Cour d'appel de Reims, Chambre 1 civile et commerciale, 28 janvier 2025, n° 23/00875

TGI Charleville-Mézières 31 mars 2023

CA Reims 28 janvier 2025

Arguments

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Accepté
Justification d'un arrêt de travail pour la hanche droite
La cour a constaté que les documents médicaux justifiaient l'opération de la hanche droite et le lien de causalité avec les arrêts de travail, permettant ainsi l'indemnisation.
Accepté
Droit à indemnisation pour service de remplacement
La cour a retenu que le contrat prévoyait une indemnisation pour le service de remplacement, et que les conditions étaient remplies.
Rejeté
Remboursement des frais d'expertise
La cour a estimé que les frais d'expertise ne pouvaient être remboursés car ils ne reposaient pas sur une obligation contractuelle de l'assureur.
Rejeté
Préjudice moral
La cour a jugé que la demande de dommages et intérêts pour souffrances endurées n'était pas fondée, car elle ne reposait sur aucune clause contractuelle.

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Sur la décision

Référence :	CA Reims, ch. 1 civ. et com., 28 janv. 2025, n° 23/00875
Juridiction :	Cour d'appel de Reims
Numéro(s) :	23/00875
Importance :	Inédit
Décision précédente :	Tribunal de grande instance de Charleville-Mézières, 31 mars 2023
Dispositif :	Autre
Date de dernière mise à jour :	10 avril 2025
Lire la décision sur le site de la juridiction

Sur les parties

Avocat(s) :	Emmanuel MASSONPatrick MANIL
Cabinet(s) :	PELLETIER ASSOCIESMANILSCP MASSON
Parties :	CAISSE REGIONALE D' ASSURANCE MUTUELLE AGRICOLE DU NORD-EST

Texte intégral

ARRET N°

du 28 janvier 2025

N° RG 23/00875 – N° Portalis DBVQ-V-B7H-FKZU

[G]

CAISSE REGIONALE D’ASSURANCE MUTUELLE AGRICOLE DU NORD-EST

Formule exécutoire le :

à :

la SCP MANIL

COUR D’APPEL DE REIMS

CHAMBRE CIVILE ET COMMERCIALE

ARRET DU 28 JANVIER 2025

APPELANT :

d’un jugement rendu le 31 mars 2023 par le tribunal judiciaire de CHARLEVILLE-MEZIERES

Monsieur [N] [G]

Né le [Date naissance 2] 1961

[Adresse 4]

[Localité 1]

Représenté par M^e Patrick MANIL de la SCP MANIL, avocat au barreau des ARDENNES

INTIMEE :

La CAISSE REGIONALE D’ASSURANCE MUTUELLE AGRICOLE DU NORD-EST, organisme mutualiste d’assurance mutuelle agricole, exerçant sous l’enseigne GROUPAMA NORD-EST, ayant son siège [Adresse 3], inscrite au registre du commerce et des sociétés de REIMS sous le n° 383.987.625, prise en la personne de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège,

Représentée par M^e Thierry PELLETIER de la SELARL PELLETIER ASSOCIES, avocat au barreau de REIMS, avocat postulant, et M^e Emmanuel MASSON de la SCP MASSON et DUTAT, avocat au barreau de LILLE, avocat plaidant

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DEBATS :

Madame PILON, conseillère, et Madame POZZO DI BORGO, conseillère, ont entendu les plaidoiries, les parties ne s’y étant pas opposées. Elles en ont rendu compte à la cour lors de son délibéré.

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

Madame Elisabeth MEHL-JUNGBLUTH, présidente de chambre

Madame Sandrine PILON, conseillère

Madame Anne POZZO DI BORGO, conseillère

GREFFIER :

Monsieur Rémy VANDAME, greffier lors des débats

Madame Yelena MOHAMED-DALLAS, greffière lors de la mise à disposition

DEBATS :

A l’audience publique du 03 décembre 2024, où l’affaire a été mise en délibéré au 28 janvier 2025,

ARRET :

Contradictoire, prononcé par mise à disposition au greffe le 28 janvier 2025 et signé par Madame Elisabeth MEHL-JUNGBLUTH, présidente de chambre, et Madame Yelena MOHAMED-DALLAS, greffier, auquel la minute a été remise par le magistrat signataire.

Monsieur [G] est agriculteur.

Il a souscrit auprès de Groupama :

— à effet au 26 octobre 2011, un contrat d’assurance de personne « Main d''uvre de remplacement » numéro de contrat n° 52042216M0108 ;

— un contrat « capital santé » prévoyant entre autres garanties, une rente invalidité et une couverture, dans une certaine limite, d’arrêt de travail toutes causes.

Monsieur [N] [G] a subi une opération pour une prothèse complète de la hanche gauche le 16 novembre 2018 et a déposé un arrêt de travail.

Il a sollicité la mobilisation des deux garanties soit la garantie de remplacement pour une période de 50 jours et la garantie arrêt de travail pour obtenir les indemnités journalières contractuellement convenues.

La Caisse régionale d’Assurance Mutuelle Agricole du Nord Est (la CRAMA du Nord Est) a refusé toute prise en charge indiquant que Monsieur [G] avait déjà été victime d’un arrêt de travail du 24 octobre 2011 au 7 mars 2012 pour une même pathologie de la hanche gauche et avait épuisé le plafond de ses droits.

Par exploit d’huissier du 8 février 2022, Monsieur [G] a assigné la CRAMA du Nord Est en garantie de son préjudice à hauteur de 56 845 euros, remboursement de divers frais, réparation de ses souffrances endurées et préjudice moral pour 15 000 euros chacun.

Par jugement du 31 mars 2023, le tribunal judiciaire de Charleville-Mézières a :

— débouté Monsieur [N] [G] de l’ensemble de ses demandes ;

— condamné Monsieur [N] [G] aux dépens ;

— rejeté la demande de la CRAMA du Nord Est sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Monsieur [N] [G] a interjeté appel de ce jugement par déclaration du 26 mai 2023.

Par arrêt du 17 septembre 2024, la cour a confirmé le jugement du tribunal judiciaire de Charleville-Mézière en ce qu’il a débouté Monsieur [N] [G] de ses prétentions à indemnisation sur le fondement de ses garanties contractuelles « service de remplacement » et « indemnités journalières suite à arrêt de travail» au titre de la maladie affectant sa hanche gauche au motif que son arrêt de travail à compter du 10 novembre 2017, concerne la même pathologie de la hanche que celle ayant entraîné un arrêt de travail en 2011 et qu’au titre de cette maladie :

— S’agissant des indemnités journalières, il a déjà dépassé le délai de couverture de la garantie limitée à 3 ans courant à compter du 1er jour de l’arrêt de travail du 24 octobre 2011 ;

— S’agissant du service de remplacement, il a de même atteint le plafond maximum de 50 jours de remplacement au cours de la période du 24 octobre 2011 au 7 avril.

La cour a noté en revanche que le contrat devait s’interpréter en faveur de l’assuré et qu’il fallait en conclure qu’à défaut de précision à ce titre dans le contrat, une même maladie doit s’entendre comme celle qui s’est déclarée et porte sur le même endroit du squelette ou le même organe; qu’en conséquence, une maladie de la hanche droite qui n’a pas entraîné d’arrêt de travail et d’indemnisation au titre des garanties contractuelles se distingue d’une maladie atteignant la hanche droite, les deux étant parfaitement divisibles et autonomes.

Elle a alors constaté que les documents médicaux évoquaient tous une maladie de la hanche gauche seule indiquée sur les avis d’arrêts de travail produits et sur laquelle il a été opéré en 2018.

Elle en a déduit que si Monsieur [N] [G] avait épuisé ses droits à garantie s’agissant de la maladie évolutive de coxarthrose de la hanche gauche qui a nécessité des arrêts de travail et la pose d’une prothèse le 16 novembre 2018, il n’a pas fait valoir de droits concernant la maladie atteignant sa hanche droite.

En conséquence, la cour dans son arrêt du 17 septembre 2024 a :

— confirmé en toutes ses dispositions le jugement du tribunal judiciaire de Charleville- Mézières du 31 mars 2023 si ce n’est en ce qu’il déboute Monsieur [N] [G] de toutes prétentions à garantie concernant la maladie atteignant sa hanche droite,

— ajoutant et avant dire droit,

— invité Monsieur [G] à justifier des arrêts de travail et tous éléments pouvant fonder l’ouverture de ses droits au titre d’une maladie atteignant sa hanche droite et les montants réclamés et a renvoyé l’affaire à l’audience de plaidoirie du 3 décembre 2024 à 14h00.

Aux termes de ses conclusions communiquées par voie électronique le 10 octobre 2024, Monsieur [N] [G] demande à la cour de :

— juger qu’il justifie d’un arrêt de travail à compter du 16 février 2020 jusqu’au 8 octobre 2020,

— condamner la CRAMA du Nord Est à lui verser au titre de l’indemnisation de sa hanche droite les sommes suivantes :

— jours de remplacement : 8 050 euros

— indemnités journalières : 29 870 euros

— soit la somme totale de 37 920 euros,

— condamner la CRAMA du Nord Est à lui verser cette somme outre les intérêts à compter du 16 février 2020,

— condamner la CRAMA du Nord Est à lui verser le remboursement de tous les frais par lui exposés à hauteur de la somme de 2 738 euros et celle de 15 000 euros à titre de dommages et intérêts,

— condamner la CRAMA du Nord Est à lui verser la somme de 15 000 euros au titre des souffrances endurées,

— juger qu’il a effectué des radiographies le 17 février 2020 sur le contrôle de la prothèse installée,

— condamner la CRAMA du Nord Est à lui verser la somme de 5 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile et aux dépens.

Il explique qu’il justifie de son arrêt de travail initial du 16 février 2020 ayant été hospitalisé à la polyclinique de Courlancy puis des prolongations jusqu’au 8 octobre 2020.

Aux termes de ses conclusions communiquées par voie électronique le 20 novembre 2024, la CRAMA du Nord Est demande à la cour de :

— à titre principal confirmer le jugement en toutes ses dispositions et notamment en ce qu’il a débouté Monsieur [G] de l’ensemble de ses demandes,

— à titre subsidiaire, en cas d’infirmation partielle du jugement sur la garantie concernant la maladie de la hanche droite,

— juger que le droit à indemnisation au titre de la garantie « service de remplacement » ne saurait excéder la somme de 7 250 euros,

— juger que le droit à indemnisation au titre de la garantie « capital santé » ne saurait excéder la somme de 17 550,42 euros,

— débouter Monsieur [G] de ses autres demandes,

en tout état de cause,

— condamner Monsieur [G] à lui payer la somme de 2 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile et aux dépens.

Elle fait valoir que Monsieur [G] a épuisé ses droits concernant la maladie atteignant sa hanche droite ; que la coxarthrose était bilatérale dès sa première indemnisation, l’expert ne faisant aucune distinction entre la hanche droite et gauche.

Subsidiairement, elle indique que Monsieur [G] ne produit qu’un seul certificat médical prescrivant des radiographies de la hanche droite, du bassin et de la prothèse gauche et ne communique pas l’interprétation des clichés par un médecin; que le bulletin de situation évoque une hospitalisation sans préciser la maladie ; qu’ainsi aucune pièce ne permet d’attester avec certitude de la réalité de l’opération de la hanche droite qu’il évoque.

Elle explique que le contrat prévoit pour la garantie « service de remplacement » une franchise de 5 jours et une limite de 50 jours par événement et une somme de 145 euros par jour et non 161 euros comme indiqué par l’appelant. Il fait encore état, s’agissant de la garantie « capital santé », d’une franchise de 30 jours et un montant journalier de 110,38 euros.

Enfin, elle soutient que la demande de réparation d’un préjudice moral ne repose sur aucun élément pas plus que celle relative aux souffrances endurées.

En application des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, la cour renvoie aux écritures des parties pour un plus ample exposé des faits et moyens développés au soutien de leurs prétentions respectives.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Monsieur [G], qui est agriculteur a souscrit, auprès de Groupama :

— un contrat d’assurance de service de remplacement

— un contrat « capital santé » prévoyant entre autres garanties le paiement d’indemnités journalières en cas d’arrêt de travail.

Monsieur [N] [G] a déclaré un arrêt de travail suite à une opération pour une prothèse complète de la hanche gauche qui s’est déroulée le 16 novembre 2018.

Il a sollicité la mobilisation des deux garanties et la cour, constatant que le Dr [W] dans son rapport définitif du 10 mars 2020, avait dit que la pathologie de prise en charge pour l’intervention chirurgicale pour la pose de prothèse totale de hanche gauche du 16 novembre 2018 est la conséquence évolutive du diagnostic posé en 2009, confirmé en 2011, d’une coxarthrose prédominant à gauche, que l’arrêt de travail du 18 novembre 2018 est en lien avec cet état antérieur, a confirmé le jugement du tribunal judiciaire de Charleville -Mézières du 31 mars 2023 qui l’a débouté de ses prétentions à prise en charge par la société Groupama au motif qu’il avait déjà été victime d’un arrêt de travail du 24 octobre 2011 au 7 mars 2012 pour une même pathologie de la hanche gauche et avait épuisé ses droits au titre de cette maladie.

La cour a retenu qu’en revanche un sinistre atteignant sa hanche droite ne relevait pas d’une « même » maladie et a invité Monsieur [N] [G] à justifier de ses droits à indemnisation à ce titre et donc de l’existence et des conséquences d’une pathologie atteignant sa seule hanche droite.

S’agissant de l’indemnisation des arrêts maladies au titre de la garantie « capital santé »

Monsieur [N] [G] développe qu’il a été hospitalisé à la clinique Courlancy du 17 février au 20 février 2020 puis a bénéficié d’arrêts maladies continus jusqu’au 8 octobre 2020 soit pendant 236 jours pour réclamer, en tenant compte du délai de carence contractuel de 30 jours, et sur la base d’un forfait journalier, de 145 euros, la somme totale de 29 870 euros.

Si le bulletin de situation de la polyclinique attestant d’une hospitalisation en chirurgie générale du 16 février 2020 au 19 février 2020 ne mentionne pas les causes de cette hospitalisation pas plus que les arrêts de travail « de prolongation » jusqu’à celui du 4 mai 2020, il ressort néanmoins de la lecture de celui du 17 février qu’il est établi en raison d’une hospitalisation du 16 février et que les suivants sont tous des arrêts de « prolongation » y compris le premier du 4 mai 2020 qui mentionne expressément le lien avec la prothèse de la hanche droite comme le feront ensuite tous les arrêts maladie postérieurs.

Ces éléments suffisent à justifier de l’opération de la hanche droite dont se prévaut Monsieur [N] [G] et du lien de causalité entre celle-ci et les arrêts de travail continus du 17 février 2020 au 8 octobre 2020.

Monsieur [N] [G] peut dès lors prétendre au paiement de prestations pour la période du 17 février 2020 au 8 octobre 2020 entrant dans la limite contractuelle triennale de garantie courant à compter du premier jour d’arrêt relativement à la maladie concernant la hanche droite.

Le contrat prévoit une franchise de 30 jours et un montant journalier d’indemnisation de 110,38 euros (dernières conditions produites portant les garanties à effet au 1er janvier 2016) soit une indemnisation pour 206 jours de 22 738, 28 euros.

S’agissant de l’indemnisation pour la main d''uvre de remplacement

La garantie contractuelle « service de remplacement » prévoit une limite de 50 jours utilisable par l’adhérent pendant 1 an maximum à compter du premier jour de l’arrêt de travail, plafond qui au regard des 236 jours d’arrêts maladie précités est dû et est atteint.

Le contrat initial à effet au mois de novembre 2021 prévoit par ailleurs un montant indemnitaire de 145 euros. Mais, le 20 novembre 2020, la CRAMA du Nord Est a informé Monsieur [N] [G] que la gestion de son contrat évoluait à compter du 1er janvier 2021 pour intégrer dans l’avenant au protocole d’accord entre le service de remplacement et Groupama Nord Est, les évolutions légales ou réglementaires en matière de distribution d’assurance.

Ce courrier précise à l’assuré que les garanties qui étaient acquises lui resteraient acquises et seraient transférées à l’identique à compter du 1er janvier 2021 sur un nouveau contrat individuel.

Il en résulte, qu’à défaut d’autres éléments, la cour qui constate que les garanties transférées de l’assuré au 1er janvier 2021 sont de 175 euros par jour en déduit qu’elles correspondent au montant transféré et donc que pour l’année 2020 le montant de la garantie s’étendait tout au moins à la somme de 161 euros réclamée par Monsieur [N] [G].

En conséquence, il sera fait droit à ses prétentions pour la somme de 8 050 euros.

Sur les autres demandes

L’assuré ne peut prétendre qu’au paiement des garanties qu’il a souscrites.

Et à ce titre, Monsieur [N] [G] ne fait référence à aucune clause du contrat qui l’autoriserait à réclamer à l’assureur des dommages et intérêts en réparation d’un préjudice de souffrance ou moral qu’il aurait subi du fait de ses maladies.

Par ailleurs, ces préjudices ne peuvent résulter d’une faute de la compagnie d’assurance qui aurait tardé dans la prise en charge de la première hanche alors qu’il a été vu que cette prise en charge n’est pas due.

La demande de remboursement des frais exposés incluant les frais d’expertise judiciaire pour voir déterminer son droit à indemnisation n’est pas plus fondée au regard des conclusions de l’expertise judiciaire selon lesquelles la pathologie de prise en charge pour l’intervention chirurgicale pour la pose de prothèse totale de hanche gauche du 16 novembre 2018 est la conséquence évolutive du diagnostic posé en 2009, confirmé en 2011 d’une coxarthrose prédominant à gauche, la base surlaquelle Monsieur [N] [G] a été débouté de ses prétentions à indemnisation des conséquences de sa coxarthrose gauche.

De plus, la garantie service de remplacement a pour objet de couvrir dans les conditions et modalités stipulées dans la convention passée entre le service de remplacement des Ardennes et la CRAMA du Nord Est , le remboursement total ou partiel des frais occasionnés par le recours à un salarié du service de remplacement en agriculture à la suite d’un arrêt de travail consécutivement à un événement garanti dans la limite des montants précités et indemnisés ci dessus, qui inclut tous les frais, de sorte que Monsieur [N] [G] sera débouté de sa demande supplémentaire de 240 euros correspondant au remboursement des cotisations d’adhésion au centre de remplacement qu’il aurait versées.

PAR CES MOTIFS,

La cour, statuant par arrêt contradictoire et par mise à disposition au greffe,

Vu l’arrêt du 17 septembre 2024,

Ajoutant,

Condamne la CRAMA du Nord Est à payer à Monsieur [N] [G] les sommes de :

*22 738,28 euros à titre d’indemnisation de sa maladie de la hanche droite au titre de la garantie « capital santé »,

*8 050 euros à titre d’indemnisation de sa maladie de la hanche droite au titre de la garantie « service de remplacement » outre intérêt au taux légal à compter du17 septembre 2024

Déboute Monsieur [N] [G] du surplus de ses demandes indemnitaires ;

Condamne la CRAMA du Nord Est à lui payer la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civil et déboute la CRAMA du Nord Est de ses prétentions à ce titre ;

Condamne la CRAMA du Nord Est aux dépens.

Le greffier La présidente