primaire d’assurance-maladie des Alpes-Maritimes demande à la cour de confirmer le jugement en ce qu’il a validé l’indu pour la somme de 3206,30 euros et l’infirmer pour le surplus et statuant à nouveau de :

— condamner Mme [F] [O] à lui payer la somme de 12 962,34 € correspondant à la notification d’indue rectificative

— condamner Mme [F] [O] à lui payer la somme de 2500 € au titre de la pénalité financière,

— condamner Mme [F] [O] à lui payer la somme de 2000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile et aux dépens.

Par conclusions reçues par voie électronique le 8 janvier 2026, soutenues oralement à l’audience et auxquelles il est expressément renvoyé pour un exposé plus ample des moyens et arguments, Mme [F] [O] demande à la cour de confirmer le jugement entrepris et de condamner la caisse primaire d’assurance-maladie des Alpes-Maritimes à lui payer la somme de 2000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile .

MOTIFS

Selon l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation:

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7, L.162-22-7-3 et L.162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L.162-16-5-1-1, L.162-16-5-2, L.162-17-2-1, L.162-22-1, L.162-22-6, L.162-23-1 et L.165-1-5,

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L.160-8, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement (…)

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations(…)

Article R133-9-1Version en vigueur du 10 septembre 2012 au 02 mars 2019

I.-La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

1- sur la motivation de la notification d’indu

La professionnelle de santé argue, que la caisse ne produit qu’un tableau récapitulatif sur une page ne reprenant que le type d’anomalies ; qu’elle n’a donc pas satisfait à son obligation de justifier les indus réclamés ; qu’il convient en conséquence d’annuler l’indu et de débouter la caisse de ses demandes.

La caisse réplique, que la première notification d’indu et celle rectificative étaient accompagnées des tableaux détaillés qui sont à nouveau produits en cause d’appel et qui satisfont aux exigences des dispositions de l’article R133-9-1 du code de la sécurité sociale,

sur ce,

La lettre recommandée avec accusé de réception en date du 12 mars 2015 « notification d’indu » mentionne les éléments suivants :

«  Madame,

dans le cadre d’une étude diligentée par mon organisme l’examen de votre dossier fait ressortir un certain nombre d’anomalies concernant :

— le non-respect des dispositions générales de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels notamment : acte multiple au cours de la même séance entre parenthèses article 11, les règles de cumul et de minorations d’actes ne sont pas respectées) et frais de déplacement (article 13, facturation à tort de plusieurs déplacements le même jour pour les membres d’une même famille)

— la facturation d’actes non conformes à la prescription médicale,

— la facturation de majorations de nuit non prescrites,

— la facturation de plusieurs majorations à tort,

— les doubles facturations,

— la facturation d’actes non exécutés (patientèle commune).

Je vous signale que ces anomalies ont entraîné pour mon organisme le versement de prestations injustifiées dont le montant s’élève à 26 848,30 € ", en impartissant à la professionnelle de santé à compter de sa réception, un délai de deux mois pour procéder au règlement de cette somme, en l’informant de la possibilité de demander un paiement échelonné et de la possibilité, dans ce même délai, de présenter ses observations orales ou écrites, ou de saisir la commission de recours amiable et en l’avisant que les faits ainsi notifiés étaient de nature à entraîner la mise en 'uvre de la procédure de pénalité financière et a été réceptionné le 20 mars 2015.

Il n’est à aucun moment indiqué dans ce courrier, l’annexion d’un tableau permettant à la professionnelle de santé d’identifier précisément pour chaque grief, notamment, l’assuré concerné, la date des soins, celle de facturation et celle du remboursement (mandatement) et le motif individualisé de l’indu.

La lettre recommandée avec accusé de réception en date du 22 juin 2015 « notification d’indu rectificative » mentionne les éléments suivants :

«  Madame,

Faisant suite à l’indu qui vous a été notifié le 12 mars 2015 d’un montant de 26 848,30 €, vous vous êtes présentés dans nos locaux le 4 juin 2015, afin de nous fournir un certain nombre de prescriptions médicales. Ces différents éléments nous ont permis de revenir sur le montant de l’indu initialement constaté (vous trouverez le détail sur le courrier ci-joint annexé).

Je vous informe que le montant des prestations indûment versées par mon organisme s’élève désormais à 12 962,34 €. "

Il n’est pas précisé en quoi consiste « le courrier ci-joint annexé » mais la caisse produit (pièce n°21) un tableau intitulé « préjudice final – étude faite du 1/01/2012 au 31/10/2014 » édité le 26/06/2015 suivant:

Types d’anomalies

montant

Cumul d’actes (AIS+AMI)

1 871,07 €

Facturation de plusieurs déplacements pour la même famille

205,00 €

Facturation non conforme à la PM (facturation au-delà du traitement , facturation AMI4 au lieu AMI2)

7 039,40 €

Facturation de majorations de nuit à tort (absences d’ordonnances dans les lots)

82,35 €

Facturation de plusieurs majorations à tort (facturation à l’acte)

1 079,20 €

Facturation pendant l’hospitalisation

548,32 €

Doubles facturations

2 137,00 €

TOTAL : 12 962,34 €

Ce tableau récapitulatif global ne permet pas davantage à la professionnelle de santé de connaître précisément la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement.

La caisse, sur qui repose la charge de la preuve de la régularité de la notification d’indu, produit aux débats en cause d’appel, 7 tableaux de plusieurs pages chacun (pièces n°11, 18, 19 et 20) qui ne comportent aucune date d’édition et qui précisent pour chacun d’entre eux, le nom de l’assuré, son matricule, la date de prescription et le nom du prescripteur, les actes facturés, le montant remboursé, la date de mandatement, le préjudice et la norme, numéro de facture et de lot.

Elle ne justifie cependant à aucun moment, que ces tableaux étaient joints aux deux notifications d’indus pré citées et notamment à celle rectificative, à laquelle était juste annexé « un courrier ».

La caisse ne rapporte pas la preuve qui lui incombe d’avoir joint, lors de la notification de l’indu du 12 mars 2015 puis du 22 juin 2015, les tableaux complets, précisant comme l’article R.133-9-1 I du code de la sécurité sociale lui en fait l’obligation, outre la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, les tableaux dont elle se prévaut ne comportant aucune date d’édition et n’étant mentionnés dans aucune des deux notifications.

Le fait que la professionnelle de santé ait admis un certain nombre de griefs ne saurait permettre de conclure, qu’elle a pu utilement argumenter sur l’ensemble des sommes réclamées en connaissance de cause, en l’absence de ces éléments essentiels exigés par les textes.

Il s’ensuit que la notification d’indu du 12 mars 2015 puis du 22 juin 2015, sont effectivement irrégulières, et doivent être annulées, son absence de motivation ou sa motivation incomplète portant atteinte aux droits de la défense, et justifiant son annulation.

La caisse sera déboutée de sa demande en paiement au titre de l’indu rectificatif notifié le 22 juin 2015.

2- sur la pénalité financière

La caisse fait valoir, que les griefs reprochés à la professionnelle de santé tombent dans le champ d’application de l’article R.147-8 du code de la sécurité sociale et que la pénalité est proportionnelle à l’importance des fautes commises

Elle soutient, que la procédure contradictoire a bien été respectée et l’avis de la commission lui a bien été notifiée ; que la saisine du directeur général de l'[1] et l’avis de ce dernier ont été produits ; que les différents délais ont bien été respectés.

La professionnelle de santé soutient, que l’avis motivé de la commission portant sur la matérialité des faits reprochés ne lui a pas été notifiée ; que le délai de 15 jours pour saisir le directeur général de l’union nationale des caisses d’assurance-maladie n’a pas été respecté ; que cet avis n’est pas produit aux débats; que la copie d’écran intitulée " fiche de synthèse avis DG [1] " provenant d’un logiciel de la caisse ne permet pas de prouver le respect de la procédure ;

Elle argue, que la procédure de pénalité engagée est prématurée, le montant des indus n’étant pas définitif; qu’en l’espèce il n’y a eu aucune tromperie ni aucune falsification et qu’aucune notion de fraude ne peut être retenue.

sur ce,

2-1 sur la régularité de la procédure

Aux termes de l’article R147-2 (version en vigueur du 01 janvier 2016 au 31 décembre 2023) :

I.-Lorsqu’il a connaissance de faits susceptibles de faire l’objet de la pénalité financière mentionnée à l’article L. 114-17-1, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l’engagement de la procédure mentionnée à l’article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu’à l’issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu’elle dispose d’un délai d’un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites. (…)

A l’issue du délai d’un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l’expiration de ce délai, le directeur l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1° Soit décider d’abandonner la procédure.

Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;

2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3° et 4° du II de l’article L. 114-17-1. L’avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l’article L. 114-17-1 ;

3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l’article L. 114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s’ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l’audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu’elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d’être entendue par la commission.(…)

II.-Après que le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d’être appliquée.

La commission doit adresser son avis au directeur de l’organisme local ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi qu’à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d’une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu’un complément d’information est nécessaire. Si la commission ne s’est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l’avis est réputé rendu.(')

III.-A compter de la réception de l’avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1° Soit décider d’abandonner la procédure,

auquel cas il en informe ladite personne dans les meilleur délais;

2° Soit décider de poursuivre la procédure,

auquel cas il dispose d’un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie d’une demande d’avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou son représentant dispose d’un délai d’un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s’est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.

Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est défavorable, la procédure est abandonnée. Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles en informe la personne en cause dans les meilleurs délais.

Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est favorable, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles dispose d’un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d’information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Cette notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l’existence d’un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l’intéressé.

En l’espèce, le courrier recommandé du 23 septembre 2016, réceptionné le 27 septembre 2016 par la professionnelle de santé, l’informe de l’engagement de la procédure de pénalité financière, des griefs retenus et que le directeur « envisage la saisine de la commission chargée de rendre un avis consultatif sur l’application d’une sanction financière pour les faits exposés ci-dessus » et " qu’à compter de la date de réception de ce courrier, [elle] dispose d’un délai d’un mois pour présenter [ses] observations écrites (..) ou également demander à être entendue, assistée ou représentée par la personne de [son] choix ".

Celle-ci avait donc jusqu’au 27 octobre 2016 pour présenter des observations et le directeur jusqu’au 11 novembre 2016 pour saisir la commission.

Or, il ressort de la " fiche synthèse avis [2] ", que la commission des pénalités a été saisie le 31/08/2016, qu’elle s’est réunie le 25/10/2016 et que les observations écrites de la professionnelle de santé lui sont parvenues le 28/10/2016.

Le courrier de notification de l’avis de la commission des pénalités du 17 novembre 2016, réceptionné par l’infirmière le 25/11/2016, mentionne qu’elle a été avertie par courrier du 20 octobre que la commission se réunirait le 25 octobre, sans que ce document ne soit versé aux débats.

Cependant, elle disposait d’un délai jusqu’au 27 octobre 2016 pour présenter sa défense ou demander à être entendue et la commission s’est réunie avant l’expiration de ce délai et a même été saisie avant la notification de l’engagement de la procédure de pénalité à la professionnelle de santé.

Il ressort en conséquence de l’ensemble de ces éléments, que la procédure n’a pas été respectée privant ainsi la professionnelle de santé de son droit de présenter sa défense.

La procédure étant irrégulière, elle sera annulée et la caisse déboutée de sa demande.

Le jugement sera confirmé de ce chef.

La caisse primaire d’assurance maladie des Alpes Maritimes qui succombe en ses prétentions doit être condamnée aux dépens et ne peut utilement bénéficier des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Il serait par contre inéquitable de laisser à la charge de Mme [F] [O] les frais exposés pour sa défense, ce qui conduit la cour à condamner la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes Maritimes à lui payer la somme de 1000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Confirme le jugement du 26 octobre 2023, en ce qu’il a annulé la pénalité financière notifiée par lettre du 26 décembre 2016,

Infirme le jugement pour le surplus des dispositions soumises à la cour,

Statuant à nouveau et y ajoutant,

Déboute la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes Maritimes de sa demande en paiement de l’indu rectificatif notifié par courrier du 22 juin 2015 d’un montant de 12 962,34 euros,

Déboute la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes Maritimes de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

Condamne la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes Maritimes à payer à Mme [F] [O] la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

Condamne la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes Maritimes aux dépens d’appel.

LE GREFFIER LA PRESIDENTE