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05/01/2009

ARRÊT N°

N° RG: 07/06129

CF/CD

Décision déférée du 06 Novembre 2007 – Tribunal de Grande Instance de TOULOUSE – 05/03486

M^me X

M. M.A.IARD VENANT AUX DROITS DES MUTUELLES DU MANS ASSURANCES IARD

représentée par la SCP DESSART-SOREL-DESSART

ASSOCIATION DES AMIS DE LA MEDECINE SOCIALE

représentée par la SCP DESSART-SOREL-DESSART

C/

R N O

représentée par la SCP RIVES-PODESTA

P Z

représenté par la SCP RIVES-PODESTA

Q C

représenté par la SCP DESSART-SOREL-DESSART

LE SOU MEDICAL

représentée par la SCP BOYER LESCAT MERLE

CPAM DE LA HAUTE GARONNE

représentée par la SCP CANTALOUBE-FERRIEU CERRI

CONFIRMATION

Grosse délivrée

le

à

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

***

COUR D’APPEL DE TOULOUSE

1^re Chambre Section 1

***

ARRÊT DU CINQ JANVIER DEUX MILLE NEUF

***

APPELANTES

M. M.A.IARD VENANT AUX DROITS DES MUTUELLES DU MANS ASSURANCES IARD

XXX

XXX

représentée par la SCP DESSART-SOREL-DESSART, avoués à la Cour

assistée de la SCP FABRE GEUGNOT SAVARY, avocats au barreau de PARIS

ASSOCIATION DES AMIS DE LA MEDECINE SOCIALE

XXX

XXX

XXX

représentée par la SCP DESSART-SOREL-DESSART, avoués à la Cour

assistée de la SCP CABINET DARRIBERE, avocats au barreau de TOULOUSE

INTIMES

Madame R N O

XXX

XXX

XXX

représentée par la SCP RIVES-PODESTA, avoués à la Cour

assistée de la SCP CATALA-MARTIN-ESPARBIE CATALA, avocats au barreau de TOULOUSE

(bénéficie d’une aide juridictionnelle Totale numéro 31555/2008/002200 du 27/02/2008 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de TOULOUSE)

Monsieur P Z

XXX

XXX

représenté par la SCP RIVES-PODESTA, avoués à la Cour

assisté de la SCP CATALA-MARTIN-ESPARBIE CATALA, avocats au barreau de TOULOUSE

Monsieur Q C

XXX

XXX

représenté par la SCP DESSART-SOREL-DESSART, avoués à la Cour

assisté de la SCP DESARNAUTS ET ASSOCIES, avocats au barreau de TOULOUSE

LE SOU MEDICAL

XXX

XXX

XXX

représentée par la SCP BOYER LESCAT MERLE, avoués à la Cour

assistée de M^e Bruno VACARIE, avocat au barreau de TOULOUSE

CPAM DE LA HAUTE GARONNE

XXX

XXX

représentée par la SCP CANTALOUBE-FERRIEU CERRI, avoués à la Cour

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions des articles 786 et 910 du Code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 17 Novembre 2008, en audience publique, les avocats ne s’y étant pas opposés, devant A. MILHET, président, C. FOURNIEL, conseiller, chargés du rapport. Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :

A. MILHET, président

C. FOURNIEL, conseiller

J. L. MARTIN, conseiller

Greffier, lors des débats : E. KAIM-MARTIN

ARRET :

— contradictoire

— prononcé publiquement par mise à disposition au greffe après avis aux parties

— signé par A. MILHET, président, et par E. KAIM-MARTIN, greffier de chambre.

*******

EXPOSE DU LITIGE

Madame N O a accouché par les soins du docteur Q C d’un enfant prénommé Y le 5 juin 1994 à l’XXX.

Le nouveau né a présenté une anaxo-ischémie cérébrale majeure qui a entraîné des séquelles neuro-psychomotrices importantes.

Il est aujourd’hui atteint d’une incapacité irréversible de 90 %.

Les experts DALLAY et L ont été désignés par le juge des référés en 1995 et 1996.

Madame N O et monsieur Z le père de l’enfant se sont constitués parties civiles entre les mains du doyen des juges d’instruction du tribunal de grande instance de TOULOUSE.

D’autres experts les docteurs CARLUS, A et B ont été désignés.

Une ordonnance de non lieu a été rendue le 4 mars 2002, mais a été réformée par la chambre de l’instruction de cette cour qui a renvoyé l’affaire devant le tribunal correctionnel.

Par décision du 22 juillet 2005 le tribunal correctionnel a relaxé le médecin et a renvoyé l’examen des intérêts civils devant le tribunal de grande instance de TOULOUSE.

Suivant jugement en date du 6 novembre 2007, le tribunal de grande instance de TOULOUSE a :

— dit que le docteur C avait commis une faute médicale en retardant la décision de pratiquer une césarienne sur la personne de madame N O ;

— dit que cette faute avait fait perdre à Y une chance de naître avec des séquelles moindres ;

— dit que le dommage constitué par cette perte de chance était indemnisable à hauteur de 50 % des préjudices subis ;

— dit que l’ASSOCIATION DES AMIS DE LA MEDECINE SOCIALE dite Hôpital Joseph DUCUING, avait engagé sa responsabilité à l’égard de madame N O, monsieur Z et Y Z en raison de la faute du médecin salarié ;

— condamné in solidum l’ASSOCIATION DES AMIS DE LA MEDECINE SOCIALE dite Hôpital Joseph DUCUING et son assureur les MUTUELLES DU MANS ASSURANCES à payer à :

*Y Z la somme provisionnelle de 175.000 euros

*madame N O la somme provisionnelle de 35.000 euros

*monsieur Z la somme provisionnelle de 12.000 euros

*Y Z, madame N O et monsieur Z la somme de 4.000 euros sur le fondement de l’article 700 du nouveau code de procédure civile ;

— déclaré la compagnie MACSF dite LE SOU MEDICAL hors de cause et rejeté sa demande fondée sur l’article 700 du nouveau code de procédure civile ;

— ordonné l’exécution provisoire ;

— avant dire droit ordonné une expertise et désigné pour y procéder le docteur D ;

— réservé les dépens.

Par déclaration en date du 7 décembre 2007 dont la régularité et la recevabilité ne sont pas discutées, la compagnie MMA IARD, venant aux droits des MUTUELLES DU MANS ASSURANCES IARD, et l’ASSOCIATION DES AMIS DE LA MEDECINE SOCIALE ont relevé appel de ce jugement.

La compagnie MMA IARD, prise en sa qualité d’assureur de l’HOPITAL JOSEPH DUCUING, demande à la cour :

— à titre principal, d’ordonner avant dire droit sur les responsabilités, une mesure d’expertise médicale confiée à un collège d’experts, leur donner acte de ce qu’elles acceptent de faire l’avance des frais d’expertise, et réserver les dépens ;

— subsidiairement, de procéder à l’audition des professeurs S, E, F, G et H ;

— subsidiairement, de :

*débouter madame N O et monsieur Z agissant tant en leur nom personnel qu’en leur qualité de représentants légaux de leur fils Y, de toutes leurs demandes, fins et conclusions ;

*ordonner sa mise hors de cause ;

*condamner madame N O et monsieur Z, es noms, es qualités, à lui restituer l’intégralité des provisions versées en exécution du jugement dont appel ;

*condamner les mêmes à verser à lui verser une indemnité de 2.000 euros HT au titre de l’article 700 du code de procédure civile, et aux entiers dépens de première instance et d’appel, et dire que les dépens d’appel pourront être recouvrés par la SCP DESSART-SOREL-DESSART.

La compagnie d’assurance appelante fait valoir que les quatre rapports d’expertise judiciaire déposés, pour le moins discordants quant à leurs conclusions, ont tous été réalisés entre l’année 1996 et octobre 1999, soit antérieurement à une avancée considérable des connaissances dans le domaine de la souffrance cérébrale du foetus, qu’il est regrettable qu’aucun neuro-pédiatre ou néo-natologiste n’ait jamais été désigné, et qu’elle rapporte la preuve par des éléments graves, précis et concordants émanant d’experts jouissant d’une grande renommée dans leur spécialité, de l’imputation du handicap du jeune Y à une souffrance foetale chronique ante natale dont les effets sur le cerveau de l’enfant ne pouvaient en aucune manière être évités par le docteur C.

Elle affirme, par référence aux analyses des professeurs MILLIEZ, S-E et H, que les critères indispensables pour retenir l’existence d’une souffrance foetale aiguë font défaut dans le cas de Y, que le docteur C n’a commis aucune faute dans la conduite du travail et de l’accouchement, que le tribunal s’est livré à une interprétation erronée de la situation et des différents critères permettant d’identifier l’urgence à intervenir et à extraire l’enfant, qu’il n’existait aucune raison justifiée par la pratique médicale de réaliser une césarienne avant 16 h 50 le 5 juin 1994, qu’il existe un ensemble d’éléments précis, sérieux et concordants en faveur d’une cause ante natale des lésions : une infection chronique à streptocoque B ayant entraîné des thromboses artérielles à l’origine des séquelles neurologiques de l’enfant, et que les mécanismes de constitution de ces thromboses ayant débuté avant l’accouchement, sans qu’on puisse, une fois lancés, les arrêter, le lien causal entre un éventuel prétendu retard fautif à la césarienne, contestable et contesté, et les lésions de l’enfant est inexistant, ou tout au plus purement hypothétique.

L’ASSOCIATION DES AMIS DE LA MEDECINE SOCIALE demande à la juridiction de lui donner acte de ce qu’elle s’associe entièrement aux fins et conclusions déposées par sa compagnie d’assurances MMA IARD.

Madame N O et monsieur Z, agissant en leur nom personnel et en qualité de représentants légaux de leur fils mineur Y, concluent à la confirmation du jugement en ce qu’il a dit et jugé que le docteur C avait commis une faute en pratiquant tardivement la césarienne, et que l’ASSOCIATION DES AMIS DE LA MEDECINE LEGALE dite HOPITAL JOSEPH DUCUING avait engagé sa responsabilité à leur égard en raison de la faute du médecin salarié, ainsi que sur la condamnation prononcée sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Ils sollicitent la réformation du jugement en ses autres dispositions et demandent à la cour de :

— dire et juger que les fautes commises par le docteur C sont en relation directe et certaine avec les préjudices subis par eux, et que le lien de causalité étant établi entre ces fautes et le préjudice, l’indemnisation des victimes ne pourra qu’être intégrale ;

— avant dire droit sur l’indemnisation définitive de leurs préjudices, ordonner une mesure d’expertise médicale confiée à expert spécialiste en neuro-pédiatrie ;

— condamner les défendeurs susvisés solidairement à verser :

1° à madame N O en sa qualité de représentante légale de son fils mineur Y Z, à valoir sur l’indemnisation définitive de ce dernier, une somme provisionnelle qui ne saurait être inférieure à 350.000 euros ;

2° à madame N O en son nom personnel une somme provisionnelle de 75.000 euros à valoir sur l’indemnisation définitive de ses préjudices moral et financier ;

3° à monsieur Z en son nom personnel une somme provisionnelle de 30.000 euros à valoir sur l’indemnisation définitive de ses préjudices moral et financier.

Ils concluent enfin à la condamnation solidaire des succombants au versement de la somme de 3.000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile au titre de la procédure d’appel, et aux entiers dépens de première instance et d’appel, en ce compris les frais d’expertises médicales, les dépens d’appel pouvant être recouvrés par la SCP RIVES-PODESTA.

Les intimés, appelants à titre incident, soutiennent que la chronologie des faits révèle de façon indiscutable de graves fautes d’imprudence et de négligence commises par le docteur C, et ce d’autant plus que celui-ci avait reçu toutes instructions utiles de son associé, le docteur I, pour que l’épreuve de travail soit 'courte et brillante', que le docteur C, médecin de garde, aurait dû s’assurer lui-même de la qualité du travail qui ne pouvait pas durer plus d'1heure 30, qu’en dépit des éléments hautement péjoratifs portés à sa connaissance téléphoniquement il a adopté, à distance, une attitude anormale en s’abstenant de donner à la patiente et à son enfant immédiatement les soins nécessaires et adaptés, que seules les fautes commises par le médecin sont à l’origine du préjudice de Y dû incontestablement à une souffrance foetale survenue avant sa naissance, et que ce préjudice ne peut se limiter à la seule perte de chance de naître avec des séquelles moindres.

Ils font observer que les experts mandatés par la compagnie MMA omettent volontairement de prendre en compte les considérations médicales permettant de retenir la responsabilité du docteur C.

A l’appui de leur appel incident sur le montant des indemnités provisionnelles allouées, ils soulignent que la situation de l’enfant justifie un accompagnement dans tous les actes de la vie courante, ainsi qu’une lourde prise en charge médicale nécessitant une tierce personne 24 heures / 24, et que les parents, en particulier la mère, subissent un préjudice moral extrêmement important.

Monsieur Q C s’associe entièrement aux conclusions de l’assureur de son employeur de l’époque tendant à la réformation du jugement, et sollicite en raison des frais irrépétibles engagés dans le cadre de la présente procédure la condamnation des consorts N O au paiement d’une somme de 2.000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile, ainsi qu’aux entiers dépens, ceux d’appel pouvant être recouvrés par la SCP DESSART-SOREL-DESSART.

La compagnie d’assurances LE SOU MEDICAL demande à la cour de constater qu’aucune demande n’est formée en cause d’appel à son encontre, de confirmer le jugement en ce qu’il l’a mise hors de cause, de condamner tout succombant au paiement d’une somme de 2.000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile, ainsi qu’aux entiers dépens, et de dire que les dépens d’appel pourront être recouvrés directement par la SCP BOYER-LESCAT-MERLE.

La CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE de la Haute Garonne conclut à la confirmation du jugement en ce qu’il a retenu la responsabilité du docteur C, de l’ASSOCIATION DES AMIS DE LA MEDECINE SOCIALE dite Hôpital Joseph DUCUING, et de son assureur.

Elle demande qu’il lui soit donné acte de ce qu’elle a réglé à l’enfant Y Z la somme de 498.559,62 euros qui ne représente pas la créance définitive, que l’ASSOCIATION DES AMIS DE LA MEDECINE SOCIALE et son assureur soient le cas échéant condamnés au paiement de cette somme, en tout état de cause dans l’attente du rapport d’expertise, de réserver ses droits pour l’avenir, et de condamner tout succombant aux entiers dépens, ceux d’appel pouvant être recouvrés par la SCP CANTALOUBE-FERRIEU-CERRI.

La procédure a été clôturée par ordonnance du 17 novembre 2008.

* * *

MOTIFS DE LA DECISION

Sur les responsabilités encourues

Il est acquis aux débats qu’au moment des faits le docteur C était salarié de l’Hôpital J.DUCUING.

Le contrat d’hospitalisation et de soins a été établi entre madame N O et l’établissement de santé, dont la responsabilité est engagée pour la totalité des prestations médicales et hospitalières.

Le médecin hospitalier n’engage sa responsabilité à l’égard de son patient que pour les actes excédant les limites de la mission impartie par l’établissement qui l’emploie.

Les établissements de santé et de soins ont l’obligation de donner à leurs patients, avec prudence et diligence, les soins attentifs et consciencieux que nécessite leur état.

La violation même involontaire de cette obligation de moyen, engage sa responsabilité sur le fondement de l’article 1147 du code civil, dès lors que la preuve est rapportée de la faute médicale en relation de causalité directe avec le dommage.

Sur la faute médicale du docteur C

Cette faute doit être appréciée en fonction des données acquises de la science au jour des faits.

Il convient d’examiner les données des rapports des experts désignés tant par le juge des référés ( expertises L et DALLAY des 30 novembre 1996 et 28 mai 1997) que par le juge d’instruction (expertise des docteurs DUFOR et M du 18 novembre 1998, expertise des docteurs CARLUS, J et B du 1^er septembre 1999), puis de les confronter aux consultations réalisées par le docteur K en juillet 2000, le docteur H en juin et juillet 2004, les professeurs MILLIEZ et S-E en septembre 2004, et par le professeur G, à la demande du docteur C, ainsi qu’aux notes critiques établies par ces consultants après le prononcé du jugement.

Le docteur L, pédiatre, indique que les lésions présentées par l’enfant sont en relation directe avec une souffrance survenue dans les quelques heures précédant la naissance, et il précise que l’existence de liquide méconial, constatée 4 à 5 heures avant la naissance, peut a posteriori permettre de supposer la survenue d’une souffrance foetale aux alentours de 12 heures le 5 juin 1994.

Le professeur DALLAY, gynécologue obstétricien, estime qu’il n’y avait pas d’indication absolue de césarienne mais l’obligation de ne pas prolonger l’épreuve de travail compte tenu des dimensions du bassin et de la taille du foetus.

Il indique que le dimanche 5 juin 1994, à partir de la rupture spontanée des membranes aux alentours de 13 h, le rythme cardiaque est franchement altéré avec un liquide méconial ;

que jusqu’au moment de la césarienne, il n’y a aucune amélioration de ce rythme, ni d’évolution franche de la dilatation, et qu’ à la fin de cette période l’hyperthermie va apparaître ;

que la souffrance foetale s’est constituée avant la rupture des membranes puisque d’emblée le liquide était méconial et le rythme cardiaque foetal altéré ;

qu’il existait probablement une souffrance foetale chronique dont le diagnostic n’a pas été fait car l’amnioscopie réalisée par la sage femme montrait un liquide amniotique clair avec du vernix.

Il précise qu’il est en effet possible lorsque le foetus est en présentation céphalique et la souffrance foetale récente, d’avoir du liquide amniotique clair au niveau de la partie basse de l’oeuf, au contact de la tête de l’enfant, et un liquide amniotique méconial au niveau du siège.

L’expert conclut : 'La découverte ultérieure d’une infection à streptocoque B ne pouvait pas avoir d’incidence sur la conduite obstétricale puisqu’elle était méconnue. Elle peut avoir provoqué ou aggravé l’état de l’enfant.

La césarienne aurait dû être effectuée rapidement, après la rupture des membranes, d’autant que le bassin était rétréci et le pronostic obstétrical mécanique défavorable.

Pendant environ quatre heures l’épreuve de travail, après la rupture des membranes, a été poursuivie avec un mauvais rythme cardiaque foetal, sans Phmétrie alors que le liquide était méconial'.

Le rapport des docteurs CARLUS, J et B, permet de mettre en exergue les éléments suivants :

— le docteur I a refusé la césarienne prophylactique et opté pour une tentative d’accouchement par les voies naturelles, en notant sur le dossier obstétrical 'épreuve de travail courte et brillante', ce qui implique que la durée de l’épreuve d’engagement de la tête dans le bassin maternel ne devait pas se prolonger au-delà de 1 heure, 1 heure 30 ;

— la décision de césarienne devait être prise au plus tard entre 14 heures 30 et 15 heures, non seulement parce que la présentation restait élevée mais encore parce que l’aspect du liquide amniotique dans un contexte de fissuration des membranes supérieure à 24 heures et le rythme cardiaque foetal, traduisaient une souffrance foetale ;

— la constatation le 4 juin 1994 à 14 heures 30 de la fissuration de la poche des eaux est établie aussi bien par la sage femme que par le docteur I (nature amniotique du liquide authentifiée par un PH à 8) ;

— la fissuration de la poche des eaux est un facteur de risque infectieux majeur : en l’absence de toute antibiothérapie il y aurait contamination du foetus dans 10 à 31 % des cas dans les 24 premières heures et de 21 à 54 % des cas entre 24 et 48 heures après l’ouverture de l’oeuf ;

— le 5 juin 1994, lors de la rupture franche de la poche des eaux à 13 heures, le liquide amniotique est teinté, verdâtre, ce qui traduit une souffrance foetale, et la présentation est notée 'élevée', signe défavorable à la voie basse ;

— le 5 juin à 13 heures 20 apparaissent des anomalies dans l’enregistrement du rythme cardiaque foetal : le rythme de base à 140 battements/mm (normal) passe à 90 battements/mm, ralentissements d’amplitude supérieure à 30 battements qui peuvent témoigner d’une souffrance foetale ;

— après la mise en place de la péridurale à 14 heures, on note deux ralentissements à 80 battements/mm, dits résiduels en raison de la persistance du phénomène alors que la cause, la contraction utérine, s’est interrompue ;

— un ralentissement de grande amplitude est noté à 14 heures 15, signe de danger de souffrance foetale, puis à partir de 14 heures 30 une tachycardie à 170 battements/mm associée à des ralentissements, ce qui constitue un signe de mauvais pronostic foetal ;

— le 5 juin à 15 heures 30 échec de l’épreuve de travail par stagnation de la dilatation ; un appel téléphonique au docteur C est noté à cette heure là, avec la mention manuscrite : 'césarienne pour 17 heures’ ;

— à 16 heures température maternelle à 38 ° ;

— à 17 heures 30, naissance de l’enfant par césarienne.

XXX, J et B relèvent des négligences à différentes étapes de la surveillance de madame N O :

— Le samedi 4 juin à 21 heures, le monitoring montre un rythme cardiaque foetal normal et des contractions utérines régulières évoquant un début de travail. Dès l’instant où le docteur C avait opté pour une voie basse, lors de l’admission, il eut été logique de profiter du début du travail pour perfuser la patiente, rompre la poche des eaux et commencer 'une épreuve de travail’ selon les modalités prévues par le docteur I, 'courte et brillante'.

— Le dimanche 5 juin dans la matinée aucune décision n’a été prise alors qu’il convenait d’être interventionniste puisque la durée de la fissuration de la poche des eaux était de 18 heures, à 8 heures du matin, lors du changement de garde de sage-femme.

— Le dimanche 5 juin à 14 heures 30 et 15 heures on a négligé les signes annonciateurs d’une souffrance foetale, alors qu’une tachycardie persistante à 170 battements/mm s’installait.

La sage-femme aurait dû appeler l’accoucheur de garde entre 14 heures 30 et 15 heures et la césarienne aurait dû avoir lieu dans la demi-heure suivante, sous perfusion d’antibiotique.

Les experts judiciaires concluent :

'En résumé, il existe une série cumulative de plusieurs retards sur le plan obstétrical et pédiatrique, à la décision médicale, les divers signes d’alarme constatés, notamment avant l’accouchement, n’ayant pas été suffisamment pris en compte en temps utile.

Il apparaît en effet rétrospectivement que par suite d’erreurs d’appréciation ou d’interprétation adéquate des facteurs de risque, l’urgence dans la réalisation de la césarienne n’a pas été perçue.

De tels retards sont à interpréter sur le plan médico-légal comme correspondant à des fautes non intentionnelles d’imprudence, d’inattention, de négligence ou de manquement de sécurité ou de prudence.'

Cette appréciation dépourvue d’ambiguïté, étayée par une discussion médico-légale sérieuse et approfondie, rejoint celle du professeur DALLAY.

Les experts DUFOR et M, s’ils estiment que les ralentissements du rythme cardiaque n’étaient pas suffisamment sévères et répétitifs pour imposer une mesure d’extraction immédiate, observent toutefois que la plupart des obstétriciens auraient considéré qu’il fallait procéder à la césarienne dès le premier épisode de ralentissement à 13 heures 30 ou à 14 heures 30, associé à un écoulement de liquide teinté.

Ils rejoignent donc à cet égard les conclusions des autres experts judiciaires.

Par ailleurs ils soulignent que le docteur C aurait été mieux éclairé sur la situation obstétricale s’il s’était rendu au chevet de la patiente pour procéder personnellement à l’évaluation de cette situation, et ils s’interrogent sur la raison pour laquelle le docteur C a décidé de faire une césarienne à 15 heures 30 mais ne l’a programmée que pour 17 heures, soit 1 heure 30 plus tard.

Les consultations réalisées sur dossier à la demande de l’une des parties au procès par des techniciens à la compétence sans doute reconnue, n’offrent pas la garantie d’objectivité des travaux effectués par des experts judiciairement désignés.

Au demeurant, au stade de l’examen de la faute du docteur C, il n’existe pas de grandes divergences entre les avis des différents techniciens, à l’exception de l’interprétation des résultats du monitoring après 11 heures le 5 juin 1994, les experts les estimant pathologiques alors que les consultants en relativisent la portée.

Tous les spécialistes en la matière s’accordent pour affirmer que seule la conjonction de plusieurs critères permet d’identifier l’urgence d’une intervention et non pas l’examen de chaque critère pris isolément.

Or l’existence de la faute du praticien en cause doit être appréciée en fonction des critères signant l’urgence à intervenir correspondant aux données acquises de la science à l’époque des faits, soit les critères suivants :

— la rupture de la poche des eaux voire seulement sa fissuration dès lors qu’elle était ancienne

— la teinte du liquide amniotique

— les anomalies du rythme cardiaque foetal

— l’échec de l’épreuve de travail (stagnation de la dilatation)

— la température maternelle

— les préconisations médicales antérieurement données.

Au cas d’espèce la fissuration de la poche des eaux a été constatée par la sage-femme et par le docteur I le 4 juin vers 14 heures, et il n’est pas contesté par les consultants, qui ne critiquent pas les statistiques rapportées par les experts CARLUS, J et B, qu’il s’agit d’un risque infectieux majeur.

Le caractère teinté du liquide amniotique constaté lors de la rupture de la membrane le 5 juin à 13 heures signe selon les experts judiciaires une souffrance antérieure, éventuellement provoquée par une infection, ce que ne dément pas le professeur G (consultant), même s’il estime que cet élément doit être interprété avec prudence, et non automatiquement comme un signe indirect de souffrance foetale.

Le professeur MILLIEZ, autre consultant, admet dans son rapport que la présence de méconium dans le liquide amniotique suggère qu’il s’est produit une agression foetale.

Les experts judiciaires indiquent clairement que les anomalies du rythme cardiaque foetal pendant le travail traduisent une mauvaise tolérance du foetus, qu’une tachycardie foetale supérieure à 160 est souvent le premier signe prédictif d’une infection, et que des ralentissements tardifs et répétés, surtout s’ils sont associés à une tachycardie, traduisent une souffrance foetale aiguë.

Or dans le cas de madame N O dès 13 heures 20 le 5 juin des ralentissements du rythme cardiaque foetal se produisent, suivis à partir de 14 heures 30 d’une tachycardie à 170 battements par minute, associée à des ralentissements persistants.

Si le professeur MILLIEZ mentionne qu’en pratique un liquide amniotique teinté ne peut, à soi seul, conduire à l’indication d’une césarienne, il précise qu’il y faut d’autres critères de souffrance foetale, notamment des anomalies patentes, confirmées et persistantes du rythme cardiaque du foetus.

Le docteur H (consultant), estime que la tachycardie, qui ne s’accompagne pas de ralentissements pathologiques, n’a pas une signification très péjorative en présence d’une fièvre maternelle dont elle n’est qu’une traduction.

Dans le cas de madame N O la tachycardie est apparue à 14 heures 30 alors que la fièvre n’est notée qu’à 16 heures.

Le professeur G reconnaît que tous les ralentissements doivent être considérés comme des signes d’alerte.

Des anomalies patentes, confirmées et persistantes ont été relevées par les experts judiciaires, et l’interprétation moins alarmiste faite par le professeur MILLIEZ du monitorage enregistré pendant le travail de la patiente n’est pas de nature à justifier une remise en cause de l’appréciation des docteurs CARLUS, J et B, concordante avec celle du professeur DALLAY.

La conjonction de ces signes d’alerte (membrane fissurée depuis la veille à 14 heures, liquide amniotique teinté, anomalies du rythme cardiaque constatées dès 13 heures 20 avec apparition d’une tachycardie à 14 heures 30), rapprochée des préconisations du docteur I qui du fait d’un pronostic obstétrical mécanique défavorable impliquaient un accouchement par les voies naturelles dans l’heure ou 1 heure 30, aurait dû inciter le docteur C à adopter une attitude interventionniste dès 15 heures.

L’échec de l’épreuve de travail à 15 heures 30 et la fièvre maternelle à 16 heures n’ont fait que confirmer l’état de souffrance du foetus.

Cependant seul cet échec semble avoir été déterminant de la décision du docteur C de pratiquer une césarienne puisque la sage femme a indiqué : 'Allo D^r C 15 h 30' puis 'césarienne 17 h'.

La césarienne a donc été pratiquée après plus de 5 heures de travail, ce dernier ayant débuté vers 10 h 30, alors qu’avait été préconisée une épreuve courte d'1 heure 30.

En ne prenant pas la mesure des critères d’alerte dont la conjonction signait l’urgence à intervenir, le docteur C a commis une faute médicale.

Sur le dommage

Les experts judiciaires CARLUS, J et B indiquent que Y a été pris en charge dès sa naissance par le docteur T U-V, pédiatre.

Celle-ci a confirmé qu’il était né en état de mort apparente, hypotonique, ne respirant pas, que toutefois le coeur battait normalement, et que sous ventilation au masque son état s’était amélioré.

En raison du contexte infectieux de la naissance (fièvre maternelle , fissuration de la poche des eaux depuis plus de 24 heures, liquide teinté à la rupture de la membrane), l’enfant a été mis sous perfusion d’antibiotiques et sous couveuse.

Les prélèvements à la naissance ont révélé qu’il était porteur du streptocoque B, également retrouvé dans le placenta.

Par contre les marqueurs d’infection foetale que sont la CRP et les hémocultures sont restés négatifs, et la ponction lombaire était normale.

A 11 heures de vie le pédiatre a constaté des mouvements convulsifs anormaux, qui ont cessé après administration de Valium, mais sont réapparus à 13 heures de vie, ce qui a conduit au transfert de l’enfant dans le service de néonatologie de l’hôpital Purpan (service du professeur ROLLAND).

Sur la fiche de transmission du SMUR 31 il est noté : 'diagnostic évoqué : convulsions avec signe de focalisation : infection ' infarctus cérébral ' SFA ''

Les conclusions du professeur ROLLAND à la sortie de l’hôpital le 30 juin 1994 font état d’une 'anoxo-ischémie cérébrale majeure avec évolution prévisible vers des séquelles neuro-psychomotrices importantes.'

Le professeur ROLLAND a expliqué devant le juge d’instruction qu’il s’agissait d’un défaut combiné d’irrigation et d’oxygénation cérébrale.

Sur le lien de causalité entre la faute et le dommage

XXX, J et B concluent que ce sont les retards rencontrés dans la réalisation de la césarienne qui constitué la réalité du péril encouru par cet enfant et ce, même avant sa naissance.

Ils n’excluent pas l’hypothèse d’une infection périnatale à streptocoque B à l’origine du dommage, au regard des analyses de l’enfant (urines, selles, placenta) et de la connaissance qu’ils ont eu en cours d’enquête de la contamination de la mère par ce streptocoque en 1992.

Leurs conclusions ne divergent donc pas radicalement sur ce point de celles des consultants, particulièrement le docteur S-E et le professeur MILLIEZ, qui estiment que l’origine du dommage réside dans une infection anténatale, une chorio-amniotite, connue pour occasionner des lésions cérébrales au foetus.

Les experts et les consultants s’accordent sur le fait que l’antibiothérapie par perfusion au moment de la naissance a faussé les résultats, et a pu 'décapiter’ une méningite dont la trace bactériologique a été effacée mais qui a été vérifiée par la concentration de globules blancs anormalement élevée dans le liquide céphalo-rachidien de l’enfant.

La cause anoxique n’est pas exclue par les experts, et le professeur MILLIEZ précise que 'rien ne permet de prouver formellement que Y a été atteint d’une affection congénitale à streptocoque', et il considère seulement que cette hypothèse 'reste la plus plausible'.

S’il s’agit d’une cause infectieuse, aucun des professionnels interrogés n’est en mesure d’en dater le point de départ.

Selon les experts CARLUS, A, B et le docteur S-E, celle-ci peut être latente et passer inaperçue, au moment de l’accouchement ou avant in utero.

Le docteur H (consultant) affirme qu’elle est anténatale mais seulement pour écarter l’hypothèse d’une souffrance foetale aiguë au moment de l’accouchement, sans la dater précisément, et le contexte (liquide teinté, fissuration ancienne, fièvre maternelle) permettent d’envisager sa proximité par rapport à l’accouchement.

Par ailleurs eu égard à l’efficacité du traitement antibiotique qui aurait 'décapité’ une méningite apparue à la naissance, selon le professeur MILLIEZ et le docteur S-E, laquelle écrit même que ce traitement 'a sauvé la vie de l’enfant', au fait que selon l’expert CARLUS si ce traitement n’évite pas en règle générale l’infection chez le nouveau-né il en atténue la gravité, il convient de considérer, à l’instar des premiers juges, que plus la prise en charge antibiotique, même à l’aveugle, est décidée tôt, plus l’enfant a une chance d’éviter d’autres séquelles.

Dans ces conditions, et ce quelle qu’ait pu être la cause de l’état de l’enfant, souffrance foetale aiguë ou chorio-amniotite, la preuve est rapportée d’un lien causal entre la faute médicale constituée par le retard dans la décision de pratiquer une césarienne et les lésions cérébrales de l’enfant qui auraient pu être moindres sinon évitées.

La perte de chance ne recouvre pas la totalité du préjudice dans la mesure où même si elle est certaine, il n’est pas acquis que la victime aurait pu éviter tout préjudice.

L’indemnisation doit être mesurée à la chance perdue et en l’espèce, compte tenu des facteurs de risque que l’état infectieux de la mère induisait, la perte de chance pour Y de naître dans de meilleures conditions, avec des séquelles moindres, a été à juste titre estimée à 50 % du dommage subi.

Sur les autres demandes

La demande d’expertise complémentaire était justifiée, l’ancienneté de celle pratiquée par le docteur L en 1996 nécessitant des réajustements.

Cette expertise a d’ores et déjà mis en évidence la gravité du handicap présenté par Y, atteint d’hémiplégie, de crises d’épilepsie et d’un retard psycho-intellectuel.

Eu égard à l’étendue du dommage imputable à la faute médicale retenue, il a été justement alloué à Y la somme de 175.000 euros, à sa mère celle de 35.000 euros et à son père la somme de 12.000 euros à titre de provisions.

Le jugement sera confirmé en ce qu’il a mis la MACSF (LE SOU MEDICAL) hors de cause.

Il n’y a pas lieu de donner acte à la CPAM de la Haute Garonne des sommes qu’elle a réglées pour l’enfant Y, et ses droits sont en tout état de cause réservés.

Sur les demandes annexes

Les dispositions du jugement relatives aux demandes d’indemnité pour frais irrépétibles seront maintenues.

Les demandes formées en cause d’appel sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile seront rejetées.

Sur les dépens

Les dépens de première instance ont été à bon droit réservés.

La compagnie MUTUELLES DU MANS ASSURANCES et l’ASSOCIATION DES AMIS DE LA MEDECINE SOCIALE seront condamnés aux dépens de l’instance d’appel.

* * *

PAR CES MOTIFS

La cour

En la forme, déclare l’appel régulier,

Au fond, confirme le jugement,

Déboute les parties de leurs demandes formées en cause d’appel sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

Condamne in solidum l’ASSOCIATION DES AMIS DE LA MEDECINE SOCIALE, dite Hôpital Joseph DUCUING, et la compagnie LES MUTUELLES DU MANS ASSURANCES aux dépens de l’instance d’appel, qui seront recouvrés par les SCP BOYER-LESCAT-MERLE, CANTALOUBE-FERRIEU-CERRI, DESSART-SOREL-DESSART et RIVES-PODESTA, avoués à la cour, étant précisé que les consorts N O-Z sont bénéficiaires de l’aide juridictionnelle totale.

LE GREFFIER LE PRESIDENT