RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

ARRÊT N°

N° RG 24/02671 – N° Portalis DBVH-V-B7I-JJJT

CRL/DO

POLE SOCIAL DU TJ DE MENDE

03 juin 2024

RG :23/00088

[D]

C/

CAISSE DE PREVOYANCE ET DE RETRAITE DU PERSONNEL DE LA SNCF

Grosse délivrée le 18 SEPTEMBRE 2025 à :

— M. [D]

— M^e BARNOUIN

COUR D’APPEL DE NÎMES

CHAMBRE CIVILE

5e chambre Pole social

ARRÊT DU 18 SEPTEMBRE 2025

Décision déférée à la Cour : Jugement du Pole social du TJ de MENDE en date du 03 Juin 2024, N°23/00088

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :

M^me Catherine REYTER LEVIS, Conseillère, a entendu les plaidoiries en application de l’article 805 du code de procédure civile, sans opposition des avocats, et en a rendu compte à la cour lors de son délibéré.

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :

M. Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président

Madame Evelyne MARTIN, Conseillère

M^me Catherine REYTER LEVIS, Conseillère

GREFFIER :

Madame Delphine OLLMANN, Greffière, lors des débats et du prononcé de la décision.

DÉBATS :

A l’audience publique du 06 Mai 2025, où l’affaire a été mise en délibéré au 18 Septembre 2025.

Les parties ont été avisées que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d’appel.

APPELANT :

Monsieur [T] [D]

né le 25 Novembre 1982 à [Localité 5]

[Adresse 2]

[Localité 4]

Comparant en personne

INTIMÉE :

CAISSE DE PREVOYANCE ET DE RETRAITE DU PERSONNEL DE LA SNCF

[Adresse 3]

[Localité 1]

Représenté par M^e Christian BARNOUIN de la SELARL FAVRE DE THIERRENS BARNOUIN VRIGNAUD MAZARS DRIMARACCI, avocat au barreau de NIMES

ARRÊT :

Arrêt contradictoire, prononcé publiquement et signé par M. Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président, le 18 Septembre 2025, par mise à disposition au greffe de la cour.

FAITS, PROCÉDURE, MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

Le 03 juin 2022, la Caisse de prévoyance et de retraite du personnel ferroviaire a notifié à M. [T] [D], infirmier, un indu d’un montant de 2 280,26 euros concernant des soins infirmiers dispensés à M. [V] [P] pour la période du 25 novembre 2021 au 6 janvier 2022.

Sur contestation de M. [T] [D], la caisse a ramené cet indu à la somme de 1 991,25 euros, et a notifié sa décision au professionnel de santé le 12 juillet 2022.

Le 6 octobre 2022, la Caisse de prévoyance et de retraite du personnel ferroviaire a mis en demeure M. [T] [D] de lui régler le montant de cet indu.

Le 25 novembre 2022, M. [D] a saisi la commission de recours amiable d’une contestation de cette mise en demeure, laquelle dans sa séance du 20 juillet 2023, a rejeté le recours.

Par requête du 21 août 2023, M. [D] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Mende aux fins de contester la mise en demeure en date du 6 octobre 2022.

Le 7 mars 2024, la Caisse de prévoyance et de retraite du personnel ferroviaire a émis une contrainte à l’encontre de M. [T] [D] d’un montant de 1.991,25 euros au visa de cette mise en demeure.

Par jugement en date du 03 juin 2024, le pôle social du tribunal judiciaire de Mende a:

— déclaré irrecevable le recours formé par M. [T] [D] contre la décision de la commission médicale de recours amiable du 20 juillet 2023,

— condamné M. [T] [D] aux entiers dépens,

— débouté les parties de toutes autres demandes différentes, plus amples ou contraires.

Par acte du 05 juillet 2024, M. [D] a régulièrement interjeté appel de cette décision qui lui a été notifiée le 8 juin 2024. Enregistrée sous le numéro RG 24 02671, l’examen de cette affaire a été appelé à l’audience du 6 mai 2025.

Au terme de ses conclusions écrites, déposées et soutenues oralement lors de l’audience, M. [T] [D] demande à la cour de :

— considérer irrecevable la contrainte émise le 7 mars 2024 par la CPRPF

— demander à la CPRPF de re-considérer la correction et diminuer les indus réclamés

— le condamner à régler la somme réduite de 1075 euros .

Au soutien de ses demandes, M. [T] [D] fait valoir que :

— la contrainte a été émise alors qu’une contestation du montant de la créance était en cours, et après contact avec l’organisme social il lui a été répondu que dans l’attente de l’issue de la procédure judiciaire en cours, celle-ci était suspendue,

— il ne conteste pas ses erreurs mais entend établir que l’indu doit être ramené à la somme de 1.075 euros et propose une cotation rectificative des actes délivrés à M. [P] au visa de deux ordonnances du Dr [K] en date des 15 juin 2021 et 13 décembre 2021.

Par conclusions écrites, déposées et développées oralement à l’audience, la Caisse de prévoyance et de retraite du personnel ferroviaire demande à la cour de :

— confirmer la décision de la Commission de Recours Amiable du 20 juillet 2023,

— dire et juger qu’elle a fait une juste application de la réglementation en vigueur ;

— juger M. [T] [D] mal fondé en son recours et l’en débouter;

— condamner M. [T] [D] aux entiers dépens.

Au soutien de ses demandes, la Caisse de prévoyance et de retraite du personnel ferroviaire fait valoir que :

— la contrainte a été délivrée à tort dès lors que le professionnel de santé avait formé un recours contre la mise en demeure et saisi le tribunal judiciaire,

— elle regrette la décision du tribunal judiciaire fondée sur cette contrainte et demande à la cour de se prononcer sur le montant de la créance,

— sur le fond, l’indu est constitué de trois types d’erreurs, M. [T] [D] a sollicité le remboursement d’instillations de collyre qui bien que prescrites par le médecin traitant ne sont pas prises en compte par la NGAP et ne peuvent donner lieu à remboursement, de majorations pour acte unique alors qu’il réalisait deux actes par séances, et trois indemnités forfaitaires de déplacements alors que l’une d’entre elles correspond à l’instillation de collyre qui n’est pas remboursable, donc l’indemnité de déplacement correspondante non plus,

— l’indu rectifié de 1.991,25 euros doit par suite être confirmé.

Pour un plus ample exposé des faits et de la procédure, ainsi que des prétentions et moyens des parties, il convient de se référer à leurs écritures déposées et soutenues à l’audience.

MOTIFS

* sur la recevabilité du recours

Aux termes des articles L 142-4 et R 142-8 du code de la sécurité sociale, les recours contentieux formés notamment en matière d’application des législations et réglementations de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole sont précédés d’un recours préalable.

En l’espèce, les parties s’accordent sur le fait que le recours formé par M. [T] [D] porte sur une contestation de la mise en demeure qui lui a été notifiée le 6 octobre 2022, par la Caisse de prévoyance et de retraite du personnel ferroviaire et que la procédure préalable à la saisine de la juridiction de sécurité sociale a été respectée, M. [D] ayant saisi le 25 novembre 2022, la commission de recours amiable d’une contestation de cette mise en demeure, laquelle dans sa séance du 20 juillet 2023, a rejeté le recours.

Il a ensuite, par requête du 21 août 2023, a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Mende aux fins de contester la mise en demeure en date du 6 octobre 2022.

Aucune irrégularité ou irrecevabilité n’est par suite encourue, la juridiction de sécurité sociale a donc été valablement saisie du recours.

La délivrance d’une contrainte à l’encontre de M. [T] [D] le 7 mars 2024 par la Caisse de prévoyance et de retraite du personnel ferroviaire est sans incidence sur la procédure, l’organisme social reconnaissant lui-même que cette contrainte a été émise à tort en raison de la procédure judiciaire en cours.

En conséquence, M. [T] [D] est recevable en son recours devant la juridiction de sécurité sociale et la décision déférée sera infirmée en ce sens.

* sur le fond

L’article L133-4 du Code de la sécurité sociale, dans sa version applicable, dispose qu’en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L162-1-7, L162-17, L165-1, L162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L162-22-1et L162-22-6;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L321-1,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.

Un décret en Conseil d’Etat définit les modalités d’application des trois alinéas qui précèdent.

Le régime de la preuve propre au contentieux du recouvrement de l’indu engagé par les organismes d’assurance maladie à l’encontre des professionnels et établissements de santé obéit aux principes directeurs suivants :

— il incombe à l’organisme d’assurance maladie qui est à l’initiative de la demande d’indu, de rapporter la preuve du bien fondé de sa demande, et plus précisément, du non-respect des règles de tarification et de facturation des actes, soins et prestations litigieux par le professionnel ou l’établissement de santé,

— le professionnel ou l’établissement de santé peut discuter les éléments de preuve produits par l’organisme à l’appui de sa demande,

— il appartient, enfin, au juge du fond, appréciant souverainement les éléments de fait et de preuve soumis par les parties, de se prononcer sur le bien fondé, dans leur principe et dans leur montant, des sommes réclamées.

Il résulte de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à leur inscription sur une liste des actes et des prestations. Les actes professionnels auxiliaires médicaux susceptibles de donner lieu à prise en charge par l’assurance maladie sont définis par la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) annexée à l’arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié.

Il est de jurisprudence constante que la NGAP est d’interprétation stricte.

L’article 5 de la NGAP précise que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession :

a) les actes effectués personnellement par un médecin ;

b) les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, sous réserve qu’ils soient de leur compétence ;

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative (sauf dispositions législatives ou réglementaires dérogatoires) et qu’ils soient de sa compétence.

Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s’est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l’objet.

Selon l’article 11 du chapitre I du titre XVI de la NGAP qui concerne les soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente, l’acte coté AIS 3 mentionné au paragraphe II de cet article est défini comme suit : séance de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures. La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.

En application de l’article 11B de la NGAP, lorsque, au cours d’une même séance, plusieurs actes inscrits à la Nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre.

Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient.

Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n’ont pas à être notés sur la feuille de maladie.

Les actes infirmiers sont côtés en AMI ( actes pratiqués par l’infirmier) avec un coefficient allant de 1 à 15, à l’exception des actes infirmiers de soins qui donnent lieu à application de la lettre-clé AIS avec un coefficient allant de 1 à 4.

Par dérogation à ces dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d’une perfusion, telle que définie au chapitre 1er ou au chapitre II du présent titre, ou d’un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse.

La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l’élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers.

En l’espèce, la Caisse de prévoyance et de retraite du personnel ferroviaire reproche à M. [T] [D] un indu d’un montant de 1.991,25 euros, au titre du remboursement de soins ophtalmologiques concernant un seul patient.

M. [T] [D] ne conteste pas le principe de l’indu mais demande qu’il soit ramené à la somme de 1.075 euros et formule une proposition de cotation rectificative.

L’indu concerne trois types de cotations :

* la facturation de séance ayant pour seul objet une instillation de collyre, prescrite par le médecin mais non prévue au titre des actes pris en charge par la NGAP, en précisant qu’elle a toutefois accepté la prise en charge de 20 actes cotés en AMI 1 décompté de 50% puisque accordé en même temps qu’un acte coté en AMI 2,

M. [T] [D] conteste cette position de l’organisme social en faisant valoir que les instillations de collyre étaient prescrites par le médecin à raison de trois fois par jour, ce qui est sans emport dès lors que l’acte en lui-même n’est pas prévu par la NGAP.

* la facturation de la majoration pour acte unique, dès lors que les actes délivrés par M. [T] [D] ne répondent pas aux exigences de l’article 23.1 de la NGAP qui ne permet pas une telle majoration lorsque l’infirmier réalise un acte unique en AMI avec un coefficient inférieur ou égal à 1,5.

M. [T] [D] ne conteste pas précisément cette fraction de l’indu qu’il ne reprend pas dans sa proposition de cotation rectificative.

* la facturation d’indemnités forfaitaires de déplacement pour les séances non prises en charge au titre de la NGAP, soit le 3ème passage quotidien pour la seule instillation de collyre.

M. [T] [D] ne conteste pas précisément cette fraction de l’indu qu’il ne reprend pas dans sa proposition de cotation rectificative.

De fait, M. [T] [D] n’apporte aucun élément qui permette de considérer que la Caisse de prévoyance et de retraite du personnel ferroviaire aurait procédé à une mauvaise analyse de ses cotations, le seul argument de la prescription médicale étant insuffisant à permettre une prise en charge dès lors que l’acte concerné en lui-même n’est pas prévu par la NGAP.

Il convient en conséquence de confirmer le montant de l’indu rectifié de 1.991,25 euros.

PAR CES MOTIFS

La Cour, statuant publiquement, en matière de sécurité sociale, par arrêt contradictoire et en dernier ressort ;

Infirme le jugement rendu le 3 juin 2024 par le tribunal judiciaire de Mende – Contentieux de la protection sociale,

et statuant à nouveau

Juge M. [T] [D] recevable en son recours contre la décision de la Commission de Recours Amiable de la Caisse de prévoyance et de retraite du personnel ferroviaire en date du 20 juillet 2023,

Valide l’indu notifié le 3 juin 2022 par la Caisse de prévoyance et de retraite du personnel ferroviaire à M. [T] [D] à hauteur de 1.991,25 euros,

Rejette les demandes plus amples ou contraires,

Condamne M. [T] [D] aux dépens de première instance et de la procédure d’appel.

Arrêt signé par le président et par le greffier.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,