SD/YF

N° RG 16/00136

Décision attaquée :

du 08 novembre 2016

Origine : tribunal des affaires de sécurité sociale de Bourges

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CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU CHER

C/

M^me A B

MINISTERE CHARGE DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE

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Expéditions aux parties le :

28 novembre 2018

Copie – Grosse

COUR D’APPEL DE BOURGES

CHAMBRE SOCIALE

ARRÊT DU 08 NOVEMBRE 2018

N° 110 – 3 Pages

APPELANTE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU CHER

[…]

Représentée par M. C D, audiencier, en vertu d’un pouvoir spécial

INTIMÉE :

Madame A B

[…]

Comparante en personne

PARTIE AVISÉE :

MINISTERE CHARGE DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE

Direction de la Sécurité Sociale

[…]

Non représenté

COMPOSITION DE LA COUR

Lors des débats :

PRÉSIDENT : M. FOULQUIER, président de chambre, rapporteur

en l’absence d’opposition des parties et conformément aux dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile.

GREFFIER LORS DES DÉBATS : M^me X

8 novembre 2018

Lors du délibéré : M. FOULQUIER, président de chambre

M^me POUGET, conseillère

M. Y, conseiller

DÉBATS : A l’audience publique du 28 juin 2018, le président ayant pour plus ample délibéré, renvoyé le prononcé de l’arrêt à l’audience du 08 novembre 2018 par mise à disposition au greffe.

ARRÊT : Contradictoire – Prononcé publiquement le 08 novembre 2018 par mise à disposition au greffe.

* * * * *

Mme A B a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bourges aux fins de contester la décision prise le 1^er décembre 2015 par la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie du Cher confirmant le refus de prise en charge d’un acte coté QZFA 014 (dermolipectomie des membres).

M^me A B a indiqué que souffrant d’une obésité morbide, le docteur Z avait effectué une demande d’entente préalable afin qu’elle puisse bénéficier d’une chirurgie réparatrice suite à l’intervention chirurgicale de « bypass gastrique » subie en 2013, qu’un acte coté QZFA 014 avait reçu un avis favorable pour les membres inférieurs mais que, curieusement, la caisse avait refusé la demande d’entente préalable formulée le 11 août 2015 pour la prise en charge d’un acte similaire concernant ses flancs et son dos.

Par jugement en date du 8 novembre 2016, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bourges a infirmé la décision de la commission de recours amiable prise le 1^er décembre 2015.

Le tribunal relève que le refus de prise en charge, d’ordre administratif, n’est pas motivé et que cette absence de motivation est d’autant plus préjudiciable que la caisse avait accepté une précédente demande d’entente préalable pour le même type d’acte.

Par déclaration reçue le 29 décembre 2016, la caisse primaire d’assurance maladie du Cher a relevé appel de ce jugement.

Dans ses conclusions, la caisse primaire d’assurance maladie du Cher demande à la cour, infirmant le jugement, de confirmer le refus de prise en charge de l’entente préalable établie par le docteur Z le 11 août 2015 pour l’acte coté QZFA 014.

La caisse soutient, au visa de l’article L. 162-1-7 alinéa 1^er du code de la sécurité sociale, que l’acte coté QZFA 014 est une dermolipectomie des membres alors que la demande d’entente préalable a été établie en prévision d’une opération au niveau du dos, que cette dernière ne correspond donc pas à l’opération envisagée et que, par voie de conséquence, le médecin conseil a émis un avis défavorable qui s’impose à elle.

M^me A B a sollicité la confirmation du jugement frappé d’appel, faisant observer que

8 novembre 2018

le chirurgien s’était peut-être trompé sur la cotation de l’acte.

SUR CE,

L’examen de la fiche de liaison médico-administrative établie le 21 août 2015 par le médecin conseil de la caisse était pour le moins sommaire, voire énigmatique, puisqu’il était mentionné, comme motif d’avis défavorable d’ordre administratif, «QZFA 014 ». Quant à la notification du refus de prise en charge, il indiquait seulement que l’acte n’entrait pas dans les critères de prise en charge, sans plus de précision.

En cause d’appel, la caisse produit la fiche d’acte abrégée de la classification commune des actes médicaux faisant ressortir que l’acte coté QZFA 014, pour lequel la formalité de l’entente préalable est requise, correspond à une dermolipectomie des membres, ainsi qu’un avis plus explicite du contrôle médical indiquant que le docteur Z a formulé sa demande d’entente préalable pour une dermolipectomie pour excès cutané dorso-lombaire, intervention ne correspondant pas à l’acte coté QZFA 014.

Dans sa lettre de saisine de la commission de recours amiable, M^me A B reconnaît elle-même que l’intervention pour laquelle la demande d’entente préalable a été formulée correspond bien à un excédent de peau au niveau du dos et des flancs.

Dès lors, la caisse a pu, se fondant sur l’avis délivré par le service médical, refuser la prise en charge d’un acte coté QZFA 014 qui ne correspondait pas à l’acte dont la réalisation était envisagée.

Le jugement sera en conséquence infirmé et la décision de refus de prise en charge confirmée.

PAR CES MOTIFS

Infirme le jugement rendu le 8 novembre 2016 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bourges,

Confirme le refus de prise en charge de l’entente préalable établie par le docteur Z le 11 août 2015 pour l’acte coté QZFA 014.

Ainsi fait, jugé et prononcé les jour, mois et an que dessus ;

En foi de quoi, la minute du présent arrêt a été signée par M. FOULQUIER, président, et M^me X, greffière à laquelle la minute a été remise par le magistrat signataire.

LA GREFFIÈRE, LE PRÉSIDENT,

S. X Y. FOULQUIER