Cour d'appel de Montpellier, 3e chambre sociale, 16 décembre 2020, n° 18/02657

TASS Hérault 23 avril 2018

CA Montpellier
Confirmation 16 décembre 2020

Arguments

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Rejeté
Accord tacite de prise en charge
La cour a estimé que la production d'une simple photocopie ne permet pas de prouver l'envoi de la demande préalable, et que la Caisse a justifié la réception des éléments le 10 juin 2016.
Accepté
Non-respect de la formalité d'entente préalable
La cour a confirmé que, faute de respect de la formalité d'entente préalable, aucune prise en charge ne peut être imposée à l'organisme.
Accepté
Dépens de l'appel
La cour a décidé de laisser les dépens à la charge de la société SOS Oxygène Méditerranée.
Accepté
Frais de justice
La cour a condamné la société SOS Oxygène Méditerranée à payer une somme pour couvrir les frais de justice de l'intimée.

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Sur la décision

Référence :	CA Montpellier, 3e ch. soc., 16 déc. 2020, n° 18/02657
Juridiction :	Cour d'appel de Montpellier
Numéro(s) :	18/02657
Décision précédente :	Tribunal des affaires de sécurité sociale de Hérault, 23 avril 2018
Dispositif :	Confirme la décision déférée dans toutes ses dispositions, à l'égard de toutes les parties au recours

Sur les parties

Président :	Richard BOUGON, président
Avocat(s) :	Pierre-Emmanuel VISTEFrançoise AURAN-VISTE
Cabinet(s) :	AURAN-VISTE & ASSOCIES
Parties :	Société SOS OXYGENE MEDTERRANEE c/ CPAM DE L'HERAULT AUX DROITS DE SSI (EX RSI)

Texte intégral

SD/RB

Grosse + copie

délivrées le

3^e chambre sociale

ARRÊT DU 16 Décembre 2020

Numéro d’inscription au répertoire général : N° RG 18/02657 – N° Portalis DBVK-V-B7C-NVPY

ARRÊT n°

Décision déférée à la Cour : Jugement du 23 AVRIL 2018 TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE HERAULT

N° RG21602615

APPELANTE :

[…]

[…]

87 AV. DES COCARDIERES

[…]

Représentée par M. A-B C (Directeur d’agence) en vertu d’un pouvoir du 27/07/2020

INTIMEE :

CPAM DE L’HERAULT aux droits de SSI (ex RSI)

[…]

Représentant : M^e A-Emmanuel VISTE substituant M^e Françoise AURAN-VISTE de la SCP AURAN-VISTE & ASSOCIES, avocat au barreau de BEZIERS

COMPOSITION DE LA COUR :

L’affaire a été débattue le 05 NOVEMBRE 2020, en audience publique, devant la Cour composée de :

Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, faisant fonction de président spécialement désigné à cet effet

Madame Karine CLARAMUNT, Conseillère

M^me Isabelle MARTINEZ, Conseillère

qui en ont délibéré.

Greffier, lors des débats : Mademoiselle Sylvie DAHURON

ARRÊT :

— Contradictoire;

— prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile ;

— signé par Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, faisant fonction de président spécialement désigné à cet effet, et par Mademoiselle Sylvie DAHURON, greffier.

* *

FAITS, PROCÉDURE ET DEMANDES DES PARTIES

Le 1^er juin 2016 l’organisme de prise en charge notifie à la société (sarl) SOS Oxygène Méditerranée, fournisseur du matériel, un refus de prise en charge d’un traitement ainsi rédigé : « nous avons bien reçu la demande de remboursement de soins du 26 juin 2014 au 28 janvier 2015 mais nous ne pouvons lui donner une suite favorable pour les motifs suivants : défaut d’entente préalable Forfait 9 ».

Le 14 juin 2016 l’organisme de prise en charge notifie à l’assuré un refus de prise en charge ainsi rédigé : « 'il n’a pas été établi de demandes d’entente préalable ou de démarche de soins infirmiers concernant les actes suivants’ nombre d’actes 31, coefficient 9, nature des actes forfait 9, soins du 26 juin 2014 au 28 janvier 2015 prescrits le 26 juin 2014 par le Docteur X M. ».

Le 28 septembre 2016 la Commission de Recours Amiable de l’UTIM LR-MP rejette la contestation et maintient la décision de refus de prise en charge.

Le 28 novembre 2016 la société SOS Oxygène Méditerranée saisit le Tribunal des affaires de sécurité sociale de l’Hérault.

Le 23 avril 2018 le Tribunal des affaires de sécurité sociale de l’Hérault, sur audience du 19 mars 2018, «reçoit la société SOS Oxygène Méditerranée en sa contestation mais la dit non fondée, confirme la décision de la RAM LR devenue Caisse locale déléguée pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants refusant la prise en charge du traitement demandé pour le compte de M. Y R. pour la période du 26 juin 2014 au 28 janvier 2015 »

Le 17 mai 2018 la société (sarl) SOS Oxygène Méditerranée interjette appel et demande à la Cour de :

— prendre acte de l’accord tacite en considération d’une demande adressée à l’organisme de prise en charge le 11 septembre 2014 ;

— ordonner le droit de prise en charge du traitement ;

— infirmer les décisions de refus de prise en charge de la Caisse RSI UTIM et de sa Commission de Recours Amiable en date des 1^er juin et 28 septembre 2016 ;

— réformer le jugement.

— à titre subsidiaire ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement à compter de la date du début de l’entente préalable jusqu’à la notification du refus de prise en charge de cette dernière, soit pour la période du 26 juin 2014 au 25 juin 2015.

La Caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault venant aux droits de la Caisse locale déléguée pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants sollicite la confirmation avec condamnation de la société SOS Oxygène Méditerranée, outre aux entiers dépens, à lui payer la somme de 500 € en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Les débats se déroulent le 5 novembre 2020.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Il appartient à la juridiction sociale de statuer sur le mérite de la demande, à savoir le traitement prescrit doit-il ou non être pris en charge, et non d’annuler ou d’infirmer la décision de la Caisse du 1^er juin 2016, voire d’infirmer la décision du 28 septembre 2016 de sa Commission de Recours Amiable.

Il est établi et d’ailleurs non contesté que la prise en charge du présent traitement est soumise à une entente préalable de l’organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil, l’accord de l’organisme étant acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d’entente préalable.

En cas de non-respect de la formalité d’entente préalable, aucune prise en charge du traitement ne peut être imposée à l’organisme et s’il est réputé acquis, le cas échéant, faute de réponse dans le délai susmentionné, l’assentiment de l’organisme ne peut concerner que des prestations postérieures à la demande d’accord, sous la réserve que

l’organisme ne peut être tenu de prendre en charge les prestations effectuées postérieurement à la notification du refus de la demande d’entente préalable.

En l’espèce et pour des soins avec demande d’entente préalable prescrits le 26 juin 2014 à effet du 26 juin 2014 au 25 juin 2015, la production d’une simple photocopie de l’extrait d’une page informatique du logiciel de gestion administrative de la société ne permet pas, à défaut de fiabilité suffisante des données relatives aux dates y étant indiquées, la caractérisation d’un envoi de la demande préalable le 11 septembre 2014, la Caisse justifiant de la réception des éléments le 10 juin 2016 .

Ainsi la société ne peut se prévaloir d’un accord tacite de la caisse.

Enfin et par simple application des règles ci-dessus rappelées, aucune prise en charge du traitement ne peut être imposée à la Caisse.

PAR CES MOTIFS

LA COUR

Confirme le jugement du 23 avril 2018 du Tribunal des affaires de sécurité sociale de l’Hérault ;

Y ajoutant ;

Laisse les dépens du présent recours à la charge de la société (sarl) SOS Oxygène Méditerranée ;

Condamne la société (sarl) SOS Oxygène Méditerranée à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault venant aux droits de la Caisse locale déléguée pour la sécurité sociale des travailleurs une somme de 500 € pour l’application en cause d’appel des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

LE GREFFIER LE PRESIDENT