ARRÊT N° /2025

SS

DU 12 MARS 2025

N° RG 24/00098 – N° Portalis DBVR-V-B7I-FJRN

Pole social du TJ d’EPINAL

23/157

13 décembre 2023

COUR D’APPEL DE NANCY

CHAMBRE SOCIALE

SECTION 1

APPELANTE :

Madame [B] [J] épouse [N] agissant tant en son nom propre qu’au nom de ses deux enfants mineurs, [S], [E], [R] [N] et [Z], [K] [N],

[Adresse 1]

[Localité 4]

Assistée de M^e Jaël NGOS, avocat au barreau de PARIS

INTIMÉE :

CPAM DES VOSGES prise en la personne de son représentant légal pour ce domicilié au siège social

[Adresse 2]

[Localité 3]

Représentée par Madame [T] [G], régulièrement munie d’un pouvoir de représentation

COMPOSITION DE LA COUR :

Lors des débats, sans opposition des parties

Président : M. LIZET

Siégeant en conseiller rapporteur

Greffier : Madame REVEILLARD (lors des débats)

Lors du délibéré,

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de Procédure Civile, l’affaire a été débattue en audience publique du 04 Décembre 2024 tenue par M. LIZET, magistrat chargé d’instruire l’affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s’y étant pas opposés, et en a rendu compte à la Cour composée de Corinne BOUC, présidente, Jérôme LIZET, président assesseur et Dominique BRUNEAU, conseiller, dans leur délibéré pour l’arrêt être rendu le 12 Février 2025 ; puis à cette date le délibéré a été prorogé au 12 Mars 2025 ;

Le 12 Mars 2025, la Cour après en avoir délibéré conformément à la Loi, a rendu l’arrêt dont la teneur suit :

Faits, procédure, prétentions et moyens

Monsieur [U] [N], s’est vu diagnostiqué le 29 juillet 2022 un lymphome lymphoblastique avec métastases, à l’âge de 34 ans.

Il est décédé le 10 juin 2023.

Le 21 décembre 2022, Monsieur [N], en considération de ses convictions religieuses de témoin de Jeovah, et refusant dès lors tout protocole de soins impliquant une transfusion sanguine, a sollicité du Centre national de soins à l’étranger (CNSE) ' CPAM du Morbihan une autorisation préalable de soins dispensés en Belgique devant débuter à compter du jour même.

Ce courrier, expédié le 22 décembre 2022, a été reçu le 26 décembre 2022.

Par décision du 28 décembre 2022, le CNSE – CPAM du Morbihan a refusé de faire droit à sa demande aux motifs d’une part que sa demande ne respectait pas la procédure d’autorisation préalable, les soins ayant déjà été effectués, d’autre part que les conditions de prise en charge n’étant pas réunies, un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité étant disponible en France.

Le 23 février 2023, M. [U] [N] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable de la CPAM des Vosges, qui en a accusé réception le 6 mars 2023.

Le 5 juillet 2023, Mme [B] [N], agissant en son nom et pour le compte de ses deux enfants mineurs, [S] et [Z] [N], a contesté la décision implicite de rejet de ladite commission par la voix amiable.

Entretemps, par décision du 3 juillet 2023, la commission de recours amiable de la caisse a rejeté sa demande en relevant que la demande, portant sur des soins finalement réalisés du 19 au 23 janvier 2023, ont été refusés dès lors qu’un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité existait en France.

Le 8 septembre 2023, Mme [B] [N] a contesté cette décision devant le pôle social du tribunal judiciaire d’Epinal.

Par jugement du 13 décembre 2023, le tribunal a :

— ordonné la jonction des procédures RG 23/157 et 23/213 sous le numéro unique RG 23/157,

— reçu Mme [B] [J] épouse [N], agissant en son nom propre et au nom de ses deux enfants mineurs [S] et [Z] [N] en son recours,

— confirmé la décision de refus de prise en charge des soins à l’étranger de M. [U] [N]

— débouté Mme [B] [J] épouse [N], agissant en son nom propre et au nom de ses deux enfants mineurs [S] et [Z] [N] de toutes ses demandes,

— condamné Mme [B] [J] épouse [N] aux entiers dépens de l’instance.

Par acte du 15 janvier 2024, Mme [B] [N] a interjeté appel de ce jugement.

Suivant ses conclusions n° 2 reçues au greffe par voie électronique le 3 décembre 2024, Mme [B] [N] demande à la cour de :

— la déclarer recevable et bien fondée en son appel,

Y faisant droit,

— infirmer le jugement dont appel sur les chefs du dispositif critiqué,

Statuant à nouveau,

— infirmer ensemble :

— la décision implicite de refus de prise en charge des soins programmés en Belgique de M. [U] [N] pour le traitement du cancer dont il était atteint, née du silence gardé pendant deux mois à compter de la réception, par la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie des Vosges, le 6 mars 2023 de son recours contre la décision de refus de prise en charge du 28 décembre 2022,

— la décision explicite de refus de la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie des Vosges en date du 3 juillet 2023 uniquement en ce qu’elle s’est retranchée derrière l’avis du service du contrôle médical de la caisse pour rejeter la demande de prise en charge des soins de santé de M. [U] [N] en Belgique,

— confirmer la décision de la commission de recours amiable de la Caisse primaire d’assurance maladie des Vosges, uniquement en ce qu’elle a reconnu que la demande de prise en charge de ses soins de santé en Belgique faite par M. [U] [N] le 21 décembre 2022 était bien préalable aux soins débutés le 19 janvier 2023,

— juger que la caisse primaire d’assurance maladie des Vosges n’a pas qualité pour contester ou remettre en cause la décision prise le 3 juillet 2023 par un de ses organes, en l’occurrence la commission de recours amiable, à l’égard de l’assuré social qu’est M. [U] [N],

— juger que la demande de prise en charge de ses soins de santé en Belgique effectuée le 21 décembre 2022 par M. [U] [N] est bien préalable à la date de début de ses soins et remplit par conséquent les conditions fixées par l’article R. 160-2-1 du Code de la sécurité sociale,

— juger que l’autorisation de prise en charge des frais exposés par M. [N] pour les soins réalisés en Belgique à compter du 19 janvier 2023 ne pouvait être refusée par la Caisse primaire d’assurance maladie des Vosges car un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité n’a pu être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de son état de santé et de l’évolution probable de son affection tel qu’exigé par l’article R. 160-2-11 du Code de la sécurité sociale,

— juger que la prise en charge du coût de ses soins de santé en Belgique doit être effectuée par la caisse primaire d’assurance maladie des Vosges sur la base de la tarification qui n’entraînera aucun surcoût pour le système de sécurité sociale français,

— condamner la caisse primaire d’assurance maladie des Vosges à procéder au remboursement de tous les frais exposés par M. [U] [N] pour le traitement du cancer dont il était atteint à l’établissement [5], [Adresse 6], [Localité 8], Belgique, sur la base du tarif d’un protocole équivalent sans transfusion dans l’état membre de résidence, la France en l’espèce,

— condamner la caisse primaire d’assurance maladie des Vosges aux entiers dépens de première instance et d’appel.

Elle fait valoir les moyens suivants :

Le litige tel que délimité par la décision de la CRA de la CPAM des Vosges, ne porte que sur l’existence d’un traitement équivalent en France, la question du caractère non préalable de la demande d’autorisation n’ayant pas été retenue au constat que les soins en litige ont été réalisés du 19 au 23 janvier 2023 ; qu’en conséquence le tribunal a mal apprécié en droit et en fait le litige en reprochant à la demanderesse le caractère non préalable de la demande et en retenant son abstention à formuler une autre demande quand le report des soins a été ordonné ;

Les dispositions de l’article R 160-2 du code de la sécurité sociale sont seules applicables au litige et étaient ici remplies, dès lors que le traitement sans transfusions sanguines, recherché sans succès sur le territoire français, ne s’est avéré possible qu’en Belgique à l’hôpital de [Localité 8], et que l’efficacité thérapeutique doit intégrer la notion de l’adhésion thérapeutique du malade incluant ses convictions religieuses profondes ;

Les dispositions du droit européen et l’interdiction de la discrimination fondée sur la religion conduisent à légitimer la demande dès lors que selon la jurisprudence de la CJUE seuls les critères d’équilibre financier du système de sécurité sociale et de maintien d’une capacité de soins de santé ou d’une compétence médicale dans l’Etat de résidence du patient peuvent justifier un refus, ce qui n’est pas caractérisé au cas d’espèces, et alors que la prise en charge financière n’excède pas le coût du traitement réalisé en France ;

Les articles 8,9 et 14 de la convention européenne des droits de l’homme répriment les discriminations religieuses directes et indirectes

Suivant conclusions n° 2 reçues au greffe le 2 septembre 2024, la caisse demande à la cour de :

A titre principal :

— débouter Mme [B] [N] de son recours et de ses demandes,

— confirmer le jugement rendu le 13 décembre 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire d’Epinal en toutes ses dispositions,

— confirmer la décision de refus de prise en charge de soins programmés prise le 28 décembre 2022 par le Centre National de Soins à l’Etranger,

— condamner Mme [B] [N] aux dépens,

A titre subsidiaire :

— en cas de condamnation de la caisse primaire d’assurance maladie des Vosges à prendre en charge les soins dispensés à M. [N] en Belgique, ordonner que le calcul du montant remboursable soit effectué par l’organisme social sur la base de ce que prévoit la réglementation française.

La caisse fait valoir que le litige porte sur la décision initiale incluant le critère du non-respect du caractère préalable de la demande et de l’autorisation de la caisse.

Elle revendique l’existence en France de traitements identiques ou équivalents, refusés pour motifs personnels et alors que la CJUE estime comme une réponse proportionnée le refus basé sur des motifs purement médicaux, sans possibilité de déroger pour des considérations religieuses.

Pour l’exposé des moyens des parties, il convient de faire référence aux conclusions sus mentionnées soutenues à l’audience du 4 décembre 2024 par les parties représentées.

L’affaire a été mise en délibéré au 12 février 2025, prorogé au 12 mars 2025 en considération de la charge de travail du service.

Motifs de la décision

L’article R 160-2 du code de la sécurité sociale dispose ainsi :

I.-Les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ;

ou

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II.-L’autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;

2° Ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;

3° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.

L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l’intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l’institution de l’Etat de résidence. En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal judiciaire spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu’elles portent sur l’appréciation faite par le médecin-conseil de l’état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.

III.-Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l’article R. 160-1.

Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française.

Il ressort de ces dispositions que l’autorisation de la caisse doit être obtenue préalablement aux soins prodigués et sollicitée dans un délai d’au moins 15 jours avant la date de réception de ladite demande, sauf hypothèse d’urgence.

Sur la caractérisation de la décision en litige

L’appelante fait grief au tribunal d’avoir statué sur le non-respect du caractère préalable de la procédure d’autorisation, alors même que la commission de recours amiable (CRA), dans sa décision de rejet explicite, a retenu uniquement le critère de disponibilité en France d’un traitement identique ou de même efficacité, écartant ainsi le grief retenu primitivement par la caisse concernant l’absence de demande préalable aux soins, après avoir constaté que les soins sollicités par courrier du 21 décembre 2022, reçu le 26 suivant, avaient été réalisés entre le 19 et le 23 janvier 2023.

Elle fait valoir qu’en application de l’article L 412-7 du code des relations entre le public et l’administration, qui prévoit que la décision prise à la suite d’un recours administratif préalable obligatoire se substitue à la décision initiale, le litige ne porte plus sur le non-respect du caractère préalable de l’autorisation, la décision du 3 juillet 2023 de la CRA de la CPAM des Vosges ayant admis que la demande de prise en charge de ses soins de santé en Belgique était bien préalable aux soins débutés le 19 janvier 2023.

Elle soutient qu’en conséquence le tribunal ne pouvait à bon droit retenir que face au report de l’intervention médicale en Belgique Monsieur [N] aurait du porter une nouvelle demande devant la caisse.

La CPAM des VOSGES soutient que l’article L 412-7 du même code n’a pas vocation à s’appliquer aux décisions des CRA des caisses, dès lors que son silence, qui permet à l’assuré de saisir la juridiction compétente, ne l’empêche pas, ultérieurement, de prendre une décision explicite, et ce même après l’exercice du recours contentieux.

Elle fait valoir que la juridiction de la sécurité sociale statue sur l’objet du litige lui-même, soit la décision initialement prise par l’organisme, et qu’elle n’a nullement ni à confirmer ni à infirmer la décision de la CRA, et pas mieux à tirer les conséquences d’un non-respect du contradictoire devant la CRA autrement qu’en permettant l’examen judiciaire de la situation initiale.

En l’espèce il faut constater qu’après un silence valant rejet du recours au sens de l’article R 142-6 du code de la sécurité sociale, la CRA de la CPAM des VOSGES a par une décision explicite en date du 3 juillet 2023 rejeté le recours amiable de monsieur [N].

Elle a ainsi confirmé la position de la caisse, laquelle est en tout état de cause l’objet même du litige devant la juridiction de la sécurité sociale.

Outre que la décision de la CRA ne porte que sur ce qu’elle a décidé, sans qu’il importe de s’intéresser aux motifs de sa décision, la lecture de la décision du 3 juillet 2023 ne conduit aucunement au constat qu’elle a estimé que la demande de monsieur [N] était bien préalable aux soins. Elle n’a en fait rien dit de cette situation, après un exposé factuel erroné indiquant que monsieur [N] a sollicité la prise en charge de soins dispensés du 19 au 23 janvier 2023, alors que la demande évoquait des soins entamés en urgence le 21 décembre 2022 date de rédaction de la demande.

Le tribunal pouvait ainsi validement se prononcer sur le caractère préalable ou non de la demande d’autorisations des soins à l’étranger qui demeure en litige au-delà du silence sur ce point de la CRA de la caisse puisqu’étant le premier motif des deux de refus de prise en charge financière des soins prodigués en Belgique.

Sur le caractère préalable de la demande d’autorisation

Il est établi que monsieur [N], par courrier du 21 décembre 2022, envoyé le lendemain et reçu le 26 décembre 2022, a relaté longuement son long parcours médical et sa recherche de soins prodigués en France en conformité avec sa conviction religieuse qu’il entendait maintenir, et indiqué qu’il était attendu à l’hôpital [5] [Localité 8]-[Localité 7]-[Localité 9] de [Localité 9] dès le mercredi 21 décembre 2022 avec une mise en place urgente et immédiate du traitement.

Il est par ailleurs établi que si les soins ont été retardés, pour des raisons de sollicitations de garanties financières de l’établissement hospitalier belge selon les écritures de madame [N] et conduisant à un virement de 100 000 euros le 10 janvier 2023, pour finalement se réaliser entre le 19 et le 23 janvier 2023, la CPAM des VOSGES n’en a pas été informée et aucune demande nouvelle n’a été portée du fait du report de soins.

Il est enfin avéré qu’aucune justification médicale d’urgence n’a accompagné la demande.

Or en vertu des dispositions rappelées de l’article R 160-2 du code de la sécurité sociale, la demande et l’autorisation de la caisse doivent précéder la réalisation des soins, sauf urgence ici non établie.

A réception de la demande la caisse n’a pu que constater qu’il était fait état de soins débutés 5 jours auparavant.

La caisse a ainsi pu, de façon valide, retenir comme premier motif de refus le non-respect du caractère préalable.

Elle n’a pas été saisie par la suite d’une autre demande visant la nouvelle date de soins, reportée nécessairement dès le 21 décembre 2022 et pour des motifs exclusivement financiers.

Il faut le constater pour en déduire qu’il ne peut être reprochée à la caisse, dans sa décision contestée, de ne pas avoir tenu compte de dates de soins finalement concrétisées alors qu’elle ne pouvait les connaître.

La demande d’autorisation, par ailleurs étayée et reprenant les dispositions de l’article R 160-2 du même code, à l’exception de celles relatives aux délais, n’était ainsi pas conforme aux dispositions de ce texte concernant le caractère préalable de l’autorisation.

Dès lors, et sans nécessité des moyens subséquents, il convient de confirmer en toutes ses dispositions le jugement entrepris.

Y ajoutant, madame [N], partie perdante sera condamnée aux dépens d’appel.

PAR CES MOTIFS

La Cour, chambre sociale, statuant contradictoirement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, après débats en audience publique et après en avoir délibéré,

CONFIRME le jugement du 13 décembre 2023 du tribunal judiciaire d’EPINAL en toutes ses dispositions;

Y ajoutant,

CONDAMNE madame [B] [N], agissant en son nom propre et en qualité de représentante légale de ses enfants mineurs [S] et [Z] [N], aux dépens d’appel ;

Ainsi prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Et signé par Madame Corinne BOUC, Présidente de Chambre, et par Madame Laurene RIVORY, Greffier.

LE GREFFIER LE PRESIDENT DE CHAMBRE

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