ARRET

N°

[E]

C/

CPAM DE [Localité 4] [Localité 3]

Copie certifiée conforme adressée à :

— Mme [E]

— CPAM [Localité 4] [Localité 3]

— TJ

Copie exécutoire délivrée à :

— Mme [E]

COUR D’APPEL D’AMIENS

2EME PROTECTION SOCIALE

ARRET DU 15 SEPTEMBRE 2025

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N° RG 21/04767 – N° Portalis DBV4-V-B7F-IHL4 – N° registre 1ère instance : 19/03391

Jugement du tribunal judiciaire de LILLE, pôle social, en date du 21 juillet 2021

PARTIES EN CAUSE :

APPELANTE

Madame [B] [E]

[Adresse 1]

[Localité 4]

Comparante en personne

ET :

INTIME

CPAM DE [Localité 4] [Localité 3], agissant poursuites et diligences de son représentant légal domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 2]

[Adresse 2]

[Localité 3]

Représentée par Madame [J] [T], dûment mandatée.

DEBATS :

A l’audience publique du 01 Juillet 2025 devant , président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu de l’article 945-1 du code de procédure civile qui a avisé les parties à l’issue des débats que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 15 Septembre 2025.

GREFFIER LORS DES DEBATS :

M^me Charlotte RODRIGUES

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

en a rendu compte à la cour composée en outre de :

M^me Jocelyne RUBANTEL, président,

M. Pascal HAMON, président,

et M^me Véronique CORNILLE, conseiller,

qui en ont délibéré conformément à la loi.

PRONONCE :

Le 15 Septembre 2025, par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, M^me Jocelyne RUBANTEL, président a signé la minute avec M^me Isabelle MARQUANT, greffier.

*

* *

DECISION

Le 23 mai 2019, Mme [B] [E] a transmis à la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 4]-[Localité 3] une demande d’accord préalable pour un acte coté QEKA001 'changement d’implant prothétique mammaire avec capsulectomie'. Par un courrier du 26 juin 2019, un refus administratif de prise en charge après avis défavorable du médecin conseil de la CPAM en date du 18 juin 2019 lui a été notifié par la [5] au motif d’une absence de prise en charge initiale. Mme [E] a contesté cette décision et sollicité une expertise médicale. Sa contestation a été transmise à la commission de recours amiable de la CPAM qui a rejeté son recours le 11 septembre 2019, puis Mme [E] a saisi le tribunal.

Par jugement du 21 juillet 2021, le tribunal judiciaire de Lille, pôle social, a débouté Mme [E] de son recours contre la décision de refus de prise en charge des soins du 19 août 2020 et l’a condamnée aux dépens.

Par courrier recommandé expédié le 27 septembre 2019, Mme [E] a relevé appel du jugement qui lui avait été notifié le 28 août 2019.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 17 novembre 2022 et l’affaire a été renvoyée à celles du 12 juin 2023 puis 12 septembre 2023.

Par un arrêt du 9 novembre 2023 auquel il est renvoyé pour un exposé plus ample du litige, la présente cour a :

— avant dire droit sur la demande de prise en charge de l’opération du 19 août 2020,

ordonné une expertise médicale technique,

— dit que le médecin expert sera désigné par le service médical du contrôle médical conformément aux dispositions de l’article R. 141-1 du code de la sécurité sociale,

— dit que le médecin expert aura pour mission d’indiquer si la pose initiale des implants intervenue en 2023 était ou non à visée esthétique,

— sursis à statuer sur les demandes,

— renvoyé l’affaire à l’audience du 6 juin 2024 à 13h30,

— réservé les dépens.

A l’audience du 6 juin 2024, l’affaire a été renvoyée à celle du 3 décembre 2024.

Le 21 juin 2024, le docteur [S], médecin expert désigné, a déposé au greffe son rapport en date du 6 juin 2024.

Par un arrêt du 29 janvier 2025 auquel il est expressément renvoyé pour l’exposé des prétentions et moyens des parties, la cour a :

— déclaré l’appel recevable,

Sur le fond,

Vu l’arrêt avant-dire droit de la cour du 9 novembre 2023 et le rapport du docteur [S] du 6 juin 2024,

— ordonne la réouverture des débats afin de permettre au docteur [S] de préciser la conclusion de son rapport au regard de la classification commune des actes médicaux relative aux actes cotés QEMA004 et QEKA001 en indiquant si au vu des documents produits l’intervention de pose initiale des implants répondait aux critères de prise en charge de l’acte coté QEMA004 et celle de changement d’implant à ceux de l’acte coté QEKA001,

— dit que l’expert devra transmettre sa réponse à la demande de la cour, aux parties en leur impartissant un délai d’un mois à compter de son envoi pour toute explication éventuelle de sa part, et que l’expert devra transmettre le tout au greffe de la cour dans un délai de deux mois,

— dit que l’affaire serait évoquée à l’audience du 1er juillet 2025 à 13h30, la notification de l’arrêt tenant lieu de convocation des parties à cette audience.

Le docteur [S] a répondu à sa mission en précisant la conclusion de son rapport initial le 15 avril 2025.

A l’audience du 1er juillet 2025, Mme [E] maintient les demandes qu’elle avait formées lors de l’audience du 3 décembre 2024. Elle demande à la cour de :

— infirmer le jugement,

— dire et juger que la première intervention chirurgicale qu’elle a subie aurait été prise en charge intégralement par la CPAM si elle en avait fait la demande,

— dire que la seconde intervention est subséquente à la première et qu’à ce titre, elle est fondée à en demander la prise en charge intégrale,

— condamner en conséquence la CPAM de [Localité 4]-[Localité 3] à lui payer la somme de 4 740 euros au titre du remboursement de l’opération du 19 août 2020 et celle de 1 000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile .

Elle expose que l’expert indique bien que l’opération initiale n’était pas une opération de confort et entrait dans les conditions de prise en charge. Elle se réfère aux arguments développés lors de la précédente audience, à savoir qu’elle a été contrainte de changer les prothèses le 19 août 2020 compte tenu du craquement d’une prothèse et de la durée de vie limitée des implants ; que pour cette seconde intervention, une demande d’accord préalable a été effectuée mais refusée selon décision du 26 juin 2019.

La CPAM de [Localité 4]-[Localité 3] se rapporte aux conclusions visées par le greffe le 3 décembre 2024 soutenues à l’audience du 3 décembre 2024, aux termes desquelles elle demandait à la cour de :

— confirmer le jugement en toutes ses dispositions,

— dire et juger bien-fondé le refus de prise en charge de l’acte coté QEKA001 en raison de l’absence de prise en charge initiale de la pose d’implants,

— débouter Mme [E] de ses demandes,

Très subsidiairement,

— dire et juger bien fondé le refus de prise en charge au bénéfice de Mme [E] de l’acte coté QEKA001 en raison de la visée esthétique de la pose initiale d’implants,

— débouter Mme [E] de ses demandes.

Les arguments développés étaient les suivants :

— les actes ne doivent être pris en charge que si la cotation et l’exécution sont effectuées dans les conditions fixées par la classification commune des actes médicaux (CCAM) lesquelles s’imposent aux caisses ;

— en l’espèce, la demande de prise en charge de l’acte côté QEKA001 'changement d’implant prothétique mammaire, avec capsulectomie’ a été rejetée suite à l’avis défavorable d’ordre administratif du service médical au motif d’absence de prise en charge initiale ;

— le défaut de demande d’entente préalable à la pose initiale résulte d’un choix délibéré de la part de l’assurée ;

— la cour a ordonné une expertise afin de vérifier a posteriori si la pose initiale des implants en 2003 était ou non à visée thérapeutique ;

— l’expert a conclu que la pose initiale des implants était à visée esthétique ;

— la demande de prise en charge du remplacement des implants sera rejetée en raison de la visée esthétique de la pose initiale des implants.

Motifs

A titre liminaire, la cour ayant statué sur la recevabilité de l’appel dans son arrêt du 29 janvier 2025, seule la demande de remboursement de l’intervention du 19 août 2020 reste à trancher.

Sur le fond

L’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale dispose :

«  I. Le contrôle médical porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité, ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles.'

Selon l’article L 315-2 du même code, " I. Les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au I de l’article L. 315-1 s’imposent à l’organisme de prise en charge.

II. Le bénéfice de certaines prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1 peut être subordonné à l’accord préalable du service de contrôle médical. A défaut de réponse du service du contrôle médical dans un délai fixé par décret, l’accord est réputé avoir été donné ; ce délai peut être différent selon la nature de la prestation. Cet accord préalable peut être exigé pour une prestation dans l’un des cas suivants :

— sa nécessité doit être appréciée au regard d’indications déterminées ou de conditions particulières d’ordre médical, notamment lorsqu’il existe un risque, prévisible ou avéré, de non-respect des indications ouvrant droit à la prise en charge ou de mésusage ;

— sa justification, du fait de son caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, doit être préalablement vérifiée eu égard notamment à l’état du bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles ;

— la prestation, à titre unitaire ou compte tenu de son volume global, a de manière prévisible ou constatée, un caractère particulièrement coûteux pour l’assurance maladie ou pour l’Etat en ce qui concerne les prestations servies en application des articles L. 252-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles ;

— le recours à une autre prestation est moins coûteux.

Il est précisé lors de la prise en charge des prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1 que leur bénéfice est, le cas échéant, subordonné à l’accord préalable mentionné ci-dessus. (…)'.

Au cas présent, la CPAM a répondu défavorablement à la demande d’entente préalable déposée par l’appelante pour la prise en charge d’une intervention de changement de prothèses mammaires le 19 août 2020 au motif que l’intervention initiale de pose des prothèses en 2003 n’avait pas fait l’objet d’une demande d’entente préalable.

Les règles de la classification commune des actes médicaux (CCAM) concernant les actes litigieux sont les suivantes :

— pour l’intervention initiale de 2003, acte coté QEMA004 'mastoplastie bilatérale d’augmentation avec pose d’implant prothétique’ :

'Indication : agénésie mammaire bilatérale et hypoplasie bilatérale sévère avec taille de bonnet inférieure à A ou pour syndrome malformatif (sein tubéreux et syndrome de Poland)'

— pour l’intervention de changement d’implant en 2020, acte coté QEKA001 'changement d’implant prothétique mammaire avec capsulectomie’ :

'Indication : chirurgie réparatrice : reprise de reconstruction mammaire (cancer, asymétrie majeure),

Formation : spécifique à cet acte en plus de la formation initiale,

Facturation : la pose initiale n’était pas à visée esthétique'.

La cour, dans son arrêt avant dire droit du 9 novembre 2023, a relevé que l’assurée née en 1985, était dans une situation particulière puisqu’elle était mineure lors de la prise de décision de l’intervention initiale réalisée au cours de l’été 2003 alors qu’elle venait d’avoir 18 ans et qu’il ne pouvait lui être opposé les raisons d’ordre familial et de confidentialité à l’origine de la décision de sa mère de ne pas déposer de demande d’entente préalable ; que par conséquent, l’absence de demande d’entente préalable ne résultait pas d’un choix délibéré ou éclairé de la patiente contrairement à ce que soutenait la CPAM.

Au vu des documents médicaux produits par Mme [E] tendant à établir que l’intervention initiale n’était pas à viséee esthétique et qu’elle aurait été prise en charge si une demande d’entente préalable avait été déposée, la cour a ordonné une expertise médicale technique.

Le docteur [S], expert mandaté, indique dans son rapport du 6 juin 2024, après avoir rappelé les cas de prises en charge parmi lesquels figurent : 'les hypoplasies mammaires bilatérales sévères avec taille de bonnet inférieure à A’ :

'Discussion

Mme [B] [E] a bénéficié de la pose de prothèses mammaires en 2003 n’ayant pas fait l’objet d’une demande d’entente préalable pour raisons personnelles.

A plus de 15 ans de la pose, le Dr [G] a fait une demande d’entente préalable pour un acte coté QEKA001 : 'changement d’implant prothétique mammaire avec capsulectomie'

(…)

Le seul élément probant à notre portée est la photographie de face et de profil que Mme [B] [E] nous indique être sa poitrine en 2003 avant la pose des implants. Elle nous signale qu’il s’agit des photographies prises par le chirurgien avant la prise en charge; Malheureusement on ne distingue pas le visage de Mme [B] [E] et il n’y a pas d’élément d’identification permettant de savoir s’il s’agit bien de Mme [B] [E] ni de connaître la date de la photographie.

Quoiqu’il en soit, sur ces seules photos, il existe une hypoplasie mammaire évidente avec une poitrine inférieure à une bonnet A (à noter que l’on ne dispose pas de courrier du chirurgien avant l’intervention avec les mensurations qui nous auraient permis de nous prononcer.).

Sur ces seuls éléments, on peut dire que la prise en charge chirurgicale initiale, si elle avait été demandée, aurait dû être acceptée par la CPAM en 2003. De plus, le chirurgien ayant réalisé la chirurgie en 2003 indique bien une hypoplasie mammaire.

Conclusion médico-légale

La pose initiale des implants intervenue en 2003 était à visée esthétique (en se basant sur les seules photos à notre portée).'

L’expert ayant indiqué dans le paragraphe 'discussion médico-légale’ que l’intervention initiale entrait dans les critères médicaux de prise en charge mais concluant que cette intervention était à visée esthétique ce qui semblait remettre en cause sa prise en charge, la cour a demandé à l’expert de préciser ses conclusions eu égard à l’apparente contradiction entre la discussion et la conclusion de son rapport..

Le docteur [S] a répondu à sa mission ainsi :

'L’intervention de pose initiale des implants répondait aux critères de prise en charge de l’acte côté QEMA004 et donc celle de changement d’implant répondait aussi à ceux de l’acte coté QEKA001". L’expert fait référence aux photos communiquées qui montrent une hypoplasie mammaire avec une poitrine inférieure à un bonnet A, pathologie visée par la CCAM, et au fait que le chirurgien ayant réalisé la chirurgie en 2003 indique bien une hypoplasie mammaire.

Le docteur [S] conclut :

'L’acte QEMA004 aurait dû être pris en charge par la CPAM ;

L’acte QEKA001 doit être pris en charge par la CPAM'.

Il se déduit de l’ensemble de ces éléments que la première intervention chirurgicale intervenue en 2003 aurait dû été prise en charge si Mme [E] en avait fait la demande et que par suite la seconde intervention de 2020 doit être prise en charge par la CPAM.

Mme [E] produit la facture de l’intervention de 2020 dont le montant est de 4 740 euros.

Il convient donc de faire droit à ses demandes. Le jugement sera infirmé.

Sur les dépens et sur l’article 700 du code de procédure civile

Partie succombante, la CPAM sera condamnée aux dépens de première instance et d’appel.

L’équité et la nature du litige commandent de ne pas faire application de l’article 700 du code de procédure civile. La demande de Mme [E] sur ce fondement sera rejetée.

PAR CES MOTIFS

La cour statuant par arrêt contradictoire rendu par mise à disposition au greffe,

Vu l’arrêt du 29 janvier 2025 et le complément de rapport du docteur [S] du 15 avril 2025,

Infirme le jugement du tribunal judiciaire de Lille, pôle social, en date du 21 juillet 2021,

Statuant à nouveau,

Dit que la première intervention chirurgicale subie par Mme [E] en 2003 remplissait les critères de prise en charge sur un plan médical,

Dit que l’intervention chirurgicale du 19 août 2020 doit être prise en charge par la CPAM de [Localité 4]-[Localité 3],

Condamne en conséquence la CPAM de [Localité 4]-[Localité 3] à payer à Mme [E] la somme de 4 740 euros au titre de l’intervention chirurgicale du 19 août 2020,

Condamne la CPAM de [Localité 4]-[Localité 3] aux dépens de première instance et d’appel,

Rejette la demande sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Le greffier, Le président,