CIV. 2

MW2

COUR DE CASSATION

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Arrêt du 19 février 2026

Rejet

M^me MARTINEL, présidente

Arrêt n° 141 F-D

Pourvoi n° Z 23-15.202

R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E

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AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

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ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 19 FÉVRIER 2026

Mme [J] [P], domiciliée [Adresse 1], a formé le pourvoi n° Z 23-15.202 contre l’arrêt rendu le 7 mars 2023 par la cour d’appel d’Orléans (chambre des affaires de sécurité sociale), dans le litige l’opposant :

1°/ à la caisse primaire d’assurance maladie d’Indre et Loire, dont le siège est [Adresse 2],

2°/ au ministre chargé de la sécurité sociale, domicilié [Adresse 3],

défendeurs à la cassation.

La demanderesse invoque, à l’appui de son pourvoi, un moyen unique de cassation.

Le dossier a été communiqué au procureur général.

Sur le rapport de M^me Lapasset, conseillère, les observations de la SAS Boucard-Capron-Maman, avocat de Mme [P], et l’avis de M^me Tuffreau, avocate générale référendaire, après débats en l’audience publique du 14 janvier 2026 où étaient présentes M^me Martinel, présidente, M^me Lapasset, conseillère rapporteure, M^me Renault-Malignac, conseillère doyenne, et M^me Thomas, greffière de chambre,

la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée de la présidente et des conseillères précitées, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt.

Faits et procédure

1. Selon l’arrêt attaqué (Orléans, 7 mars 2023), la caisse primaire d’assurance maladie d’Indre et Loire (la caisse) a rejeté le 3 octobre 2019 la demande de Mme [P] (l’assurée) de renouvellement de la prise en charge d’un traitement respiratoire de longue durée à domicile sur la base du forfait n° 32 inscrit sur la liste des produits et prestations remboursables (la LPPR).

2. L’assurée a saisi d’un recours une juridiction chargée du contentieux de la sécurité sociale.

Examen du moyen

Enoncé du moyen

3. L’assurée fait grief à l’arrêt de rejeter son recours, alors :

« 1°/ que lorsque la prise en charge par l’assurance maladie d’un dispositif médical, d’un produit de santé ou d’une prestation de services et d’adaptation, qui sont nécessités par l’état de santé du patient, est subordonnée à l’accomplissement d’examens ou de contrôles médicaux que doit subir le patient, une telle prise en charge par l’assurance maladie ne peut être refusée, au motif que ces examens ou contrôles médicaux n’ont pas été effectués, dans le cas particulier où la réalisation de ces mêmes examens ou contrôles médicaux est contre-indiquée par l’état de santé du patient ; qu’en considérant, dès lors, pour retenir que le refus par la caisse primaire de prendre en charge le traitement respiratoire de longue durée à domicile de l’assurée sur la base du forfait n° 32 était justifié et pour, en conséquence, déclarer mal fondé et rejeter le recours de celle-ci, que la fiche correspondant au code LPP 1196270 prévoit que la ventilation assistée inférieure à 12 heures est assurée pour les malades atteints de syndrome restrictif ou mixte en hypoventilation alvéolaire, sous réserve que des contrôles gazométriques aient été faits avec ou sans ventilation, que l’assurée ne justifiait pas que des contrôles gazométriques aient été effectués lors de la prescription médicale et en conséquence ne remplissait pas les critères prévus par la liste des prestations remboursables pour pouvoir bénéficier du forfait n° 32, que l’ensemble de ces critères doivent être remplis, en ce compris les contrôles biologiques et que l’assurée n’était donc pas fondée à faire valoir que son état de santé les contre-indiquait, la cour d’appel a violé les dispositions des articles L. 165-1, R. 165-1 et R. 165-23 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable, du titre I sous-section 2 de la liste des produits et prestations remboursables et des articles L. 1110-1, L. 1110-3 et L. 1110-5 du code de la santé publique et les stipulations des articles 2, 3, 8 et 14 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales ;

2° / que lorsque la prise en charge par l’assurance maladie d’un dispositif médical, d’un produit de santé ou d’une prestation de services et d’adaptation, qui sont nécessités par l’état de santé du patient, est subordonnée à l’accomplissement d’examens ou de contrôles médicaux que doit subir le patient, une telle prise en charge par l’assurance maladie ne peut être refusée, au motif que ces examens ou contrôles médicaux n’ont pas été effectués, dans le cas particulier où l’état de santé du patient rend impossible la réalisation de ces mêmes examens ou contrôles médicaux ; qu’en considérant, dès lors, pour retenir que le refus par la caisse de prendre en charge le traitement respiratoire de longue durée à domicile de l’assurée sur la base du forfait n° 32 était justifié et pour, en conséquence, déclarer mal fondé et rejeter le recours de l’assuré, que la fiche correspondant au code LPP 1120338 prévoit que l’oxygénothérapie de déambulation exclusive est indiquée chez les patients ayant une désaturation à l’effort définie lors d’un test de marche de 6 minutes ou d’une épreuve fonctionnelle d’exercice, que l’assurée ne produisait pas un tel test, qu’en conséquence, l’assurée ne remplissait pas les critères prévus par la liste des prestations remboursables pour pouvoir bénéficier du forfait n° 32 et que l’ensemble de ces critères doivent être remplis, en ce compris les contrôles biologiques, sans rechercher, ainsi qu’elle y avait été invitée par l’assurée, si l’état physique invalidant de l’assurée, dû à la maladie dont elle souffrait, ne rendait pas impossible la réalisation du test de marche de 6 minutes et de l’épreuve fonctionnelle d’exercice prévus par le code LPP 1120338, la cour d’appel a privé sa décision de base légale au regard des dispositions des articles L. 165-1, R. 165-1 et R. 165-23 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable, du titre I sous-section 2 de la liste des produits et prestations remboursables et des articles L. 1110-1, L. 1110-3 et L. 1110-5 du code de la santé publique et des stipulations des articles 2, 3, 8 et 14 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales ;

3° / que les juges du fond ont l’interdiction de dénaturer les termes clairs et précis des documents de la cause ; qu’en énonçant, pour débouter l’assurée de sa demande tendant à la condamnation de la caisse à lui payer des dommages et intérêts, que l’assurée ne précisait pas le fondement juridique de sa demande, quand cette dernière précisait expressément, dans ses conclusions d’appel, qui avaient été soutenues oralement à l’audience des débats devant la cour d’appel, que sa demande de dommages et intérêts avait pour fondement juridique les dispositions des articles 1240 et suivants du code civil, la cour d’appel a dénaturé les termes clairs et précis des conclusions d’appel de l’assurée, en violation des dispositions de l’article 4 du code de procédure civile ;

4° / à titre subsidiaire, qu’en l’absence de précision donnée par une partie sur le fondement juridique de sa demande, les juges du fond doivent examiner les faits sous tous leurs aspects juridiques, conformément aux règles de droit qui leur sont applicables ; qu’en énonçant, par conséquent, pour débouter l’assurée de sa demande tendant à la condamnation de la caisse à lui payer des dommages et intérêts, que l’assurée ne précisait pas le fondement juridique de sa demande, quand il lui appartenait d’examiner les faits invoqués par l’assurée sous tous leurs aspects juridiques, conformément aux règles de droit qui leur étaient applicables, la cour d’appel a violé les dispositions de l’article 12 du code de procédure civile. »

Réponse de la Cour

4. Selon l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, la prise en charge par l’assurance maladie des dispositifs médicaux est subordonnée à leur inscription sur la LPPR établie après avis d’une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l’article L. 161-37.

5. Selon l’article R. 165-1 du même code, l’inscription sur la liste précise, le cas échéant, les spécifications techniques, les seules indications thérapeutiques ou diagnostiques et les conditions particulières de prescription ou d’utilisation du produit ou de la prestation ouvrant droit à la prise en charge.

6. Selon l’article R. 165-23 du même code, la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l’article L. 165-1 peut être soumise à une entente préalable de l’organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil.

7. Il résulte de la LPPR que la ventilation assistée inférieure à 12 heures, répondant au code 1196270 s’accompagne de contrôles gazométriques, avec et sans ventilation, et que la prise en charge de l’oxygénothérapie de longue durée quotidienne répondant au code 1120338, avec déambulation de plus d’une heure par jour ou de déambulation exclusive, avec un système de remplissage de bouteilles grâce à un extracteur ou un compresseur Invacare Homefill II, est assurée après accord préalable demandé et renseigné par le médecin prescripteur lors de la première prescription, trois mois plus tard dans le cadre du premier renouvellement et une fois par an lors des renouvellements suivants, après titration préalable afin de déterminer le réglage optimal adapté aux besoins du patient. Le renouvellement de l’oxygénothérapie de longue durée quotidienne nécessite une mesure des gaz du sang artériel (en air ambiant ou sous oxygène), réalisée chez un patient au repos, en état stable et sous traitement médical optimal, ainsi qu’un test de marche de 6 minutes ou une épreuve fonctionnelle d’exercice, en air ambiant et sous oxygène avec mesure de la saturation artérielle en oxygène par mesure percutanée ou de la pression partielle en oxygène du sang artériel et évaluation de la dyspnée à l’aide d’une échelle appropriée.

8. L’arrêt énonce que l’assurée ne remplit pas les critères prévus par la LPPR pour pouvoir bénéficier de la prise en charge du traitement respiratoire de longue durée à domicile. Il relève qu’en effet, l’ensemble de ces critères doit être rempli, en ce compris les contrôles biologiques, et que l’argument tiré de l’intérêt du patient ou de la nécessité médicale n’autorise pas la prise en charge par l’assurance maladie en dehors des conditions prévues. Il ajoute que l’assurée ne peut faire valoir que son état de santé contre-indiquait les examens préalables prescrits par la LPPR, ni que le traitement avait été pris en charge antérieurement.

9. La cour d’appel, qui n’a porté atteinte ni au droit à la protection de la santé énoncé par l’article L. 1110-1 du code de la santé publique ni aux dispositions de la Convention de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales, a, en conséquence, sans dénaturation des conclusions, ni violation de l’article 12 du code de procédure civile, exactement décidé que le refus de la caisse était justifié.

10. Le moyen n’est, dés lors, pas fondé.

PAR CES MOTIFS, la Cour :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne Mme [P] aux dépens ;

En application de l’article 700 du code de procédure civile, rejette la demande ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé publiquement le dix-neuf février deux mille vingt-six par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.