14/11/2024

ARRÊT N° 297/24

N° RG 23/01037 – N° Portalis DBVI-V-B7H-PKOS

MS/RL

Décision déférée du 17 Janvier 2023 – Pole social du TJ de Toulouse (21/01124)

JP.VERGNE

[V] [O]

C/

Caisse CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE-GA RONNE

CONFIRMATION

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

***

COUR D’APPEL DE TOULOUSE

4ème Chambre Section 3 – Chambre sociale

***

ARRÊT DU QUATORZE NOVEMBRE DEUX MILLE VINGT QUATRE

***

APPELANTE

Monsieur [V] [O]

[Adresse 1]

[Adresse 1]

[Localité 3]

comparant en personne, assisté de M^e Margot GARCIA GRASSINI, avocat au barreau de TOULOUSE

(bénéficie d’une aide juridictionnelle Totale numéro 31555/2023/005489 du 03/04/2023 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de TOULOUSE)

INTIMEE

CPAM HAUTE-GARONNE

SERVICE CONTENTIEUX

[Adresse 2]

[Localité 3]

représentée par M^e Anthony PEILLET, avocat au barreau de TOULOUSE

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 26 septembre 2024, en audience publique, devant M. SEVILLA, conseillère chargée d’instruire l’affaire, les parties ne s’y étant pas opposées.

Cette magistrate a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour composée de :

N. PICCO, conseiller faisant fonction de président

M. SEVILLA, conseillère

M. DARIES, conseillère

Greffière : lors des débats E. BERTRAND

ARRÊT :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile

— signé par M. SEVILLA, conseillère, en remplacement de N.PICCO, conseiller faisant fonction de président, empêché, et par

E. BERTRAND, greffière

EXPOSE DU LITIGE

M. [V] [B] bénéficie depuis l’année 2019 d’une pension d’invalidité catégorie 2.

M. [V] [B] a sollicité en 2021 l’attribution d’une pension d’invalidité de catégorie 3 auprès de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Haute Garonne.

Par courrier du 11 mai 2021, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Haute Garonne n’a pas fait droit à sa demande.

Le 10 juin 2021, M. [V] [B] a contesté cette décision auprès de la commission médicale de recours amiable.

Par décision du 24 septembre 2021, la commission a confirmé la décision de la caisse.

Par courrier en date du 25 octobre 2021, M. [B] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse d’une contestation de la décision rendue par la commission médicale de recours amiable du 24 septembre 2021.

Par jugement du 17 janvier 2023, le pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse n’a pas fait droit à la demande de M. [V] [B] au motif que « pour gênantes que fussent ces pathologies, elles n’entraînent pas, en l’état, à la date de la demande, d’invalidité telle qu’elles aient rendu impossible à l’opposant de satisfaire seul aux besoins de base de la vie courante, en particulier ceux relatifs aux déplacements, à la nourriture et aux soins d’hygiène et de santé ».

M. [V] [B] a relevé appel de ce jugement par déclaration du 21 mars 2023.

M. [V] [B] conclut à l’infirmation du jugement.

Il demande à la cour de juger qu’il présente une invalidité de troisième catégorie. Il soutient qu’il se trouve dans l’impossibilité d’effectuer seul les actes de la vie courante.

Il demande à la cour, avant dire droit, d’ordonner pour avis une consultation clinique et de donner mission au médecin consultant de procéder à une consultation sur pièces du dossier et à un examen médical.

La CPAM de la Haute-Garonne conclut à la confirmation du jugement.

Elle soutient que le rapport du Docteur [G] réalisé sur l’audience, a confirmé que plusieurs actes ordinaires tels que la toilette, l’habillage, le lever/coucher, l’assise, sont accomplis sans aide. Elle précise que pour bénéficier d’une pension d’invalidité troisième catégorie, l’assuré doit justifier avoir besoin de l’assistance d’une tierce personne. Elle indique qu’au regard des éléments médicaux du dossier, l’assistance d’une tierce personne n’est pas justifiée par l’assuré.

Motifs :

A titre liminaire, il convient de noter que M. [V] [B] a transmis par l’intermédiaire de son conseil une demande de réouverture des débats afin d’être entendu et de solliciter une expertise judiciaire.

Cette demande ne saurait aboutir dans la mesure où M. [V] [B] était assisté de son avocat lors de l’audience, qu’il a pu faire valoir l’ensemble de ses moyens et que sa demande n’est accompagnée d’aucune pièce constituant un élément nouveau justifiant la réouverture.

Sur le fond, l’assuré a droit à une pension d’invalidité lorsqu’il présente une invalidité réduisant au moins des deux tiers, sa capacité de travail ou de gain, c’est-à-dire le mettant hors d’état de se procurer, dans une profession quelconque, un salaire supérieur à une fraction de la rémunération normale perçue dans la même région par des travailleurs de la même catégorie , dans la profession qu’il exerçait avant la date de l’interruption de travail suivie d’invalidité ou la date de la constatation médicale de l’invalidité si celle-ci résulte de l’usure prématurée de l’organisme.

En application des dispositions de l’article L. 341-3 du code de la sécurité sociale, l’état d’invalidité est apprécié en tenant compte de la capacité de travail restante, de l’état général, de l’âge et des facultés physiques et mentales de l’assuré, ainsi que de ses aptitudes et de sa formation professionnelle :

1°) soit après consolidation de la blessure en cas d’accident non régi par la législation sur les accidents du travail ;

2°) soit à l’expiration de la période pendant laquelle l’assuré a bénéficié des prestations en espèces prévues à l’article L. 321-1 ;

3°) soit après stabilisation de son état intervenue avant l’expiration du délai susmentionné ;

4°) soit au moment de la constatation médicale de l’invalidité, lorsque cette invalidité résulte de l’usure prématurée de l’organisme.

Dans sa rédaction en vigueur depuis le 21 décembre 1985, l’article L. 341-4 du code de la sécurité sociale prévoit :

En vue de la détermination du montant de la pension , les invalides sont classés comme suit :

1°) invalides capables d’exercer une activité rémunérée ;

2°) invalides absolument incapables d’exercer une profession quelconque ;

3°) invalides qui, étant absolument incapables d’exercer une profession, sont, en outre, dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.

D’après l’article L. 341-11 du code de la sécurité sociale, la pension peut être révisée en raison d’une modification de l’état d’invalidité de l’intéressé.

M. [V] [B] est titulaire depuis 2019 d’une pension d’invalidité de catégorie II attribuée de manière générale aux personnes invalides absolument incapables d’exercer une profession quelconque en application des dispositions de l’article L. 341-4 du code précité.

Le 12 avril 2021, il a demandé la révision de ladite pension auprès de la caisse primaire sollicitant ainsi son classement en catégorie III visant les personnes invalides qui, étant absolument incapables d’exercer une profession, sont, en outre, dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.

La demande de M. [V] [B] a fait l’objet d’un refus de la CPAM après avis défavorable émis par le médecin conseil maintenu par la commission médicale de recours amiable composée de trois médecins suivant décision qui lui a été notifiée le 24 septembre 2021.

L’expert désigné par le tribunal judiciaire a relevé que M. [V] [B] était atteint de diverses pathologies, dont une schizophrénie nécessitant un suivi régulier, de l’eczéma, des atteintes arthrosiques sans gravité particulière, une fissure méniscale du genou droit sans incidence invalidante particulière, un emphysème modéré. Il a indiqué que pour gênantes que fussent ces différentes pathologies, elles n’entraînaient pas en l’état à la date de la demande, une invalidité rendant impossible à l’opposant de satisfaire seul aux besoins de base de la vie courante en particulier ceux relatifs aux déplacements à la nourriture et aux soins d’hygiène et de santé.

Si la première condition cumulative tenant à l’incapacité absolue d’exercer une profession est satisfaite, il appartient toutefois à M. [V] [B] d’établir autrement que par ses seules affirmations qu’il se trouve effectivement dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.

Or pour ce faire il ne produit aucune pièce médicale remettant en cause l’appréciation concordante du médecin conseil de la CPAM des trois médecins composant la commission médicale de recours amiable et de l’expert judiciaire. Les différents éléments versés aux débats par l’appelant sont en effet tous postérieurs à sa demande et ne peuvent être pris en compte.

Enfin les pièces médicales versées aux débats sont suffisamment nombreuses, étayées et concordantes pour permettre de solutionner le litige. La demande de nouvelle mesure avant dire droit n’est donc pas justifiée.

La deuxième condition cumulative exigée pour bénéficier d’une pension d’invalidité de catégorie III n’étant pas réunie, le refus opposé par la CPAM est justifié et le jugement sera confirmé.

Enfin M. [V] [B] a toujours la faculté de déposer une nouvelle demande de révision de sa pension d’invalidité auprès de la caisse primaire, sous réserve de justifier d’une aggravation ou modification de son état d’invalidité.

Les dépens d’appel sont à la charge de M. [V] [B].

PAR CES MOTIFS:

La cour, statuant publiquement, par mise à disposition, par arrêt contradictoire et en dernier ressort,

Confirme le jugement rendu le 17 janvier 2023 en toutes ses dispositions,

Y ajoutant,

Dit que M. [V] [B] doit supporter les dépens d’appel.

Le présent arrêt a été signé par M. SEVILLA, conseillère, en remplacement de N.PICCO, conseiller faisant fonction de président, empêché, et par E. BERTRAND, greffière,

LA GREFFIERE P/ LE PRÉSIDENT EMPÊCHÉ

E. BERTRAND M. SEVILLA.